血培养在临床诊断中的应用

血培养在临床诊断中的应用,西双版纳州人民医院检验科陈曙明,1：菌血症：细菌进入血液引起的临床病症。2：毒血症：细菌毒素或代谢产物入血液引 起的临床病症。 3：败血症：细菌进入血液大量繁殖，分泌 毒素或代谢产物产生严重的临床症状。4：脓毒败血症：细菌进入血液大量繁殖， 分泌毒素或代谢产物，产生严重的临 床症状，常伴有多发性脓肿或败血性 休克。,传统意义上的菌血症、毒血症、败血症、脓毒败血症在临床实践中很难区分，只能根据临床症状和血培养阳性结果来确定，因此现在趋向于以微生物学证实的称为“菌血症”或“血流感染”来逐步代替原有各种名称。,血流感染是一种严重的全身感染性疾病，病原微生物在循环血液中成一过性、间歇性或持续性存在，对机体所有器官，如心脏瓣膜，关节等造成损害，严重者可导致休克、多器官衰竭、弥散性血管内凝血（DIC），甚至死亡。,一、血流感染的概念,（一）微生物学证实的血流感染 1、葡萄球菌血流感染 2、肠球菌血流感染 3、革兰氏阴性杆菌血流感染 4、真菌血症 近年来已占血流感染的30%-60%,二、血流感染的表现类型,（二）脓毒症全身炎症反应综合症1、全身炎症反应综合症2、脓毒症3、重度脓毒症4、脓毒性休克5、多器官衰竭,二、血流感染的表现类型,（三）导管相关性血流感染（CRBSI）,二、血流感染的表现类型,重度败血症SevereSepsis,SIR（全身炎性反应综合征）、败血症与重度败血症的关系 Relationship Between SIRS,Sepsis and Severe Sepsis,Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644-55.,外伤Trauma,感染Infection,败血症Sepsis,其他Other,胰腺炎Pancreatitis,烧伤Burns,SIRS,对策,1.尽早做血培养检测。2.早期正确抗菌治疗是控制脓毒血症应首要采取的措施。同时血培养是检测菌血症和真菌血症的最简单、最准确和最常用的一种方法，是确认机体血流感染的病原学基础。,脓毒血症在非冠脉(ICU)死亡的患者中不但是最常见的潜在死亡原因。而且严重的脓毒血症和感染性休克的死亡率可高达32%至54%。,*怎么办？,做血培养,问题,一、什么是血培养？二、血培养有何意义。三、如何做血培养。四、血培养的报告及解读。,血培养是一项实验室试验，从患者体内采血，并将其装入含有培养基的瓶中培养，以此来确定导致患者感染的微生物(细菌或真菌)是否已经侵入患者的血液。,一、什么是血培养,二、血培养有何意义,1、证实感染性病原体 2、鉴定病原体 3、指导正确的抗菌药物使用,三 血培养的适应症及检测方法,（一）、检测方法： 手工血培养系统 自动血培养系统（二）、适应症,（一）、手工血培养系统,双相血培养瓶,压力计法血培养瓶,（二）、自动化血培养系统,BD BACTEC9120血培养仪,自动化血培养系统,我科现在是用的血培养仪BacT/ALERT 3D-120,我科室现在使用的培养瓶,成人厌氧瓶,树脂需氧瓶,树脂小儿需氧瓶,成人需氧瓶,阳性,阴性,血培养仪的工作原理,工作原理：1、细菌在培养基中生长繁殖，产生二氧化碳（CO2），当二氧化碳浓度升高时，瓶底的感应部分变黄。2、通过对反射光的检测，BacT/ALERT 3D监测和检测感应部分颜色的变化。3、计算分析颜色变化的数据以判定培养结果的阴性或阳性，实验室人员可立即观测到这种结果。,判读公式示意图,当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。特别是有畏寒、寒战、外周血白细胞升高者、恶性肿瘤、糖尿病、免疫缺陷患者等，及存在血流感染入侵途径如皮肤外伤感染者、静脉导管留置、导尿管留置等。,1、适应症,（1）发热（38C）或低温（36C） （2）寒战 （3）白细胞增多（计数大于12000 109/L ，特别有“核左移” 未成熟的或杆状核的白细胞） （4）粒细胞减少（成熟的多核白细 胞1000109/L）,临床常见的采血指征,（5）血小板减少 （6）皮肤粘膜出血 （7）昏迷 ，休克（8）多器官衰竭 （9）CRP/PCT升高,临床常见的采血指征,PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克,*德国脓毒症学会指导方针,血培养的最佳时间“即能最大量地获得病原菌的采血时机。”