角膜病-副本

课时安排：2学时教学方法：理论讲授教学目的要求： 1.掌握各类型角膜炎的临床表现及发展规律和演变过程。 2.掌握角膜炎的病因及治疗原则。,第八章 角 膜 病,教学重点与难点：1.各类型角膜炎的临床表现及发展规律和演变过程。2.角膜炎的病因及治疗原则。教学方法：讲授法教学手段：多媒体教学,引言,居我国致盲眼病第二位许多患者为双眼盲角膜盲患者多为青壮年,角 膜 病,角膜变性与营养不良,角膜炎,角膜软化症,角膜先天异常,角膜肿瘤,主要内容,一、概述：角膜的解剖与生理二、角膜炎症三、几种常见的角膜炎细菌性 真菌性单疱病毒性 棘阿米巴性其它,第一节 概述-角膜的解剖与生理,眼球壁外层前1/6前凸，中间薄边缘厚分为周边部、中周部、中央部中央1/3为光学区(相当于瞳孔区),组织学分层,上皮层前弹力层基质层后弹力层内皮细胞层,生理学特征,无血管及淋巴管脱水状态基质板层排列规则，透明，免疫赦免状态屈光指数一致，屈光指数为1.337，总屈光力为+43D，最重要的屈光介质之一,第二节 角膜炎症,病因外源性：最常见为感染性(常有外伤史)内源性自身免疫性炎症：蚕蚀性角膜溃疡全身病引起：小儿vit. A缺乏，角结膜干燥症，角膜软化症局部蔓延：结膜巩膜虹膜睫状体等炎症波及角膜,分类（按致病原因）,细菌性病毒性真菌性棘阿米巴性免疫性营养不良性神经麻痹性,第1阶段浸润期,病理,角膜缘血管网充血，炎性渗出液及炎症细胞随即侵入病变区，形成局限性灰白色混浊灶，称角膜浸润患眼有明显的刺激症状伴有视力下降。,第2阶段溃疡形成期,浸润继续加重，坏死组织脱落形成溃疡。溃疡底部灰白污秽，边缘不清，角膜水肿。随着炎症的发展，角膜组织坏死，溃疡加深，角膜基质变薄。后弹力层膨出角膜穿孔角膜瘘,第3阶段炎症消退期,角膜炎症逐渐消退，溃疡边缘浸润减轻，基质坏死、脱落停止。此期患者症状和体征明显改善。,第4阶段愈合期,角膜浸润吸收，溃疡的基底及边缘逐渐清洁平滑，周围角膜上皮再生修复覆盖溃疡面，形成瘢痕。角膜云翳角膜斑翳角膜白斑粘连性角膜白斑继发性青光眼角膜葡萄肿,角膜炎临床表现（一）,症状眼部疼痛刺激症状（畏光、流泪、睑痉挛）视力下降（与病灶部位有关）化脓性角膜炎有脓性分泌物,角膜炎临床表现（二）,体征 睫状充血或混合性充血角膜炎症病灶: 浸润、溃疡（组织缺损、荧光素着色）、角膜新生血管虹膜睫状体炎机制：毒性反应病原体侵入眼内（真菌、病毒好发）临床表现：房水混浊（重者前房积脓）、瞳孔缩小 或伴虹膜后粘连 分泌物：与感染的病原体种类有关,角膜炎的治疗（一）,治疗原则去除病因控制感染促进愈合减少疤痕形成预防及处理并发症,角膜炎的治疗（二）,针对病因抗感染补充维生素A治疗自身免疫性疾病消除暴露性因素其它病因,角膜炎的治疗（三）,抗感染药物:抗细菌、抗病毒、抗真菌等病原体的寻找与药敏试验给药途径局部给药眼药膏、药液滴眼，急性期次数要频球结膜下注射（前房水浓度高）全身给药,角膜炎的治疗（四）,抗炎（消炎药物)类固醇激素使用时应非常慎重有使用指征时应联合使用抗病原体药物,角膜炎的治疗（五）,有虹膜睫状体炎合并症时扩瞳托品酰胺（短效）后马托品（中效）阿托品（长效）小儿注意预防中毒,角膜炎的治疗（六）,手术疗法濒于穿孔：球结膜瓣遮盖，羊膜及角膜移植 穿孔加压包扎后前房不形成，穿透角膜移植角膜疤痕，视力 