帕金森病诊断标准的演变及解读

帕金森病可以出现的临床表现,运动方面：震颤、少动、强直、平衡障碍表情缺乏、构音不清、吞咽困难联带摆动减少、拖步、慌张步态、起身困难、翻身困难小写症、日常活动减慢（使用餐具、进食、个人卫生）眼睑痉挛、肌张力障碍非运动方面： 认知功能障碍、抑郁、幻觉、精神障碍、嗅觉减退、便秘、疼痛、体重减轻、多汗、小便障碍、体位性低血压、睡眠障碍,什么样的临床表现可推导出PD的诊断？ -相当挑战的任务,临床病情的复杂性同病异症 （震颤型PD、强直型PD）异病同症 （PD、ET都有震颤）,帕金森病诊断标准的探寻,不以规矩，不成方圆,寻求诊断PD的“标尺”(合理排列组合各临床表现的权重),PD临床诊断与病理的吻合率 76% -神经科和老年科医生（1992）,Hughes et al. JNNP, 1992,Hughes AJ, et al. Brain. 2002,PD临床诊断与病理的吻合率98.6% -运动障碍专家（2002）,特异性98.6%（误诊了1.4%）,敏感性91.1%(漏诊了8.9%),Marras et al, Neurology 2005,PD临床诊断的正确率91.9% -DATATOP研究,运动障碍专家诊断共800例，随访 7.6年诊断证据尸检分子影像多巴敏感性是否出现不典型帕金森症候群的特点,上海帕金森病诊断正确率的现状53.3% -上海帕金森病研究（2011）,基于社区人群的流行病学调查研究上海长宁区7.5万名中老年妇女，220例自我报告患帕金森病自我报告为PD的正确率 初步为53.3% (32/60),复旦大学附属华山医院与美国NIH合作研究,正确领会和运用“UK脑库PD诊断标准”是解决问题的关键！,有震颤的PD -想误诊都难！有震颤，但并非PD -经常误诊为PD无震颤，是PD -经常漏诊,PD诊断正确率低的主要原因 -震颤的重要性被高估,帕金森病诊断标准 -全国锥体外系疾病讨论会（1984）,原发性帕金森病的诊断标准：至少要具备4个典型症状和体征 (静止性震颤、少动、僵直和位置性反射障碍) 中的2个；除外不典型症状和体征，如锥体束征、失用性步态障碍、小脑征、意向性震颤、凝视麻痹、严重的自主神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状；脑脊液中高香草酸减少，对确诊早期帕金森病和对特发性震颤、药物性帕金森综合征与帕金森病的鉴别是有帮助的。,帕金森病诊断标准 -Calne标准（1992）,疑诊(Possible)帕金森病：有震颤(静止性或姿势性)、强直、运动徐缓3项中的任何一项者；拟诊(Probable)帕金森病：在静止性震颤、强直、运动徐缓、姿势反射障碍四项主要症状中，具有两项；在不对称性震颤、强直、运动徐缓中有一项表现明显者；确诊(Definite)帕金森病：在静止性震颤、肌强直、运动徐缓、姿势调节反射障碍四项主要症状中具有3项，其中有两项表现明显者；在前3项中有一项不对称者。,帕金森病Gelb 诊断标准 -美国NIH诊断标准,Gelb, et al. Arch Neurol 1999,PD诊断临床特征组合：A组: PD的临床特征： 静止性震颤、少动、强直、偏侧起病B组: 除外提示是其他疾病的临床特点病程前3年内有明显的姿势不稳病程前3年内有冻结步态病程前3年内有与药物不相关的幻觉有痴呆，在运动症状出现前后1年内出现核上性麻痹（眼球垂直运动障碍）严重的有症状的植物神经功能紊乱（与药物无关）其他可以引发帕金森症候群的病因（如颅内占位、6个月内用过神经阻滞剂）,疑诊PD A组证据中至少2项，其中至少1项是少动或者震颤；没有B组情况，或者病程虽未满3年，但尚未出现B组内情况；多巴制剂或者多巴胺激动剂显著且持久的疗效，或者患者尚未接受上述的治疗。拟诊PDA组证据中至少3项；如果病程已经3年，没有B组中任何情况；多巴制剂或者多巴胺激动剂显著且持久的疗效。确诊PD 在拟诊的前提下，病理证实PD。,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤I (必须包括)少动至少下列一项静止性震颤肌肉强直姿势不稳,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)接触过MPTP,步骤III（至少有3项）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）,Hughes, et al. JNNP 1992,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤I (必须包括)少动至少下列一项静止性震颤肌肉强直姿势不稳,随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。早期特征：快速重复动作变慢、幅度降低；联带动作减少；拖步等作为PD诊断的必要条件：增加了诊断的特异性，降低了早期诊断的敏感性其他引起动作慢的情况：AD、抑郁、老化等,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤I (必须包括)少动至少下列一项静止性震颤肌肉强直姿势不稳,静止性：静止时最明显，动作（姿位）时无或者相对轻微。可以是混合性的。 闭目时做100-7往往更加显著至少70%PD患者出现往往从单侧上肢开始。慢慢波及其他肢体。随病情进展，部分患者震颤可以有所减轻。很多疾病可以引起震颤，包括静止性震颤,震颤的分类静止性（Resting）动作性(Action)姿位性 (Posture)运动性(Kinetic)或意向性（intentional ）等长收缩性（Isometric）,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤I (必须包括)少动至少下列一项静止性震颤肌肉强直姿势不稳,肌张力增高 齿轮样强直 （有震颤）铅管样强直 （无震颤）常常合并疼痛 （如肩痛）检测应避免患者主动运动的干扰（Froment maneuver：对侧肢体主动运动）,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤I (必须包括)少动至少下列一项静止性震颤肌肉强直姿势不稳,早期PD不会出现，要HY III级才会出现。一直有学者质疑其作为“步骤I”其中一项的合理性起病至出现首次跌倒的时间 PD： 108个月 PSP: 16.8个月 MSA: 42个月,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,为了鉴别血管源性帕金森综合征（Vascular Parkinsonism,VP）尚无统一的诊断标准，曾经命名：arteriosclerotic parkinsonism, arteriosclerotic pseudo-parkinsonism lower-body parkinsonism在100例临床诊断PD中，病理证实3例系腔隙性脑梗引发的VP, 无路易小体（Hughes, 1992）VP的临床特点： 下肢受累为主（步态不稳、易跌倒） 容易合并痴呆 常为对称性强直 震颤少见 多数多巴制剂等治疗效果不显著 MR: 基底节区慢性缺血灶。急性缺血引发的VP罕见,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,阿里罹患的是帕金森病还是“帕金森综合征”？,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,流行性甲型脑炎（昏睡性脑炎，Encephalitis lethargica）因为舌蝇传播的一种昏睡性脑炎，1915-1926年大流行 临床表现为：高热、咽喉红肿、头痛、昏睡、眼球运动障碍、帕金森症候群。