新生儿肠内营养1

新生儿肠内营养,朱丽新生儿科2012.11.14,主要内容,新生儿肠道发育特点喂养方式和方法配方奶介绍母乳喂养特殊疾病肠内营养营养素添加,第一部分,早产儿消化系统特点,食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟-胃食管返流 胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟-胃潴留胃排空和体位因素影响大,早产儿肠道相比较长，血管丰富，小肠绒毛发育较好肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发生肠套叠和肠扭转肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全身性感染和变态反应性疾病小肠动力随胎龄的增加,发育和成熟早产儿易发生腹胀、呕吐、胃潴留、排便无规律,小肠动力足月儿,From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777,近端十二指肠,十二指肠中段,十二指肠远端,近端空肠,小肠动力 32周早产儿,From: C.L.Berseth, J Pediatr 1990;117:777,胃十二指肠结合部,十二指肠中段,近端十二指肠,远端十二指肠,胃肠内营养,肠道是吸收营养的主要场所肠道是主要的免疫器官胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要,各种喂养方式的小肠质量,新生儿,7天肠内营养,7天肠外营养,第二部分,胃肠内营养制剂的选择,母乳:最佳选择配方乳：足月儿奶、早产儿奶、PDF奶水解蛋白配方乳： 纽太特、蔼尔舒、纽康特,母乳,营养丰富：乳清蛋白 ，钙磷比例，乳糖母乳中含的铁有50%能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸收最好 增强免疫：含有大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白，乳铁蛋白发育智商：母乳中含有氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系统发育,母乳,初乳：产后7天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、生长因子过渡乳：产后7-14天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加成熟乳：产后14天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白质2-3%，脂肪4%，乳糖8-9%,母乳,前奶： 外观较稀薄，富含水分、蛋白质后奶： 外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其他营养素,早产儿母乳,蛋白质、脂肪等营养素的含量明显高于足月儿母乳初乳中脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略低母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高于配方奶喂养者,早产儿母乳的供给,早产儿母乳和足月儿母乳不同适合早产儿,减少喂养不耐受冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失仍不能满足早产儿追赶生长的需要母乳强化剂(HMF)的使用,早产儿人乳中的蛋白质含量,母乳强化剂（human milk fortifier）,AAP和ESPGAN一致推荐使用母乳强化剂以确保满足VLBW或ELBW的营养需求发达国家使用HMF产品已有20余年历史,母乳强化剂,促进生长降低代谢性骨病的发生率降低微量元素缺乏症的发生不增加危险性在肠道喂养量达到100ml/kg/天，并且日龄超过10天的患儿考虑开始添加母乳添加剂,我科母乳喂养实施,极低出生体重儿或医嘱注意清洁和消毒，每次单独收集，标示收集日期和时间冷藏有效期24小时，冷冻有效期3月（解冻后24小时内用完，不能再次冷冻）放置冰块，冷冻运送,母亲疾病母乳喂养,不主张母乳喂养大三阳艾滋病母乳中药物浓度较高药物（ 苯巴比妥、 乙琥胺) 心功能不全III-IV巨细胞病毒感染接受放射性治疗乳房局部单纯疱疹感染活动性结核,可以母乳喂养小三阳：母乳DNA(-), 但乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养SLE肾脏疾病甲状腺疾病：丙基硫氧嘧啶(PTU)：125-300mg/天、他巴唑：10mg/天相对安全，但需要检测婴儿甲状腺功能；如果无条件随访婴儿，不强调母乳喂养正规治疗后梅毒母亲,早产儿配方乳的特点,蛋白含量高：乳清蛋白热卡高（液量少）脂肪中含30-40%的MCT（早产儿胰酶和胆汁分泌不足）乳糖含量低（2Kg PDF 至9-12月BW1000g， Wt5% PDF 至9-12月 90% 改足月儿奶,头围和体重的增长与神经系统发育正相关！,第三部分,微量喂养,生后早期给予:总量10-15ml/kg/d微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产/低出生体重儿 非营养性促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循环和微生态环境,喂养方式,1.