0.1，可考虑角膜移植或人工瞳孔,三、细菌性角膜炎,致病菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌肺炎双球菌大肠杆菌链球菌等,致病危险因素,外伤及剔角膜异物处理失误(无菌处理不严、表麻药、荧光素污染、术后处理不当)戴角膜接触镜合并症(接触镜或清洗液污染)慢性泪囊炎干眼糖尿病使用免疫抑制剂等,临床表现,发病急(伤后2448小时);症状重眼部疼痛刺激症状（畏光、流泪、睑痉挛）视力下降（与病灶部位有关）,临床表现,眼部体征睫状充血或混合性充血角膜炎症病灶G+菌:角膜分散局灶性脓肿病灶G-菌:弥漫性，扩散迅速，灰白色，液化性坏死虹膜睫状体炎：穿孔前前房积脓多为无菌性 多脓性分泌物,G+菌感染,G-菌感染,治疗,药物治疗抗生素：新霉素、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、氧氟沙星抗炎（消炎药物）有虹膜睫状体炎合并症时扩瞳其它：胶原酶抑制剂，大量vitC、Bco，包眼，热敷等手术治疗,四、真菌性角膜炎,致病菌镰刀菌属念珠菌属曲菌属青霉菌属酵母菌等,临床表现,起病相对缓慢眼病症状相对轻，与体征不相称眼部疼痛刺激症状（畏光、流泪、睑痉挛）视力下降（与病灶部位有关）,诱发因素,植物性角膜损伤(树枝、甘蔗叶、稻谷等)长时间应用皮质类固醇长时间应用免疫抑制剂长时间应用抗生素,临床表现,睫状充血或混合性充血角膜病灶特点灰白色、欠光泽，外观干燥、粗糙，表面微隆起、菌丝苔被、病灶周围浅沟“伪足”、“卫星灶”虹膜睫状体炎：角膜后表面斑块状沉着物，粘稠前房积脓，多为有菌性 多脓性分泌物,治疗,药物抗真菌药：二性霉素、咪康唑、氟康唑、那他霉素抗炎（消炎药物）有虹膜睫状体炎合并症时扩瞳其它：胶原酶抑制剂，大量vitC等手术疗法,五、病毒性角膜炎,流行病学角膜病致盲首位美国每年30多万中国每年近200万世界性致盲病之一,病原体分型与感染特点,型主要感染眼部、口腔、唇部型侵犯生殖器，偶可侵犯眼部型原发性感染发生幼儿表现为:急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、树枝状角膜炎病毒潜伏三叉神经节复发：多见于成年人,诱发、复发因素,感冒受凉受凉熬夜应用皮质类固醇免疫抑制剂紫外线损伤导致潜伏病毒DNA激活,复发型临床表现,树枝状或地图状上皮性角膜炎最初表现为树枝状斑点浸润，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光素染色阳性，病灶边缘玫瑰红染色，病灶区角膜知觉减退自然疗程13周，误用皮质类固醇地图状溃疡,复发型临床表现,盘状角膜炎角膜中央基质出现盘状水肿、增厚，后弹力层皱折，少许KP自然疗程2 6个月发病机理病毒抗原引起细胞免疫反应病毒侵犯基质细胞或内皮细胞偶可因单疱病毒小梁炎引起继发青光眼,复发型临床表现,坏死性角膜基质炎表现为坏死性或血管形成性疱疹性角膜基质炎;角膜严重浸润、坏死，血管形成，瘢痕，变薄或穿孔自然病程212个月,治疗,抗病毒：阿昔洛韦眼液、更昔罗韦眼膏免疫调节剂：聚肌胞、干扰素、白蛋白、左旋米唑抗炎（消炎药物）类固醇激素的使用: 