张中枢心律失常3

心律失常病人的 护理,内科护理学,本节学习目标,掌握心律失常的概念熟悉常见心律失常的ECG特点了解常见心律失常的分类、病因、临床表现和治疗掌握常见心律失常的护理措施,教学内容,概述窦性心律失常期前收缩阵发性心动过速扑动与颤动房室传导阻滞预激综合征,复习生理解剖知识,心脏传导系统的组成心肌细胞的生理特性心律失常的概念心律失常的分类,心脏传导系统的组成,由负责正常冲动形成和传导的特殊心肌细胞所组成包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维组成。,心脏的传导系统,心肌细胞的生理特性,自律性：指在没有外来刺激的条件下，能自动而有节律地产生冲动的特性。兴奋性：具有在受到刺激时产生兴奋的能力传导性：具有将激动自一处传向相邻部位的性能收缩性：具有在受到刺激时产生收缩的能力,心律失常的（概念）,心律失常(Cardiac Arrhythmia)：是指心脏冲动的频率、节律、起源、传导发生异常,常见病因,药物和电解质影响心外因素影响（运动、咖啡、茶）迷走神经兴奋,分类：一、按病理生理分,（一）冲动起源异常 1窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 2异位心律 (1)被动性异位心律 逸搏（房性 交界性、室性） 逸搏心律（房性、交界性、室性） (2)主动性异位心律 过早搏动（房性、交界性、室性） 阵发性心动过速（室上性、室性） 心房扑动、心房颤动 心室扑动、心室颤动,（二）冲动传导异常 1生理性干扰及房室分离。 2病理性 窦房传导阻滞 心房内传导阻滞 房室传导阻滞 心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞） 3房室间传导途径异常 预激综合征,分类：二、按临床心率变化分,（一）快速性 1过早搏动 2心动过速 （1）窦性心动过速 （2）室上性心动过速 （3）室性心动过速 3扑动和颤动 心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动 4可引起快速性心律失常的预激综合征,（二）缓慢性 1窦性 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征 2房室交界性心律 3心室自主心律 4引起缓慢性心律失常的传导阻滞 （1）房室传导阻滞 （2）心室内传导阻滞,常见心律失常的护理,护理评估,1：健康史： 有无器质性心脏病、风心病、 缺血、缺氧以及药物中毒等,2：身体评估,心律的变化心率的变化心音的变化,正常窦性心律,概念：心脏正常起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律正常窦性心律窦性P波：P波在、aVF导联直立，aVR导联倒置频率60100次/分P-R间期在0.120.20sP-P（或R-R）间期之差0.12s,正常窦性心律,窦性心动过速,指窦性心律的频率超过100次/分原因：生理状态：吸烟、饮浓茶、咖啡、饮酒、剧烈运动、情绪激动等病理状态：发热、甲亢、贫血、休克、心衰、应用肾上腺素或阿托品等药物（考点）ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P 波频率大于100次/分；P-P间期不绝对匀齐治疗：一般不必治疗；病因治疗；必要时使用-受体阻滞剂,窦性心动过速,主要护理措施,休息：发作时需休息；平时注意劳逸结合、生活有规律，情绪稳定和保证充足的睡眠。避免诱因：戒烟限酒，勿饮浓茶、咖啡等。药物护理： 观察-受体阻滞剂的作用和副作用，副作用有低血压、心动过缓、心力衰竭和诱发哮喘发作。病因治疗的护理配合,窦性心动过缓,指成人窦性心律的频率低于60次/分原因：健康青年人、运动员、老年人、熟睡时病理情况：器质性心脏病、甲减、颅内病变、服用-受体阻滞剂、洋地黄药物等（考点）ECG特点：窦性P波；P-R间期正常；P 波频率小于60次/分；常伴P-P间期不齐治疗：一般无需治疗；阿托品、异丙肾、安装人工心脏起搏器,窦性心动过缓,病态窦房结综合征,Sick Sinus Syndrome：SSS：是指由于窦房结及其周围组织的器质性病变，导致窦房结功能障碍，而产生多种心律失常的综合征病因：冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病等ECG特点：持续心动过缓（50次/分）；窦性停搏与房室传导阻滞；快慢综合症综合征；心动过缓和房性快速心律失常交替出现；房室交界区逸搏心律。