脑功能监测正式

脑功能监测,重庆医科大学附属第一医院 李 娟,脑为机体的重要器官，其结构和功能十分复杂，它与全身各脏器、各部位密切相关。目前认为脑功能完全丧失，并持续一定时间无可挽救时即可诊断为“脑死亡”。许多国家法律确定“脑死亡”作为人类死亡的标志，因此，脑功能监测具有重要意义，尤其对昏迷患者更为重要。,脑功能的监测,一、神经系统检查 高级神经活动状态： 意识状态:清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、昏迷、 深昏迷。 精神状态:智能、思维、判断、情感。 语言: 失语、失读、失写,Patients abnormal conciousness意识障碍的分级1.somnolence(嗜睡)：patient is sleepy,can be aroused by sound, or applying slightly pain stimulation and patient can answer question correctly,2.Stupor(昏睡) patient is deep sleeping and couldnt arouse by sound.can be aroused by pain stimulation,3.coma(昏迷)(1)Shallow coma浅昏迷 reaction to pain,（2）coma 昏迷 对声音刺激无反应，对疼痛刺激可出现去皮质强直。,去大脑强直,(3)Deep coma深昏迷 no reaction to any stimulation.,精神状态智能:测量患者对事物的判断能力思维:念一段新闻让患者听后谈它的意思定向力:时间、地点的提问记忆力：检查患者近事和远事的记忆力识别力：有无视、听、味、触觉等方面的幻觉,语言：语言中枢受损后，可出现语言障碍 失语： 运动性失语：优势半球额下回后部受损 能理解别人讲话的意思 不能用语言来表达 感觉性失语：优势半球颞上回后部 不能听懂和理解别人的讲话 混合性失语：优势半球额下回后部、颞上回后部 受损 不能理解别人的语言，也不能讲出 话来,语言命名性失语：优势半球颞叶后部和顶叶的角回受损 能理解事物的特征及用途，不能说出 事物的名称。失读： 优势半球顶叶的角回受损 对文字和符号的识别和理解有障碍 不能进行阅读失写 ： 优势半球额中回后部受损 不能书写, 脑神经(12对)。 嗅神经：嗅沟脑膜瘤、蝶骨脊脑膜瘤等可引起嗅觉减退。 视神经：视力、视野、眼底检查 动眼、滑车、外展神经：支配眼球运动,面神经：周围性面瘫：同侧眼裂扩大，额纹消 失，鼻唇沟变浅、皱额、皱眉、闭目、 吹口哨、鼓腮、露齿均困难 听神经 舌咽和迷走神经：舌后1/3味觉，咽反射 副神经：支配胸锁乳突肌与斜方肌的运动 舌下神经, 运动：肌张力、肌萎缩、瘫痪、抽搐、震颤。 感觉：浅感觉（疼痛）、深感觉、复合感觉。 反射：生理、病理。 脑膜刺激反应：颈部有无抵抗、克氏征是否阳性。通过上述检查可了解大脑和脑干的功能状态，以及脑功能障碍的部位、性质和程度，颅内外疾病对脑功能障碍的相互关系。,昏迷指数测定 临床上采用国际通用的格拉斯哥昏迷分级，简称昏迷指数法。它将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应、语言行为反应及运动反应分别列表记分，以其总分判断病情的严重性。,Glasgow Coma Scale,ItemResponseScore Eye opening:睁眼 Spontaneous自动睁眼 4 To speech 呼唤睁眼 3 To pain 刺痛睁眼 2 None 无反应 1,Item Response ScoreVerbalresponse语言反应Oriented 对人物、 时间、地点等定向清楚 5 Confused 不能正确回答问题 4Inappropriate words 言语不当，字意可辩 3Incomprehensible 言语不清，字意难辩 2None 无反应 1,Item Response Score Motor Obeys:运动 commands 按指令动作 6 Localizes pain 能确定疼痛部位 5 Withdraws 对疼痛刺激肢体退缩 4 Abnormal flexion疼痛刺激时肢体过屈 3 Abnormal extension疼痛刺激肢体过伸 2 None 无反应 1,GCS为 3-6 分说明病人预后差 7-10 分说明病人预后不良 11-15分病人预后良好,颅内压监测,颅内压（intracranial pressure , ICP）是指颅内容物对颅腔壁上的压力。