树枝枝状角膜炎、地图状角膜炎忌用盘状角膜炎可合并抗病毒药使用有虹膜睫状体炎合并症时扩瞳其它：已穿孔行角膜移植手术,六、棘阿米巴角膜炎,流行病学与病原体特点棘阿米巴原虫广泛存在自然界，以细菌、真菌为食物有滋养体和包囊两种形态传染途径：角膜接触污染水源，70%与接触镜有关，使用自制盐块接触镜清洗液者发病率高我国北方多见,临床特点,单侧发病，双眼罕见有接触污染水源或戴污染接触镜史出现缓慢起伏的上皮/基质角膜炎初期为上皮混浊，假树枝或点状染色；继而基质浸润，有卫星灶，中央似盘状浸润；或沿角膜神经放射状浸润（称放射状角膜神经炎）常有前房积脓,治疗,抗棘阿米巴：氨基糖苷类，咪唑类药物抗炎（消炎药物）：禁用类固醇激素有虹膜睫状体炎合并症时扩瞳手术上皮清创可行部分穿透角膜移植, 细菌性 真菌性 病毒性诱因 非植物外伤史 谷物外伤史 感冒发热史症状 重 轻 可轻可重分泌物 脓性，多 脓性，少 水样溃疡形态 暗灰，绿灰， 灰白色，粗糙 灰白点状、 脓性分泌物 不平 树枝、地图状前房积脓 多，黄白，黄绿 淡黄色，粘稠 偶有白色稀脓病程 起病急，发展快， 起病缓，发展慢，起病缓，病程长 少复发 少复发 常复发,几种常见角膜炎的鉴别,角膜基质炎角膜基质非化脓性炎症最常见病因为梅毒，其次为结核，单胞病毒等病原体感染与免疫反应共同作用的结果,其它几种类型的角膜炎,角膜基质炎临床表现刺激症状，视力下降等角膜基质水肿、增厚、后弹力层皱褶；前房反应全身症状与体征治疗抗梅毒，抗结核，抗病毒等抗炎、扩瞳、手术等,其它几种类型的角膜炎,其它几种类型的角膜炎,暴露性角膜炎角膜暴露引起病变多位于下方角膜（暴露区）表现为角结膜上皮干燥、粗糙、上皮缺损、溃疡形成治疗去除暴露因素人工泪液保护角膜、抗生素滴眼液预防感染角膜接触镜手术,其它几种类型的角膜炎,丝状角膜炎由变性的上皮及粘液组成的丝状物有异物感、畏光、流泪等。角膜上可见卷曲的丝状物，一端附着于角膜上面，另一端游离，可被推动治疗：可表麻后机械拭去角膜丝状物，然后在结膜囊涂抗生素眼膏,其它几种类型的角膜炎,神经麻痹性角膜炎三叉神经或其眼支麻痹引起、无疼痛睑裂区角膜上皮干燥、上皮缺损、溃疡形成治疗恢复神经功能人工泪液保护角膜、抗生素滴眼液预防感染角膜接触镜手术,其它几种类型的角膜炎,蚕蚀性角膜溃疡可能是一种自身免疫性疾病自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡，病灶浸润缘呈潜掘状治疗激素及免疫抑制剂胶原酶抑制剂人工泪液保护角膜、抗生素滴眼液预防感染手术,第三节角膜变性与营养不良,大泡性角膜病变 白内障摘除和人工晶状体植入、角膜内皮营养不良、长期高眼压或抗青光眼手术、单疱病毒或带状疱疹病毒感染损伤内皮等。 【临床表现】雾视，疼痛、流泪、难以睁眼,视力明显减退.角膜水肿,上皮呈气雾状或有大小不等之水泡，角膜后切面不清或皱褶混浊。新生血管形成和基质层混浊.【治疗】用高渗剂和保护、湿润角膜的药物，抗生素滴眼剂预防感染。角膜内皮移植术或穿透角膜移植术。,第五节角膜先天异常,圆锥角膜 局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常。与遗传因素有关。【临床表现】1.青春期前后，双侧性，视力进行性下降.2.初期能用近视镜片矫正，后期需戴接触镜。3.典型体征为角膜中央或旁中央锥形扩张，角膜基质变薄区在圆锥的顶端最明显。4.圆锥突起可导致严重的不规则散光及高度近视，视力严重下降，即使戴接触镜也不能矫正视力.,第五节角膜的先天异常