这方面的研究较少，实验数据显示“细菌进入血流的时间是在间歇热发生前大约1h。Thompson等观察到血培养的阳性率与病人发热波峰并不相关。,2、血培养的时间,2、血培养的时间,作为实际需要“血培养应该立刻进行（或者在短时间内）。估计寒战或体温高峰到来之前（通常在下午），使用抗菌药物之前采血。间隔性抽血仅用于持续性菌血症的患者，如心内膜炎或其他血管内（如导管相关性）感染时。,采集血培养时间的重要性,9% +,14% +,9% +,11% +,发热高峰前12-2.5小时,发热高峰前2.5-0.5小时,发热高峰期间,发热高峰后1-12小时,166 病人,105 病人,199 病人,258 病人,Thomson et al. 1991. ASCP. Mayo Clinic Study,一直认为在病人发热前后1小时抽血对阳性率影响很大，最近研究发现，分4个时间抽血，发热高峰前2.5-0.5小时抽血的检出率最高，但其它3个时间也相差不大，在统计学上统计差异不大，故抽血的时间对结果的影响不是很大。,总而言之，当可疑临床症状出现后，应尽可能早地采血培养。在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。,2、血培养的时间,通常推荐在短时间内(例如1小时内)在不同位置连续采血，做2套至3套(2瓶/套)血培养。 当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，便于连续监测。,3、采集血培养的方式,正规血培养要以”套”采血,成人的血培养应两套瓶需氧瓶 + 厌氧瓶为一套 10ml/瓶两套指两个采血部位用药前，或抗菌药低谷尽快送检如不能送立刻送检，置于室温,FA + FN对已经使用抗菌药物治疗的患者用含活性炭的抗菌药物吸附瓶,Riley J.A., Heiter B.J., Bourbeau O.O. Comparison of recovery of blood culture isolates from two BacT/ALERT FAN aerobic blood culture bottles with recovery from one FAN aerobic bottle and one FAN anaerobic bottle. J Clin Microbiol. 2003;41:213-217,血培养组合的累积敏感性Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,对于成年人来说，推荐的采血量是每套培养瓶接种20到30毫升血液。因为每套培养瓶包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶，每个瓶子都应该接种10毫升的血液（最低每瓶接种量不能少于5毫升）。大部分菌血症或真菌血症病例，每毫升血液少于1个菌落形成单位（CFU），20到30毫升采血量是最佳病原体检出量。,3、采集血培养的方式,婴儿和儿童的最佳采血量没有确切规定，然而，资料显示：当血培养血量增加时，病原体的检出率也呈线性增长。通常采血量每增加1ml,阳性率增加35。有资料显示采血量比采血时间跟重要。,3、采集血培养的方式,关于婴儿和儿童血培养采血量的建议,3、采集血培养的方式,值得注意的是，当怀疑是导管相关血流感染（CRBSI）时，用不拔管的方式检测时，应从留置管（一套）和静脉血管抽一套血培养（建议采血时间建议 5分钟），以便于结果的解读。,3、采集血培养的方式,现行的指南要求每次血流感染事件进行2 到-3次血培养。对成年患者不要仅进行单一的一次血培养，否则会导致血培养数量的不足，而且结果难以解释。血培养后2-5天不必重复进行，因为血液在抗生素治疗开始后不会立即变为无菌。,对于某些患者，如重症监护、移植或血管内置导管或试验性治疗的患者提倡使用监测性血培养。 作为早期败血症检测指标，血培养不应该作为常规用于预测败血症的发生，不能作把它为监测指标使用。,3、采集血培养的方式,同样的，应该对大多数具有细菌血症或真菌血症的患者进行临床随访，而不是进行再次血培养来证明细菌血症和真菌血症是否被清除。,3、采集血培养的方式,3、采集血培养的方式,有两个例外，第一个是具有感染性心内膜炎的患者，可以被用来证明细菌血症或真菌血症已被清除，评估和指导治疗。 