ICP持续超过2Kpa，临床上称之为颅内压增高 .,颅内压监护是采用传感器和监护仪连续测定ICP的一种方法。其基本原理是通过传感器将颅内压力值转为电信号，经信号放大处理并显示记录压力值 。可在脑室内、硬膜下，硬膜外及蛛网膜下腔进行连续测压,硬脑膜外监测,脑室内监测,脑实质内监测,颅内压监测,颅内压的测量,_,有创性ICP监测技术 自从1951年Guillau -me和1960年Lundberg先后实现了ICP的直接测量和连续监测以来,有创性ICP监测技术已经得到了不断的改进和完善 。,目前常用的有创性ICP监测技术分为以下四种：1.脑室内插管法（intraventricular intubation）监测ICP 采用液压传感器进行脑室内插管监测ICP是最早使用的方法，所测数值是当前最精确可靠的 。,其方法是在颅骨顶部一合适位置钻一小孔，将内径为1mm左右的充满生理盐水的导管插入侧脑室，导管外端用三通开关连接液压传感器 。,优点：操作简单，测压准确，可以直接排放CSF进行脑室引流以降低ICP，具有诊断和治疗的双重价值。还可以通过脑室外引流装置注射生理盐水，或抽吸CSF测量压力容积指数以了解颅腔的顺应性。缺点：容易造成颅内感染,且当ICP增高脑室受压变窄或移位时，脑室穿刺及安插引流管就较困难。,2.硬脑膜外传感器(epidural transducers)监测ICP 一般采用非液压传感器直接置于硬脑膜外进行ICP监测。,优点:由于不切开硬脑膜，颅内感染率低,故可延长监护时间。而且在监测过程中不受病人活动的影响。 缺点:因与蛛网膜下腔间隔有硬膜，故精确性较差。稳定性也较差，使用几天后，易发生移位或基线偏差（0.671.3Kpa）。此法不能放出CSF以降低颅内压，也不能进行压力容积试验 。,3.光纤探头（fiberoptic transducers）监测ICP 由光导纤维颅内压监护仪，光纤纤维传感器（光纤探头）和记录仪组成。光纤探头以光传感信息，用光纤维作为传输信息媒介，监护时把探头感受到的患者的ICP转换为差动光信号传递给监护仪，监护仪经光电转换信号反馈，测量后将患者的ICP在监护仪面板上加以显示 .,优点:操作简单，使用方便，感染率低，监护时间可延长。levin采用光导纤维硬脑膜外监测，平均时间为2周，没有发生颅内感染. 缺点:价格昂贵,4. 蛛网膜下腔螺栓(Subarachnoid bolts)监测ICP 1973年Vries首先使用空心螺栓装置在蛛网膜下腔测压。经颅骨钻孔置入一中空螺栓，基底部用腰穿针穿破，使CSF充满螺栓，再将压力管道系统与压力监测系统相通。,优点:感染率低 缺点:误差大，因为螺栓易倾斜，过深或过浅均会影响压力的准确性。而且螺栓易脱落或被碎屑堵塞。,二、ICP监测判断 （一）颅内压力分级 ICP持续15mmHg称ICP。分四级： (1)正常ICP： 40mmHg。,(二）ICP波型 波型有助于判断病情。 1.C型正常，压力平坦，R及HR影响。 2.B型:正常出现短时骤升降4mmHg，颅腔已失代偿。压-容反应颅代偿强弱。,ICP监测有助于诊段、治疗和预后判断，属创伤检查法，有并发症，慎重。重症颅脑疾患是监测适应证。,三、影响ICP因素 颅腔容积固定，内容物由脑组织、csf和血组成，任一体积ICP。影响因素：,（）PaCO2 脑血管对CO2敏感，改C外液pH。 PaCO2pH血流和量ICP ; PaCO2pH血流和量ICP。通过过度换气可ICP，PaCO2过低，脑缺血缺氧损害。具适应性。长期通过过度换气ICP有限。,（二）PaO2 60-300mmHg，脑血量和ICP不变。 50mmHg脑血ICP。过长 脑水肿，改善，ICP未必恢复。缺氧 并PaCO2，损BBB，致脑水肿，ICP 持，病凶险。,（三）血压 MAP50-150mmHg，自我调节，ICP 不变，超限ICP随Bp或改变。 