一例精神分裂症伴迟发性运动障碍患者的个案护理

一例精神分裂症伴迟发性运动障碍患者的个案护理

迟发性运动障碍（tardivedyskinesia,TD）,是精神疾病患者长期服用抗

精神病药物产生的一种异常不自主的运动综合征，按照不自主运动发生的部位可

分为4种类型：口一舌一颊三联征（或颊一舌一咀嚼综合征）；肢体不自主、无

目的抽动；肌张力低一麻痹型；全身躯干运动不协调”闻。国外研究显示，迟发

性运动障碍患者的脑部结构及多巴胺神经末梢都有相应的改变口旬，大多症状不

可逆，具有明显的致残性及潜在的不可逆性，严重影响患者的生活质量。不自主

运动可使主动运动受限、进食受影响、出现噎食及摔伤的风险，甚至出现呼吸困

难及构音障碍等。TD的关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应

低的药物。早期发现、早期处理有可能逆转TD。我院于2015年3月收治了1例

精神分裂症伴发TD的患者，通过治疗、护理取得了较满意的效果。现将护理措

施总结如卜：

L病案摘要

1.1病史资料

患者，张某，（病历号：125245）男性，58岁，高中文化，因“疑被议论、

被害17年余，口部蠕动1周”首次入院。患者于1998年5月因离异渐起精神异

常，表现紧张、恐惧，觉得外面的人都在议论自己，说自己的坏话；听到警车声，

就觉得是法院要来抓他；称有人跟踪他、监视他，妻子下药要毒死他，单位上也

有一些人要杀他。患者于当年5月25日首次来我院门诊就诊，诊断：精神分裂

症，予“舒必利”口服.上述症状渐减轻、消失。后病情反复波动，多次到门诊

就诊，先后服用“舒必利、多虑平、佳乐定、米氮平、舍曲林、阿立哌喋”等药

物，能一直坚持服药。2015年3月16日患者无明显诱因出现口部不自主蠕动，

同时伴左下肢抬举无力，2015年3月23日，门诊拟“迟发性运动障碍”收治我

科。日常饮食尚可，夜眠欠佳，两便正常。睡眠无规律，常白天打盹，晚上睡不

着。既往史：无特殊。家族史：无特殊。过敏史：无特殊。精神检查：意识清晰，

接触被动，情感平淡，思维贫乏，意志行为减退，自知力不全。入院后查急诊生

化示:无异常。入院后医嘱予异丙嗪静滴，予奥氮平、舍曲林、阿普睫仑抗精神

病药物口服，予护肝宁、益心舒胶囊、维生素E保肝保心药物口服。3月30日

患者口部蠕动症状自觉减轻，左下肢无力较前好转，仍时有失眠现象，但较入院

时有改善，白天感觉精力还可以，未见打盹现象。4月8日，患者口部蠕动消失，

左下肢肌力5级偏弱，对自身疾病有一定认识，未诉失眠，予出院。

2护理

2.1护理评估

2.1.1生理评估患者首测生命体征正常，T36.4℃P80次/分R18次/分

BP120/80mmHg,170cm,体重74kg。日常饮食尚可，夜眠欠佳，两便正常。

睡眠无规律，常白天打盹，晚上睡不着。口部不自主蠕动，左下肢肌力3级。

2.1.2心理功能评估接触被动，情感平淡，思维贫乏，意志行为减退，自知力

不全。

2.1.3社会功能评估患者兴趣缺乏，生活被动，不愿多出门。患者存在回避行

为，不愿与人交际，平日和母亲住在一起，日常生活由母亲和四个姐姐照料。

2.1.4相关风险评估

评估项目分数等级

Barthel评分90分轻度依赖

跌倒风险评估6分高度风险

冲动风险评估2分低度风险

自杀风险评估4分低度风险

噎食风险评估4分低度风险

异常不自主运动量表8分阳性

患者入院后，通过Barthel评分评估了患者的自理程度，评分结果90分,

属于轻度依赖。患者存在左下肢无力症状，通过跌倒风险评估量表（见附表1）