治疗：永久人工心脏起搏器治疗,病态窦房结综合征：,主要护理措施,密切观察病情：注意观察头晕，黑朦、乏力、心绞痛等心脑供血不足的症状；发生阿-斯综合征时积极配合抢救。安装永久人工起搏器的护理,期前收缩,期前收缩,期前收缩：是由于异位节律点兴奋性增高，过早发放冲动控制心脏收缩每分钟大于五次叫频发性期前收缩。是最常见的心律失常（考点）分类：根据异位起搏点的不同分为房性早搏房室交界性早搏室性早搏,原因,生理性：过度疲劳、情绪激动、吸烟过多、饮酒和浓茶病理性：各种心脏病均可引起药物和电解质紊乱：如儿茶酚胺、洋地黄；低血钾、高血钙。,ECG特点,房性：提前出现的P-QRS波群，QRS波群形态正常P-R间期大于0.12s房室交界性：提前出现的QRS-T波群，QRS波群形态正常；P波为逆行性，可在QRS波之前、之后或之中；,ECG特点,室性期前收缩：提前出现的QRS-T波群，其前无P波提前出现的QRS波群宽大畸形，时限大于0.12sT波与QRS波群主波方向相反室早类型：插入性室早；早搏二联律；早搏三联律；成对室早；多源性室早其中成对、多源、频发和R on T现象易导致阵发性心动过速、心室颤动,室性期前收缩,治疗,病因治疗：药物治疗：房性、交界性：可选用镇静剂、维拉帕米（异搏定）、 -受体阻滞剂室性：常选用美西律（慢心律）、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮等心肌梗塞所致者：选用利多卡因,阵发性心动过速,概述,是一种快速而规律的异位心律，由三个或三个以上连续发生的早搏形成根据异位起搏点的不同分为：房性、房室交界性和室性阵发性心动过速其特点为：突然发生、突然停止,ECG特点,阵发性室上性心动过速：频率150250次/分，节律规整QRS波群时限和形态正常P波为逆行性起始突然，通常由一个期前收缩触发,阵发性室上性心动过速,阵发性室性心动过速：三个或三个以上连续而迅速的室性早搏，频率在140220次/分，节律规则或稍有不齐QRS波群形态宽大（时限大于0.12s）畸形,伴继发性ST-T改变如有P波，则与QRS波无关，形成房室分离,阵发性室性心动过速,治疗,室上速：刺激迷走神经（压迫框上神经，呕吐反射）药物治疗：首选维拉帕米（异搏定），ATP 520mg静注（考点）同步直流电复律术。室速：首选利多卡因（考点），其他可用普罗帕酮、胺碘酮如病人发生血流动力学障碍（低血压、休克等），应迅速施行同步直流电复律（洋地黄中毒引起者不宜，只能用药物治疗）,扑动与颤动,概念和病因,概念：当自发性异位搏动的频率超过阵发性心动过速的范围时，形成扑动或颤动病因：心房扑动和颤动绝大多数见于器质性心脏病心室扑动和颤动见于器质性心脏病和其他疾病病人临终前发生的心律失常,临床表现,心房扑动和颤动心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力体征：心房颤动有三个重要征象附壁血栓引起动脉栓塞心室扑动与颤动：意识丧失、抽搐、继之呼吸停止甚至死亡体征：心音消失、脉搏不能触及、BP不能测到,心电图特征,心房扑动：P波消失，代之以250350次/分、时限、大小、波形相似的F波F波与QRS波群成某种固定比例QRS波群形态一般正常心房颤动：P波消失，代之以350600次/分、时限、大小、波形不同的f波QRS波群间隔绝对不规则，心室率100160次/分QRS波群形态一般正常,心房扑动和颤动,心室扑动：ECG表现为频率150300次/分、时限、大小、波形相同呈大而规则的正弦波心室颤动：ECG表现为频率150500次/分、时限、大小、波形小而不规则的颤动波,心室扑动与心室颤动,治疗要点,心房扑动和心房颤动治疗原发病最有效的方法是同步直流电复律术药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮；维拉帕米；洋地黄心室扑动和颤动立即进行抢救：心脏按压、人工呼吸、心三联注射等非同步直流电复律术,房室传导阻滞,概述,概念：是指冲动自心房传入心室的过程中发生传导延迟或不能传导分度：房室传导阻滞(AVB)可分为三度,心电图特点,第一度：P-R间期延长，大于0.20秒，无QRS脱漏,第二度,第二度型：P-R间期逐渐延长直至QRS波群