病理因自调节障碍，A压ICP 重大影响。,（四）CVP 胸腔内压及CVP对ICP直接影响,两压力v回流障碍，ICP。 咳嗽、憋气、腹内压等使 ICP。胸、腹压，ICP。,（五）其他 挥发性麻药脑血扩脑血， ICP。静麻药依咪酯 脑血、代谢、ICP。渗透性利尿剂脱水，降颅压主要用药。T每1， ICP5.5-6.7，降温成脑保护重 要措施。,无创性ICP监测技术 经颅多普勒（transcranial Doppler,TCD）监测ICP TCD是通过观察高颅压时的脑血管动力学改变来估计ICP。,脑血流（Cerebral blood flow，CBF）与脑灌注压（Cerebral perfusion pressure ，CPP）成正比，与脑血管阻力（Cerebrovascular ，CVR）成反比，即CBF=CPP/CVR。CPP为全身平均动脉压（mean systemic arterial pressuer msAP）减去ICP，则CBF=(msAP-ICP)/CVR。,闪光视觉诱发电位（flash visual evoked potentials , f-VEP）监测ICP ICP的增高对脑干产生机械压迫，脑干血管受压，循环障碍，能量代谢障碍，代谢产物堆积，诱发电位波结构失去电活性，波的潜伏期、峰间期均延长，波幅下降，波宽加大，当脑疝形成时更为明显 。,鼓膜移位法(tympanic membrane displace -ment，TMD)监测ICP 声音反射中声音刺激沿听骨链传入耳迷路。,视网膜静脉压（venous opthalmodyna -mometry）监测ICP ICP影响视网膜静脉压的部位为视神经基底鞘部,生物电阻抗法（bioelectric impedance）监测ICP ICP的变化总是伴随着颅内部分区域介质的电导率的变化，从而引起互阻抗的变化。,ICP监测技术的发展趋势计算机和信号处理技术的全面引进： 运用数字信号处理技术对ICP信号进行实时数据处理和图像处理，从中提取多方面的指标参数，这将全方位的为医务人员提供诊断依据。,无创性监测技术的发展 准确、方便、及时、价廉的无创性ICP监测技术将会被临床医师所接受。,长时间远距离遥测监护技术： ICP作为脑部功能的一项重要指标，有时需要对病人进行长期监护 。,诱发电位 当NS受外刺激，冲动经特殊通路，上传皮质。CNS感受刺激产生生物电称EP。通过观察及分析EP变化，了解各感觉通路及皮质各代表区至整个皮质功能。,()EP分类 据刺激不同，常用三种： 1.体感EP(SEP) 躯体感觉任一点予刺激，该系任部均可检EP。 2.听觉EP(AEP) 音刺激经听N到脑干入皮质听觉。主反映脑干听N电位活动，又称脑干EP(BAEP),3.视觉EP(VEP) 闭合眼睑上，强闪光刺激于枕头皮记录。作视觉传导功指标。,（二）临床应用 1.脊髓功能监测 脊柱术可损脊髓或N根。SEP监可防永久N损。 2.颅后窝手术监测 听N瘤术BAEP改变在瘤分、切。BAEP消失，听力尚失者多。脑桥角术，牵拉使BAEP变，BAEP正常，听力保存，监测BAEP防听N受损有意义。,3.视N功能监测 垂体瘤，眶内术，VEP是视N功能监测指标，特异差，应用少。 EP可用于麻醉深度监测，脑损伤程度评估等。EP昂贵，繁琐，用受限，目前监测NS功能最佳方法和发展方向。,脑血流监测 脑缺血氧敏感，脑血供对脑功极重要，脑某些病理状(如颅内高压)影响脑血供。脑血监有重要临床意义。,TCD应用广，诊脑血管狭和闭、畸、痉，CPB脑低灌和血,气栓。监颈A剥术阻颈A危险,估疗效。动态映麻药、降压、MV、颅脑术对脑血影响。颅脑损早期血管痉致缺血与继损程度一致，TCD早诊治提依据。能准映颅内高压，对ICP监，指疗和评效。脑亡有特征TCD变，作颅内循停和脑亡支持诊。,脑血氧饱和度仪监测 利用Hb对红外线特殊吸光谱特性。连续监测脑氧饱和。A和V血混合，70-80V血，反映脑氧供需。55，为异常。 脑缺氧敏感，多原因致脑氧供 氧饱度，能监测脑缺氧。EEG缺氧继发变。,脑电监测 人头皮表面，可记录两大类脑电活动，自发性节律EEG和与一定刺激相关脑诱发电位。脑电监测对脑功评判有意义。,当脑功能发生障碍时脑波亦可产生各种变化。 