评估患者，跌倒风险评估6分，属高度风险。由于患者使用抗精神病药物时均诊

断为精神分裂症，在治疗迟发性运动障碍的过程中，不能忽视对原疾病症状的评

估及护理。在幻觉及妄想的支配下，患者很可能出现冲动、自伤、自杀等风险。

迟发性运动障碍的治疗方案中需减少或停用抗精神病药物，无疑增加了精神病性

症状复发的概率；迟发性运动障碍是患者生活的又一重大应激，可能会导致评重

的情绪障碍，甚至出现悲观厌世的想法。由于以上因素，对精神症状的评估仍很

重要。该患者入院时冲动风险评估2分，属低度风险。自杀风险评估4分，属低

度风险°文献报道，在全面停用抗精神病药物后，TD症状可能会加重恶化，也

可能逐步缓解⑸。采用异常不自主运动量表⑹进行评估，评分反映患者症状严重

程度。评分》2分，说明TD症状阳性，分数越高，症状越重。因此，在治疗过

程中，应用异常不自主运动量表连续评估，严密观察TD症状的变化。

2.2护理措施

2.2.1TD的护理

2.2.1.1口部蠕动的护理由于患者口部异常运动，加之焦虑不安，常导致说话

含糊不清，严重者可出现吞咽障碍，因此护理上要积极加强疏导和心理沟通，减

轻患者心理负担。入院第一天：向患者介绍住院环境和责任护士，建立良好的护

患关系，消除患者对陌生环境和自身病情的焦虑感。第二天：做好患者的饮食护

理。进餐时将患者置于易观察的位置，以便及时观察患者的进食情况，防止患者

因自控力差而去抢夺病友的食物而引起争吵；遇到家属为患者送菜时，及时减少

主食的摄取量，避免进食过多「因患者有口部蠕动等不适症状，进食时嘱其放慢

速度，防噎食。患者对给予的指导表示接受，并希望早日看好病，早日出院回家。

第三天：颊肌、咽部内收肌运动训练。在患者配合的情况下指导患者鼓腮、磕牙，

做深呼吸、咳嗽训练，随后做吸吮动作，增强颊肌、咽部内收肌的自我控制能力，

以放松颊肌及口轮匝肌运动。运动频次：3次/d,5min/次。第四天：训练舌

部功能，指导患者进行舌部前伸、后缩、侧方摆动和舌背卷曲运动，增强舌部灵

活性，每个动作做5次为1组，每日做2组。同时继续予颊肌、咽部内收肌运动

训练。第五天：发音运动训练，先利用单字进行联系，然后到多音字、句、段,

每天2次，每次5分钟。同时继续予颊肌、咽部内收肌及舌部运动训练。之后的

住院期间，每日督促患者完成颊肌、咽部内收肌、舌部及发音运动训练。患者能

按每日训练要求完成任务。

2.2.1.2预防跌倒由于患者出现左下肢无力，患者不能正常行走，走路呈歪斜

式：住院期间又给予阿普哇仑治疔，加重了摔伤的风险。保持病区内地面干燥、

平坦，防止患者跌倒摔伤。严密观察不自主运动的严重程度，每口按计划完成

口部蠕动的训练，缓解紧张情绪，放松肌肉。告知患者不要做剧烈的运动，让患

者穿着轻便舒适的软底防滑鞋。

2.2.1.3加强机体功能训练，保持自我照顾的能力患者虽有迟发性运动障碍的

表现，但仍能自理日常生活，鼓励患者继续完成自我照顾的行为。入院后，针对

交流，给予积极的心理疏导和精神安慰，恢复患者的心理平衡和情感稳定。发挥

家属的亲情优势，在仔细倾听患者的诉求、了解其内心的痛苦,帮助解决其困难，

解除患者的后顾之忧，稳定情绪，从而改善睡眠质量。心理护理贯穿患者住院整

个过程中。

2.2.3出院指导

喻东山⑻研究发现，迟发性运动障碍的易感因素分两部分，一部分是与疾病

和药物有关，另一部分是与体质和嗜好有关。如果急性锥体外系反应严重，则

TD危险性高；如果再加上家族中有自发性运动障碍者，服抗精神病药后出现高

催乳素血症引发的性功能障碍、有烟酒嗜好、又是老年人，则TD危险性更高。

