压疮及伤口护理

压疮的分期及 护理进展,压疮,一个难以回避的临床 问题.,压 疮全球性的患者安全问题,8%外科手术病人15%长期卧床病人35%-40%脊柱损伤病人合并压疮较无压疮的老年患者，病死率增加3倍各国卫生部门每年用于压疮的预防和治疗的费用十分巨大， 在各种疾病花费中名列第三，仅次于肿瘤和心血管疾病,压疮的危害性,精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗经济上：治疗费用增加，时间的额外投入肉体上：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 做好病人的皮肤护理工作，预防压 疮的发生对病人的康复尤为重要,目前压疮护理存在的问题,对评估不够重视没有压疮发生率和患病率的基数值新发压疮存在漏报情况在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,压疮护理最重要的环节 预测,护理 工作 预测预防治疗 最重要的是发现压疮高危患者,潮湿,潮湿造成皮肤受损的特点：大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂潮湿特别是失禁是促使压疮发生的因素,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加而造成细胞缺血、甚至坏死。涂凡士林、氧化锌软膏等油性剂无透气性，亦无呼 吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,压疮的预防,病人和其家属需明白 引起压疮的因素及其危害 预防措施 营养的重要性 提供心理、社会支持 对家属、病人、护工、护士等进行教育是成功预防压疮和处理已发生压疮的关键所在,压疮的预防,要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防 根据Sue Bale意见，早期干预是关键。对于 那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要 解决它是极其困难的,压力的缓解,体位和体位变换 定时翻身是预防压疮的最有效措施 实质上是弥补机体对生理 反射活动失调的主要措施,缓解或移除压力源,关 于 翻 身 为什么要每2小时翻身一次？实验研究证明，皮肤毛细血管最大承受压力为 2.01-4.4kPa，最长承受时间为2h。 正确的翻身方法 病人的体位放置应尽量避免90度角侧卧位, 而采用30度倾斜。,压力的缓解,减压护理 减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、 小垫子、软枕、水垫、啫喱垫、泡沫等,预防压力的误区,1997年国外文献报道，橡胶气圈没有显示出能减缓压力. 使局部血循环受阻，造成静脉充血与水种，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用,压力的缓解,减少摩擦和剪切力正确翻身和移动病人抬高病人再移动不要将病人在床单上拖拉半卧位或坐位时间每次不超过30min减少摩擦力润滑剂的使用保护性敷料的作用,压力的缓解,使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润，可改善皮肤微循环，营养状况，提高皮肤抵抗力 在高危人群（急重症、手术时间长、术后不能下地等病人）可在受压部位贴美皮康敷料,缓解或移除压力源,坐轮椅病人如果是高危病人应避免直接坐在椅子或轮椅上至少每小时更换体位一次要保持良好的坐姿, 保持大腿水平位避免伤口受压如果能自己移动体位，每15分钟抬空身体一次。如果在轮椅上不能更换体位则应到床上定时改变体位,预防压疮的误区,国外护理的观念认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。 护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当,50%的压疮是可以通过预防来避免发生的压疮治疗的费用远远高于预防的费用3-4倍,压疮的分期,美国全国压力溃疡顾问小组 2007怀疑深层组织损伤第一期第二期第三期第四期无法界定阶段,压疮的分期,怀疑深层组织损伤皮下软组织受压力及或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫色；表皮原整或呈现充血的水泡。该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现,进一步描述 在深肤色的病人，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始。创伤也许进一步演变成由薄焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，伤患处也许会有急速转变至暴露皮下组织。,压疮的分期,第一期完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突处。