,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,PSP临床诊断标准(NINDS-SPSP),Litvan et al., Neurology,1996,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,原发性帕金森病与进行性核上性麻痹的鉴别,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,经典的神经阻滞剂氟哌啶醇奋乃静氯丙嗪舒必利钙离子拮抗剂：西比灵利血平 ,起病前过去的6个月内使用过下列药物,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,用于鉴别 多巴敏感性肌张力障碍 特发性震颤 神经症 ,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,一种非家族性的罕见病，发生于中老年人临床特征：皮质和基底节的功能均出现障碍 帕金森症候群 明显失用症 单肢废用 言语障碍 失语、失用或构音障碍 皮质性感觉缺失 面部的反射性肌阵挛 痴呆症状常非常不对称应用复方多巴制剂常无效,鉴别“皮质基底节变性（CBGD）”,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,多系统萎缩（MSA）的分类以帕金森症候群为主要表现的称为MSA-P（占80%）以小脑症状为主要表现的称为MSA-C（占20%）,鉴别多系统萎缩（MSA）,Litvan, Mov Disord 2003,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,临床特征除了出现帕金森症侯群以外,同时伴有迅速进展的痴呆和幻觉 有时也可有肌阵挛 对左旋多巴的反应性欠佳 病理上除了在黑质纹状体通路有Lewy小体，在皮质中也广泛存在Lewy小体,鉴别“弥漫性Lewy小体痴呆”,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,正常压力性脑积水 步态障碍痴呆尿失禁脑瘤慢性硬膜外血肿 ,头颅CT/MR除外以下情况,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,诊断性治疗（复方左旋多巴/多巴胺受体激动剂）急性冲击试验 新发病例(未服过多巴制剂)： 左旋多巴200mg（美多巴或息宁，1片），顿服。1h后UPDRS III评分至少改善30%非新发病例（已经用过多巴制剂）：清晨顿服平时剂量的1.5倍。1h后UPDRS III评分至少改善30%慢性对上述左旋多巴治疗的有改善的比例 PD（94-100%）： PSP : 22-35% MSA: 69-75% DLB: 70-87%,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过MPTP,MPTP接触的剂量？时间？防护？,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤III（至少有3项）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）,帕金森症候群单侧起病的比例：PD: 72-75%PSP: 19%-50%MSA: 27-56%,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,帕金森病运动症状为什么单侧起病？,步骤III（至少有3项）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）,步骤I中并未要求“静止性震颤”为必要条件,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤III（至少有3项）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）,鉴于步骤II中的排除标准：病情持续性缓解，因此，此条对于中晚期PD为必要条件。对于诊断早期PD没有帮助。如何判断“逐渐进展”病人自我反映医生随访记录观察所需治疗药物必须逐年增加,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤III（至少有3项）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）,早中期：起病侧的肢体总是较另一侧严重晚期： 不对称性不再明显。,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤III（至少有3项）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）,诊断性治疗（复方左旋多巴/多巴胺受体激动剂）急性冲击试验 新发病例(未服过多巴制剂)： 左旋多巴200mg（美多巴或息宁，1片），顿服。1h后UPDRS III评分至少改善30%非新发病例（已经用过多巴制剂）：清晨顿服平时剂量的1.5倍。1h后UPDRS III评分至少改善30%。慢性停服加重。对上述左旋多巴治疗的有改善的比例 PD（94-100%）： PSP : 22-35% MSA: 69-75% DLB: 70-87%,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤III（至少有3项）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）,A“剂峰型”异动B“剂峰型” 异动C“双相型”运动D“关期” 肌张力障碍E 晚期PDF 多系统萎缩,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤III（至少有3项）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）,多巴制剂治疗PD疗效持久多巴制剂治疗帕金森叠加综合征疗效短暂,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤III（至少有3项）单侧起病静止性震颤逐渐进展发病后多为持续性的不对称性受累对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）严重的左旋多巴导致的异动症左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）临床病程10年以上（含10年）,PSP/MSA/DLB等通常存活不过十年。实际应用价值不大。,帕金森病的UK脑库临床诊断标准UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,帕金森病的UK脑库临床诊断标准(中晚期PD主要依据)UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤I (必须包括)少动至少下列一项静止性震颤肌肉强直姿势不稳,步骤II (除外下列情况)反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物病情持续性缓解 发病3年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性（Babinski征 + ）CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左