前房积血-Nlong.306

,外伤性前房积血与并发症的诊治,前房积血的定义Hyphema,前房水 红细胞 前房积血 前房出血玻璃体积血 眼内积血,前房积血的分类,自发性前房积血 少见 外伤性前房积血 多见,自发性前房积血 必须排除隐匿性外伤,炎症 前房积血性葡萄膜炎 急性疱疹性 淋病性 风湿性虹睫炎肿瘤 RB 虹膜黑色素瘤 幼年性黄色肉芽肿 恶病质 心血管系统疾病 RCAO RCVO 血管膨胀过度呼吸系统疾病 百日咳 血液系统疾病 白血病 何杰金 淋巴瘤 镰刀状细胞贫血症 血友病 血小板减少症代谢与内分泌系统疾病 糖尿病 坏血病药物性 全身应用抗凝药物改变血小板凝血酶功能 阿斯匹林 华法林 肝素 酒精,外伤性前房积血,外伤 挫 伤 最常见 穿通伤 眼前段手术眼球损伤后虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血血液积聚在前房,外伤性前房积血的分类,发生时间 原发性 受伤当时 继发性 再出血 多发生在受伤后2-5天 出血量更多，并发症更严重 睫状体血管缺乏修复能力 血管断端不能有效收缩,外伤性前房积血的分类,积血量 (Wilson改良分类法) 级 积血量1/3 前房容量 积血血平面位于瞳孔缘之下 级 积血量1/31/2 前房容量 积血血平面位于瞳孔缘之上 级 积血量1/2 前房容量 积血血平面位于瞳孔中央上 前房积血的描述 ：高度 等级 出血范围-钟点数,外伤性前房积血的分类,积血存留时间 急性（新鲜） 1 周 亚急性 （陈旧） 12 周 慢性（长期） 2 周,外伤性前房积血的分类,积血血象 液状 积血鲜红 血平随体位改变而改变 凝状 积血暗红 血平不随体位改变而改变 混合型 积血呈黄褐色 灰色 白色,外伤性前房积血的来源与转归,来源 虹膜 睫状体血管转归 房水循环 小梁网 虹膜表面隐窝,原发性前房积血自行吸收原因,虹膜血管自动收缩 停止出血血管内压与眼内压达到平衡房水与前房积血混合 防止血液凝结 利于积血溶解吸收,外伤性前房积血的临床表现,病史 外伤史症状 眼红 眼痛 畏光 流泪 视力下降体征 结膜混合充血 角膜水肿 前房有红细胞 血凝块 积血平面 全前房积血呈紫黑色 眼压,外伤性前房积血的诊断,病史、症状、体征辅助检查 眼压 B超（60%眼后段损伤） X线 等黑人和地中海人应进行镰状细胞性或镰状细胞贫血病检查,外伤性前房积血的鉴别诊断,自发性前房积血 单纯性 或合并其他损伤,有无新鲜出血的判断,积血量 量的增加积血颜色 量不变 颜色鲜红 积血分层次 上层红 下层暗,外伤性前房积血的并发症,继发性青光眼角膜血染虹膜周边前粘连 后粘连 瞳孔膜闭虹膜异色血眼症,并发症继发性青光眼,1. 前房内容物的增加2. 溶血性青光眼3. 血影细胞性青光眼4. 含铁血黄素沉着性青光眼5. 炎症性 瞳孔膜闭 房角粘连6. 房角损伤 早期水肿 后期房角后退7. 其它 伴有晶状体 玻璃体位置异常等,继发性青光眼原因一,前房内容物的增加 前房水约0.2ml 血凝块 阻塞房角 血凝块 瞳孔阻滞,继发性青光眼原因二,溶血性青光眼红细胞 红细胞碎片呑噬红细胞 红细胞碎片的巨噬细胞房角呈微红或棕红色,继发性青光眼原因三,血影细胞性青光眼正常红细胞血影细胞Heinz氏小体 Hb高铁Hb 变性珠蛋白血影细胞 C值 阻塞小梁网小梁网呈淡黄褐色 土黄色 假性前房积脓,继发性青光眼原因四,含铁血黄素沉着性青光眼少见 长期眼内积血 铁锈症Hb含铁血黄素小梁细胞呑噬变性硬化小梁网呈棕黄色,小梁网呈棕黄色 虹膜异色 晶状体铁质沉着,继发性青光眼原因五,炎症性 血液及分解产物毒性刺激 虹睫炎虹膜后粘连 瞳孔膜闭 虹膜前粘连 房角粘连,继发性青光眼原因六,房角损伤 早期 小梁网水肿 后期 房角后退 睫状肌环形纤维与纵形纤维间撕裂 房角镜下可见异常增宽的睫状体带 外伤性前房积血 85%发生房角后退 小梁组织损伤 疤痕修复 180 3-6月睫状体分离是由于睫状肌的纵行肌的肌腱断裂，睫状体脉络膜与巩膜分离，睫状体上腔与前房相通，形成房水引流旁路，导致低眼压,异常增宽的睫状体带,睫状肌环形纤维与纵形纤维间的撕裂,继发青光眼原因七,其它 伴有晶状体异常 玻璃体位置异常等,继发青光眼,1. 