深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不同。,进一步描述 该部分组织在之前可能有疼痛、坚实、柔软、潮湿或与比邻组织比较，有较暖或冷的情况。 第一阶段的损伤在深肤色的病人，也许难以发觉。此情况可预见于高风险的人士。,压疮的分期,第二期表皮及部分真皮部分组织缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含血清的水疱。,进一步描述 表现为有光泽的或干固浅层溃疡，无腐肉或淤伤。 这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引 致的烙印、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落 淤伤表明怀疑深层组织的损伤,压疮的分期,第三期全皮层缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但未达骨骼，肌腱或肌肉。也许存在腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。潜坑和管道亦可存在。,压疮的分期,进一步描述 第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁，耳朵和足髁沒有皮下组织，溃疡可以是浅层的。相反，大量脂肪聚积的区域可能出現极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或肌腱。,压疮的分期,第四期全皮层缺失，并包括暴露的骨頭，腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。,压疮的分期,进一步描述 第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如：筋 膜、 肌腱或者结缔组织），更可能导致骨髓炎，能 看见或直接地触及骨骼或肌腱。,压疮的分期,无法界定阶段全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。,压疮的分期,进一步描述 要直至去除足够的腐肉或焦痂；溃疡基底的真正深度 暴露之后，才能界定压疮的阶段 在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红 斑或起伏），可用作“身体自然的覆盖物”，不应除去。,压疮的治疗原则,创面局部处理改善局部血液供应状态、减压选择合适的敷料（湿润的密合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗潜在性疾病的治疗营养的补充抗感染措施外科手术治疗手术清创手术植皮或皮瓣 翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,压疮的治疗,早期治疗一所有高危病人均需要最少每天一次作详细皮肤检查，特别在骨隆突部位用正确方法替病人翻身及移动，减低剪力或磨擦营养缺乏的病人，需要有计划地增加营养,压疮的治疗,早期治疗二皮肤在受污物弄脏时应立即处理 清洗皮肤次数因人而异避免热水选用轻度清洗剂来减少刺激及防止皮肤干燥 清洗皮肤时，应注意减少力度及磨擦,压疮的治疗,早期治疗三减低因环境原因而引致皮肤干燥及暴露寒冷之环境中 干燥皮肤要用保湿用品保持湿润,压疮的治疗,早期治疗四避免按摩骨隆突处 按摩骨隆突处可增加血流量及淋巴流量？ 减低血流量 减低皮肤温度 组织撕裂 应避免以按摩作为各级压疮的处理措施,压疮的治疗,早期治疗五减低因失禁、伤口渗液或排汗引致皮肤暴露于潮湿环境 吸收性用品要有快速干爽表面 护肤用品,压疮的治疗,期： 避免再受压，可以不用敷料 在受压部位贴美皮康敷料、水胶体敷料或透明薄膜 赛肤润,期压疮处理方法,水疱处理方法:保护皮肤,避免感染未破的小水疱:5mm 应减少摩擦,预防感染,让其自行吸收； 贴透明薄膜、或薄装美皮康敷料或水胶体敷料。,水疱处理方法,大水疱：5mm 病人无水肿：消毒-抽液-美皮康敷料/水胶体敷料。 病人水肿： 方法1：消毒-水疱低位剪-小缺口-涂聚维酮碘软膏或优拓-方纱 方法2：消毒-水疱低位剪-小缺口-美皮康敷料,压疮的治疗,期： 一般情况选择美皮康/水胶体敷料 视渗液多少选择薄装/厚装敷料 根据渗液多少更换敷料及决定换药间隔时间 特殊部位(如肛周)可选用溃疡粉代替,压疮的治疗,、期： 清除坏死的组织 控制感染 建立愈合的环境 保护伤口及周围皮肤 敷料选择与更换,清创术,外科清创化学清创机械清创自溶性清创,清创术,外科清创术 快速而有效 疼痛 流血 需要全身或局部麻醉或止痛药 血小板不正常或使用抗凝血剂者不宜,清创术,自溶性清创 可止血 产生胶原蛋白 理想的清创术，不会产生疼痛 渗液含有吞噬细胞及嗜中性白血球 身体自然产生溶解酵素溶解坏死的组织 清创速度慢,自溶性清创,创面过于干燥或有难于清除的坏死组织水凝胶+拧干的盐水纱布+透明薄膜水凝胶+水