强直性脊柱炎的诊断及治疗师强华

强直性脊柱炎的诊断及治疗,师强华山西中医学院附属医院,什么是强直性脊柱炎,一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志有明显家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关 炎症累及滑膜关节和软骨关节以及肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直,流行病学,家族聚积发病倾向，强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍发病年龄在1530岁 ，男性患者远多于女性 50岁以后发病较少,临床概况,以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病 伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现 不同程度的骶髂关节受累 炎性腰痛呈隐匿性、很难定位 晨僵,脊柱关节病的主要病理过程,强直性脊柱炎的诊断,没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱,诊断强直性脊柱炎的纽约标准（1984年修订）,临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,炎性下腰痛,起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻 具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100% 骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性,炎性下腰痛的其它特点 夜间痛 NSAIDs有特效 HLA-B27阳性 有SpA家族史 ESR/CRP增快,骶髂关节炎的X线分级,0级，正常1级，可疑骶髂关节炎2级，局限侵蚀、硬化3级，侵蚀硬化狭窄局限强直4级，骶髂关节完全强直,体检与评价,指地试验正常,各方向运动均受限,Macraes modification of Schobers test. 维纳斯的酒窝更有意义,骶髂关节炎的检查挤压及牵伸试验,4字试验与侧向挤压试验,肩关节运动检查测量两点间距,髋关节病变的代偿,其他病候？,舌 炎,虹膜炎发生率 疾病 百分率AS 20-30Reiters12-37PsA 7-16IBD 2-9UsPA ND,虹膜炎,环状龟头炎,脓溢性皮肤角化病,臀区痛,侵蚀,骨赘,跟腱炎,下肢关节炎,药物治疗,NSAIDs：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用 NSAIDs无效者；症状严重者； 外周关节受累者；有关节外表现者。,缓解病情药物,柳氮磺吡啶来氟米特沙利度胺甲氨蝶呤强氯喹等,柳氮磺砒啶Salfasalazine,早期（5-10年內）特别是发病六个月内应用16岁前发病者疾病活动性较高外周关节炎症状明显 平均SEM推荐强度6.53)较中轴关节(2.80)更有效,改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）,目前还缺乏证据支持将MTX用于AS治疗,生物制剂,抗TNF-单克隆抗体 Infliximab、Etanercept、Adalimumab,外科治疗全髋关节置换(THR),脊柱矫正手术,总 之,强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病治疗AS首先要评估病情理想的治疗需非药物和药物治疗的结合NSAIDs是治疗AS疼痛和僵硬的一线用药无证据DMARDs对AS的中轴关节有效 对于持续高活动性AS，应考虑肿瘤坏死因子抑制剂,中医治疗,中医学无此病名，根据其临床特点，可归属痹证、骨痹等范畴，多由先天不足后天失养导致肾虚督空，筋脉失养，外邪乘虚而入，直中伏脊之脉，气血凝滞，筋骨不利，废萎不用而致病。,专方论治,强脊l号：炙川草乌各5g、元胡lOg，秦艽10g、防风lOg、黄柏6g，黄芪20g、党参15g、当归12g、白芍15g，大黄g克，全虫g克，甘草lOg。强脊2号：桑寄生24g，续断12g，杜仲12g，狗脊12g，生地黄、熟地黄各24g，肉苁蓉12g，川芎20g，制附片10g，川牛膝15g，川木瓜15g，补骨脂10g，骨碎补12g，松节10g，薏苡仁30g，钻地风15g，千年健15g。（备注）1号方适用于发病初期，风寒袭表，脉络瘀阻型。2号方适用于发病时久，虚实间杂，肝肾不足型。,中药熏洗,当归15g，川芎15g，制乳香、制没药各15g，赤芍20g，青风藤、海风藤各30g，络石藤30g，忍冬藤30g，鸡血藤30g，伸筋草30g，五加皮30g。 上药水煎外洗，日一次。,针灸治疗,取大椎、膈俞、肝俞、肾俞、大肠俞、秩边、环跳、承扶、居髎穴、风市、委中、绝骨、命门、腰阳关。患者俯卧位，局部皮肤常规消毒，大椎穴针尖向下斜刺1.2寸，使针感沿脊柱方向向下扩散；肾俞用捻转补法：大肠俞、秩边、环跳、承扶、风市均直刺，用提插泻法，使针感放射至足；居髎穴用强刺激使针感向腹股沟扩散，余穴用平补平泻法。留针30 min。,穴位注射,取鹿瓜多肽注射液2 mL，香丹注射液2 mL，维丁胶性钙1 mL，维生素B 1 mL之混合液，用5 mL 一次性针管常规注射所选穴位各0.5 0.8 mL。 3-5天一次，适时可酌情配合糖皮质激素，效果尤佳。,针刀治疗,针刀治疗强直性脊柱炎，为局部治疗和整体调理的有机结合，在临床实践中已被证明疗效卓著，患者痛苦小，无副作用，操作简便，可以反复使用，而无不良结果。但是，针刀治疗强直性脊柱炎基础机理没有充分阐明，依据基础理论研究指导的临床针刀治疗方法和程式并无统一标准，以致治疗的效果和评估均不具系统性与科学性。,操作方法,1患者姿势：患者取俯卧位，充分暴露骶髂关节。2治疗点：选取骶髂关节上12部，第5腰椎棘突下缘垂直向下3cm，再平行偏外3cm即为进针点。3针刃方向：针刀与人体纵轴呈45。向外倾斜，与关节面平行入针。4层次结构：皮肤、皮下组织、竖脊肌、髂腰韧带5运针方法：针刃与关节面平行刺入后，达骶髂关节耳状面上12部位后，遇骶髂关节关节囊，针刃调转90。，行横行针切法，也可行横行摆动，以撬松粘连的关节。,外用敷贴,生川乌、生天南星、丁香、肉桂、白芷、细辛、川芎、制乳没、徐长卿各两份，