变化：（1）脑功能减退时脑波频率减慢，功能损害越重，其频率越慢、波幅越低，脑功能丧失（如脑死亡），呈病理性电静息；（2）脑功能亢进时，快波增多，波幅增高，如甲亢等；,（3）当脑功能异常并伴有异常放电时可出现棘波、尖波、棘尖慢波综合和高幅失律等。作用：通过脑电监测，分析这些变化，有助于脑功能状况的判断、脑部疾病的诊断及预后的判断。,一、癫痫的脑电图主要表现特点： 爆发性异常（发作期与发作间歇期） 基本节律异常（广泛性的慢波化、不规则化或左右差等）,二、颅内肿瘤：脑电图检查可根据局灶性慢波、棘波、懒波、位相倒置等协助肿瘤定位。三、颅内炎症：脑电图多呈弥慢性慢波改变，与病情有较好的平行关系。当出现局灶性发作波或慢波时，提示有癫痫或局限性脑损害病灶。,四、脑血管病：脑电图改变为非特异性的局限性或弥漫性慢波。五、脑外伤：脑电图改变可见局部或普遍性指数减少，波幅降低、频率减慢和慢波增多等。六、脑病：脑电图主要表现（除肝性脑病可有较特殊的三相波外）为非特异性弥漫性慢波异常或基本波频率减慢。,昏迷程度分级级以活动为主，有少量的活动。级以为主，有少量活动；睡眠波样；可变化慢活动。级以高电压节律和非节律和亚为主；可变化慢活动。级为弥漫性低电压及亚活动；单一慢波；昏迷或昏迷，爆发抑制；癫痫样活动。级为抑制。,（一）重型脑伤后昏迷程度的诊断及预后估计,（二）重型脑伤后的NCS或NCSE的诊断 非痉挛性发作（NCS）或非痉挛性癫痫状态（NCSE）是癫痫发作的一种类型，临床上以意识障碍为主不伴有明显的抽搐，但EEG检查可见痫样放电。,（三）在脑死亡中的应用 EEG标准：在仪器性能良好，操作无误的情况下，EEG显示连续30min无2微伏以上的脑电活动，并在针刺或声音刺激下均无反应，即认定为脑电活动消失。,一、定量脑电图 (quantitative electroencephalogram qEEG）,(一).概念 qEEG的定义，按照美国脑电图学会1986年通告的意见，应包括频域分析、地形图分析、正常数据比较的统计以及所有利用计算机计算、显示的EEG和诱发电位。,内容包括:以脑电功率谱分析为主的频域分析；以波形识别为主的时域分析；以功率谱分析结合测定EEG信号的位相耦合或谐波的双谱分析。其中功率谱分析在EEG中不仅本身就是重要而基本的分析内容，而且是各种频域分析的基础。,（二）临床应用特点1、 在脑肿瘤中的应用：BEAM对大脑肿瘤不仅检出率高，而且能显示其压迫所致机能障碍的范围和程度。Prier等报道39例脑肿瘤患者，其中33例BEAM能精确定位。31例局灶性活动与CT相符。并指出白质深部脑肿瘤局灶性更为多见；11/13的浅表肿瘤同侧波增加，而深部肿瘤则减少。,国内学者报道BEAM对肿瘤的定位可高达98.33%，阳性检出率可达90%97%。除此之外，BEAM检查对脑肿瘤术后的脑机能变化、有无癫痫波的发放、有无肿瘤的复发等均有重要价值。,2、在脑外伤中的应用 颅脑外伤后人们习惯用CT等形态学的方法进行检查以了解是否有颅内血肿或脑挫伤等结构上的变化。其实反映大脑机能变化的BEAM不仅能显示受损的部位，也能显示脑损伤的程度和范围。特别是轻型颅脑损伤如脑震荡等，许多学者通过实验证实有神经细胞、轴突或线粒体的损伤，而线粒体内含有许多产能过程中起关键作用的酶系统，故能直接使脑细胞的能量代谢、动作电位和兴奋性降低，兴奋的传导速度减慢。,所以，许多颅脑外伤的病人CT、MRI未能发现脑的细微结构的改变，而BEAM反映脑细胞电活动则可出现异常变化。故BEAM对脑损伤的早期诊断、治疗过程中脑机能的监测等具有重要作用。,3、脑血管外科中的应用： BEAM在动脉内切术中对脑神经功能的监测起着重要作用。Ann等对36例行动脉内切术的患者进行术前、术中、术后BEAM及脑电图监测，20例示BEAM不正常，而EEG仅发现8例异常。手术中阻断颈内动脉血流23人，BEAM均示缺血性改变，而常规EEG仅13例异常。术后6h内，BEAM监测至一个轻微卒中者，一个 TIA患者及一个一过性黑蒙者。作者认为对行动脉内切术的患者来说，BEAM是一个敏感、准确、有价值的非侵入性脑循环、脑代谢监测器。,4、其它方面的应用（1）脑血管病，特别是缺血性脑血管病如TIA等，它常缺乏客观的神经病体征。不仅脑电图正常，且大多数CT扫描也属正常。许多学者用BEAM的多项指标进行了研究