出院宣教内容，分为两部分：1.对患者的宣教，告知坚持服药的重要性，强调遵

医嘱按时服药，避免自行停药、减药。强调遵医嘱按时服药，并观察药物不良反

应，定期到医院监测血糖、而常规、生化、药物浓度、心电图等指标02.对家属

的宣教，告知家属功能锻炼的重要性，指导患者家属学会患者功能训练的方法,

并在日常生活中督促其完成。宣教TD的相关知识，指导患者家属密切观察患者

左下肢肌力的变化，定期到门诊复查，出现病情变化及不良反应时及时就诊。督

促患者保持生活规律，避免不良刺激，保持情绪稳定。加强对患者家属的宣教,

强调家属对患者的以上活动起到监督、协助及鼓励的作用。告知坚持服药的重要

性，督促患者按时服药，避免自行停药、减药。

3.效果评价

评估项目入院出院

分数/等级分数/等级

Barthel评分90分/轻度依赖100分/完全独立

跌倒风险评估6分/高度风险4分/中度风险

冲动风险评估2分/低度风险2分/低度风险

自杀风险评估4分/低度风险4分/低度风险

噎食风险评估4分/低度风险4分/低度风险

异常不自主运动量表8分/阳性1分/阴性

患者住院期间，根据量表要求对患者进行持续性评估，出院时患者Banhel

评分达100分，经过护理患者自理能力由轻度依赖转为完全独立。跌倒风险评估

由6分降至4分，风险等级由高危降至中危。冲动、自杀、噎食评分没有变化,

仍属于低度风险。异常不自主运动量表评估：入院初8分，住院一周5分，出院

时1分。由阳性症状比较重的8分降至阴性症状1分。

3月30口患者口部蠕动症状自觉减轻，左下肢无力较前好转，仍时有失眠

现象，但较入院时有改善，白天感觉精力还可以，未见打盹现象。4月8日，患

者口部蠕动消失，左下肢肌力5级偏弱，未诉失眠，对自身疾病有一定认识，予

出院。

4.小结和体会

精神分裂症伴迟发性运动障碍这类患者在精神科临床并非少见。TD目前其

发生机理还不十分清楚，有多巴胺增敏假说、丫-氨基丁酸（GABA）功能低下假

说以及神经毒素假说等；在治疗上虽有一些探索，但效果不甚理想，也未发现比

较明确有效的治疗方法.多数学者认为，目前主要处理措施是调整抗精神病药以

及加强对患者的照顾与护理训练，尽量改善患者的运动功能。该患者TD的症状

发现的比较早，再加上治疗、护理的及时性，患者取得了比较满意的治疗效果。

患者出院时，左下肢肌力仍较正常减弱，为5级偏弱，功能锻炼仍至关重要。临

床上大部分患者出现症状后由于治疗时间的延误和效果的不佳，症状一直存在，

给患者的生活造成了严重的影响。对于这类疾病，预防比治疗更为重要。护理人

员在日常工作中应做好常见抗精神病药物不良反应的健康宣教，以确保精神障碍

患者及家属对相关知识的了解。

精神分裂症患者的自我控制能力较差，对自身疾病的认识不足，出院后常不

能积极配合治疗和护理，对治疗的依从性低，且病情复杂，病程长，往往影响治

疗效果。本院尚未开展精神分裂症患者的延续护理这项工作。患者出院后的功能

锻炼是否得到持续性的开展也不得而知。这是此次个案护理的不足之处，也是我

们以后工作可以改善的内容。

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136-137.

附表1

患者跌倒风险因素评估单

科室：床号：姓名：性别：年龄:

住院号：诊断：入院/转入口期：

评估项目病情分值评估日期

年龄275岁或V10岁1

镇静安眠药2

使用药物降压药1

降糖药1

其它高危药物1

自理能力无4

部分3

感觉视觉、听觉异常1

身体状况肢体障碍2

体位性低血压2

神志烦躁4

澹妄2

嗜睡1

模糊