前房内容物的增加2. 溶血性青光眼3. 血影细胞性青光眼4. 含铁血黄素沉着性青光眼5. 炎症性 瞳孔膜闭 房角粘连6. 房角损伤 早期水肿 后期房角后退7. 其它 伴有晶状体 玻璃体位置异常注意:追踪观测眼压至少半年以上 房角 眼压 视力 眼底视杯 视野,并发症 角膜血染,高眼压和/或合并角膜内皮后弹力层损伤红细胞及分解产物Hb角膜基质细胞呑噬吸收Hb 含铁血黄素早期 角膜水肿 角膜基质后层小黄褐色或 锈棕色颗粒 角膜呈棕灰色混浊后期 角膜呈灰黄色混浊其周边部有一透明环,角膜血染,角膜内皮功能失代偿眼压升高再出血严重的前房积血血凝块长时间的存在5%,并发症 角膜血染早期 角膜水肿 角膜基质后层小黄褐色或 锈棕色颗粒 角膜呈棕灰色混浊,并发症 角膜血染晚期 角膜呈灰黄色混浊周边部有一透明环,并发症 虹膜周边前粘连 后粘连 瞳孔膜闭,血细胞及其分解产物毒性刺激 虹睫炎 虹膜后粘连 瞳孔膜闭 虹膜前粘连 房角粘连,并发症 虹膜异色,常见于 晚期 异色性虹膜睫状体炎房角 宽角膜后沉着物小梁网新生血管虹膜上有血源性色素沉着,并发症 血眼症,整个眼球呈慢性退行性改变 虹膜 睫状体 前房角有充满胆固醇结晶 及巨细胞的肉芽组织伤眼出现反复发作的慢性刺激症状及疼痛最后被迫摘除,外伤性前房积血的治疗,治疗原则 促进血液吸收 防止再出血 防治并发症 治疗合并其它组织的损伤,外伤性前房积血的治疗,辅助治疗药物治疗手术治疗,治疗 辅助治疗,半坐卧位 积血下沉 以免沉积在瞳孔区 减轻颈部及眼部静脉充血眼罩包眼适当制动镇静,治疗 药物治疗,1. 糖皮质类固醇类药物 血管张力 充血毛细血管通透性 炎症渗出 组织水肿 抑制炎症和纤维组织增生 促进积血吸收 2. 非甾体类消炎药 环氧酶 阻止TXA2生成血小板聚集 血栓形成,延长出血时间3. 止血药物,治疗 药物治疗,4. 散瞳 缩瞳 5. 中医中药 6. 降眼压药物 首选抑制房水生成药物 高渗脱水剂甘露醇 避免使用缩瞳剂 前列腺素和肾上腺类衍生物 7. 角膜血染药物 EDTA 去铁敏 狄奧宁,治疗 手术治疗,1. 手术适应症（1）眼压（2）角膜血染（3）血凝块及积血持续时间延长（4）血影细胞性青光眼,手术适应症之一 眼压,高眼压 持续时间长 可能引起视神经损害 60 mmHg 3天 50 mmHg 5天 45 mmHg 7天 35 mmHg 14天镰状细胞性贫血 24mmHg 1天,手术适应症之二 角膜血染,全或近全前房积血 5天 眼压25mmHg内皮损害 出现角膜血染最早期体征,手术适应症之三 虹膜前后粘连瞳孔膜闭,血凝块及积血持续时间延长大血凝块 持续10天全前房积血 超过5天,手术适应症之四 血影细胞性青光眼,假性前房积脓小梁网呈黄褐色 土黄色病理见 血影细胞,手术治疗 方法,1 前房穿刺2 前房冲洗3 前房积血机动切除法4 周边虹膜切除及小梁切除术5 角膜血染 穿透性角膜移植,手术注意事项和要点,1 术前准备 缩瞳 降眼压 止血,手术注意事项和要点,2手术要点 切口的选择 位置 方向 个数 眼压 渐降 直视下操作 粘弹剂的应用 见好就收 不要追求完美 ,单穿刺口冲洗双切口冲洗：前房存积有较大的血块,手术注意事项和要点, 术中再出血的处理a. 灌注液中加入1：10000的肾上腺素b. 提高眼内压c. 应用粘弹剂d. 电凝 睫状体透热术 角膜缘后2-4mm 两排弧形电凝e. 激光光凝 氩激光 虹膜面出血点f 水下透热 无晶体或人工晶体. .,手术注意事项和要点,粘弹剂的应用 维持和增加前房深度 扩大手术空间 便于操作避免器械直接接触组织 减少眼内损伤机会能推动 分离 粘连积血块 利于积血块的顺利排出止血 封闭小出血或使出血局限于某一范围 使其相对固定 防止和分离粘连提高安全性