脱漏,型：P-R间期恒定，有QRS脱漏,二度型AVB型：,P-R间期恒定，有QRS脱漏,第三度AVB,第三度：完全性AVB心房与心室各自独立，互不相干心房率快于心室率,第三度AVB,治疗要点,第一度和第二度型AVB：无需治疗第二度型和第三度AVB：病因治疗药物治疗：可选用阿托品、异丙肾安装人工心脏起搏器,预激综合征,概述,是指房室之间存在异常的传导组织，使心房冲动提早到达心室的某一部分，并使其提早激动其解剖学基础是房室间存在旁路传导，常见为Kent束,ECG特点,P-R间期缩短，小于0.12sQRS起始部粗钝QRS时间延长，大于0.12s,预激综合征,治疗要点,不伴有心动过速者，无需治疗药物治疗：可选用腺苷、维拉帕米；心得安。应注意：心房颤动者禁用利多卡因和维拉帕米，因可加速心房颤动病人的心室率；洋地黄可加速旁路传导，也应禁用射频消融术：可根治,房早处理要点,去除诱因，积极治疗病因药物治疗：受体阻滞剂，心得安1020mg，34次日异搏定4080mg，34次日 以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg,1次日,无血液动力学障碍,首选利多卡因,其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺,安置埋藏式复律除颤器,复发持续性室速,同步直流电复律,若低血压、休克心绞痛、晕厥,室速治疗,无器质性心脏病单源室速：射频消融,心脏按压,人工呼吸,静注利多卡因及阿托品、肾上腺素等,若波幅高大立即非同步直流电复律,室扑与室颤,非药物治疗, 射频消融术 -治疗快速心律失常,人工心脏起搏器 -治疗缓慢及快速心律失常,类,抗心律失常药物,类,A,奎尼丁、普卡、丙吡胺,B,利多卡因、美心律、苯妥英等,C,氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮,类,普萘洛尔、美托洛尔,胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔,类,维拉帕米、地尔硫卓,其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP,病情观察,1心律当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。（1）频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。（2）室性早搏落在前一搏动的T波之上。（3）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。,心律失常的护理,常用护理诊断,活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关焦虑：与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。有受伤的危险：与心律失常引起晕厥有关。有心脏猝死的危险,3、护理目标,心律失常得到控制，心排出正常。知识缺乏改善，情绪稳定。,护理措施,一般护理：休息：休息与活动：保持情绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据心脏功能安排活动量，吸氧（2-4L/min）心理护理：体位：常采取高枕或半卧位，或其他舒适体位用药护理：严格按医嘱用药；静脉注射药物时速度要缓慢，必要时在新电监护下使用；注意药物的作用和副作用,护理措施,密切观察病情：如心率、呼吸、血压、意识、皮肤黏膜等，监测电解质。心电监护：发生严重心律失常要立即报告医生，发生猝死立即进行抢救,护理评价,心律失常得到控制，心排出正常症状缓解。能够正确的说出服药的方法及副作用知识缺乏改善，情绪稳定,健康指导,饮食指导用药指导知识宣教基本抢救知识宣教（CPCR）及时复诊。,目标检测题,下列哪种心律失常是临床上最常见的？A 阵发性心动过速 B 早搏 C 房颤 D 室颤 E 房室传导阻滞,目标检测题,由心脏病引起的心脏骤停中，最常见的病因是A 急性心肌炎 B 冠心病 C 风心病 D 心肌炎 E 先心病,目标检测题,急性心肌梗塞伴发室早，应首选何种药物控制室早A 心得安 B 美西律（慢心律） C 地高辛 D 利多卡因 E 异搏定（维拉帕米）,目标检测题,下列抗心律失常