经口喂养：34周以上, 吸吮/吞咽功 能协调2.管饲喂养：（1）适应症：60次/分；神经系统受损；吸吮/吞咽不协调；危重儿等（2）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法,喂养时间,开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶血流动力学不稳定：扩容、多巴胺5ug/kg/min、开始使用激素、显著PDA、美林治疗、术后48小时内腹部异常情况：腹胀、肤色异常、外科干预、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁围产期窒息肺部疾病：机械通气参数较高、氧和不稳定内环境紊乱：低血糖,间隔时间： 足月儿奶 Q3H (5ML的倍数) 早产儿奶 Q2H 特殊配方奶粉 Q3H/Q2H,加奶方法,胃潴留任何潴留必须查体,潴留液形状：未消化、半消化、胃液潴留量：50% 停奶一顿禁食：NEC、血便、胆汁潴留、呕吐含胆汁、其他肠道疾病,主要营养素添加,铁剂维生素A/DDHA,铁,时间：一般生后2周1月,足量经口喂养剂量：补充量24mg/kg/day 治疗量 46mg/kg/day注意点：近期输血者（2周后）、败血症急性期时暂时不添加铁剂；,维生素A/D,ESPGHAN 2010推荐钙：120140mg/kg/d磷：6090mg/kg/dVitamin D:8001000 IU/dVitamin A:4001000 IU/kg/d,DHA,DHA，二十二碳六烯酸，属于Omega-3不饱和脂肪酸家族中的重要成员DHA是大脑和视网膜的重要构成成分，大脑皮层中含量20%，视网膜约占50%对胎婴儿智力和视力发育至关重要1993年世界卫生组织正式推荐婴幼儿生长发育早期阶段要补充DHA,EVIDENCE ENOUGH ?,Infantformula supplementation with long-chain polyunsaturated fatty acids has no effect on Bayley developmental scores at 18 months of age-IPDmeta-analysisof 4 large clinical trials,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010 Jan;50(1):79-84,DHAalso has significant effects on photoreceptor membranes and neurotransmitters involved in the signal transduction process; rhodopsin activation, rod and cone development, neuronal dendritic connectivity, and functional maturation of the central nervous systemAnalysis of the randomized comparisons (DHA-supplemented formula vsDHA-free formula) showed significant differences in visual resolution acuity at 2 and 4 months of age,Lipids.2001 Sep;36(9):885-95,Pediatrics.2000 Jun;105(6):1292-8.,第四部分,坏死性小肠结肠炎,重新开奶时喂养制剂的选择：母乳最佳水解蛋白配方乳喂养的加量：开始宜慢 10ml/kg.d耐受后可增加到1520ml/kg.d,慢性肺病,特点生长发育迟缓喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道 返流，拒食电解质紊乱：利尿剂矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化,慢性肺病,营养支持适当限制液体提供充足的营养维生素：E抗氧化剂 A上皮细胞的修复,慢性肺病,治疗限液：150 ml/kg/d及时补充电解质：钠 4-10mmol/kg/d高能量：130-180kcal/kg/d（高能奶，加浓奶，添加蛋白或MCT）其他：维生素A 20003000IU/d， 维生素D、E等，矿物质，铁,先天性心脏病,特点营养不良和生长发育迟缓对液体量的变化敏感高代谢状态体循环缺血药物的影响并发症：肺炎，心衰,先天性心脏病,营养支持监测生长发育状态液量：不显性失水增加 10-15% 容易心衰 个体化操作 一般150 ml/kg/d,先天性心脏病,能量：额外需要 30-60kcal/kg/d 注意NEC喂养方式：可以母乳喂养 额外辅助 特殊奶嘴其他：维生素（A，D，C）；铁；电解质,胃食道返流,常见的临床问题早产儿中发生率更高可能引起：呼吸暂停，吸入，心率减慢，或婴儿猝死综合征等慢性GER可能会导致：食道炎，营养不良，气道反应性增高或Sandifers综合征（食道炎，体位异常和贫血）,胃食道返流,治疗1.改变喂养方式减少单次喂养量延长喂养时间跨幽门喂养,胃食道返流,2.改变配方乳加浓配方乳增稠配方乳：喂养不便特殊配方乳：抗返流配方,胃食道返流,3