第二个是具有金黄色葡萄球菌菌血症的非感染性心内膜炎的患者在48-96h后血培养再次阳性，可以有力地预测患者存在复杂性金黄色葡萄球菌菌血症。,在不同的临床症状情况下采血方法推荐,3、采集血培养的方式,3、采集血培养的方式,应该先接种哪个培养瓶？ 如果用注射器采血，应先接种厌氧瓶避免空气进入。 如果用蝶形针采血，应先接种需氧瓶，以免装置里的空气传送到厌氧瓶中。,3、采集血培养的方式, 如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先足量接种需氧瓶，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性厌氧菌细菌导致的。另外，酵母样真菌和严格需氧菌(例如：假单胞菌)几乎都是从需氧瓶中培养出来的。剩余的血液应该接种到厌氧瓶中。,3、采集血培养的方式,污染瓶：最佳约2%，通常能做到3-4%就很好了。,4、血培养污染,4、血培养污染,污染瓶一般只见于一套瓶中的1-2瓶，只有用第二套来鉴别，常不作药敏，保留此瓶几天，等待第2套瓶的结果。致病菌血培养平均报警时间13.9小时污染菌血培养平均报警时间46.0小时文献报道致病菌培养阳性时间15小时的阳性预测值为84%,4、血培养污染,4、血培养污染,尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室，进行培养。如果有任何耽搁，应暂时在室温下保存。*绝对不能放入冰箱或冷冻。但Li等, 指出“当血标本抽出后立即或是间隔24h 再进行培养是没有区别的。,5、血培养标本的运送,血培养受诸多因素影响，尤其是分析前血标本的采集时间、方法、套数（2个瓶为一套）、血量、是否使用过抗生素及存放的时间、温度、运送方式其中任何一个环节出问题都可降低检验结果的准确性。相对的采血的量比采血的时间更重要。,6、血培养的影响因素,1、正确的病例 2、正确的时间 得可靠的3、正确的方法 检验结果4、及时的送检,血培养的总体要求:,血培养三级报告制度,四、血培养的报告及解读,52,血培养阳性,终报告,革兰染色,传种培养,初步报告 (直接药敏),鉴定菌株,电话报告,鉴定标准药敏,四、血培养的报告及解读,血培养结果的解释原则,血培养排名前10位的临床致病菌,血培养中获得的不同类别的细菌，其临床意义不同：肠杆菌科的细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、及白色念珠菌有90%以上的临床意义；肠球菌属、草绿链球菌及凝固酶阴性葡萄球菌分别有78%、38%、15%有意义。棒状杆菌属、痤疮丙酸杆菌等有5%以下意义。目前分离率高，而临床意义又最难判断的是凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌。,血培养常见的病原菌,表皮葡萄球菌临床意义,疑似CRBSIs患者至少需要2套血培养，一套从周围静脉穿刺获得，同时另一套从导管接口采血。（采血间隔时间5分钟）,导管相关性的血流感染诊断方法之一不拔管,如果两套培养发现同一病原菌（根据鉴定和药敏确定），提示可能为CRBSI。如果两套培养发现同一病原菌，而且导管的阳性出现得周围血早120min，提示可能为CRBSI。如果时间差120min，但鉴定和药敏结果相同，仍然提示为CRBSI。,导管相关性的血流感染诊断方法之一不拔管,用静脉采血法采集2套外周血作血培养用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）,导管相关性的血流感染诊断方法之二拔管,导管尖阳性培养结果,导管相关性的血流感染诊断方法之二拔管,2017/12/14,血培养的送检现状,同样规模医院的血培养数 国内多数三甲综合医院 520瓶/天 。复旦大学中山医院 3050瓶/天 。香港玛丽医院 200瓶/天 。台湾大学医院 300瓶/天 。John Hopinks Hospital300400瓶/天。,KAISER PERMANENTE 实验室类型:美国大型独立实验室标本来源: 14家中型医院和一些小诊所微生物标本量: 8000个标本/天血培养标本量:1400 瓶/天阳性结果:75-100个阳性结果/天BacT/ALERT 3D 240 30台 (5列,每列6台),UCLA Medical Centre实验室类型:美国私立大医院微生物