溶血性贫血

第六章 溶血性贫血,教学目的 1. 掌握：血管外及血管内溶血的病理生理改变、临床表现和实验室检查的特点 2熟悉：临床分类、诊断、治疗原则 3了解：发病机制 重点 血管外及血管内溶血的病理生理改变、临床表现和实验室检查的特点 。 难点 血管外及血管内溶血的特点及实验室检查的鉴别,第一节 概 述 溶血指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏的过程。因骨髓有相当于正常造血能力 68倍的代偿潜力。当溶血程度超过造血代偿能力时，才发生溶血性贫血。溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸。,临床分类 溶血性贫血可分为先天性(或遗传性)和后天获得性两大类。临床上多按发病机制分类如下：,一、红细胞自身异常 (一) 红细胞膜异常： 1、遗传性 2、获得性 细胞膜糖化肌醇磷酸脂(GPI)锚连膜蛋白异常 阵发性睡眠性血红蛋白尿。 (二)遗传性红细胞内酶缺乏 G-6-PD缺乏，丙酮酸激酶缺乏等。 (三)珠蛋白异常 1、血红蛋白病：肽链量的异常海洋性贫血；珠蛋白肽链质的异常异常血红蛋白病 2、血红素异常 (三) 血红素异常,二、红细胞周围环境异常 ()免疫因素 1、自身免疫：温、冷抗体型；SLE、药物 2、同种免疫：新生儿溶血，血型不符的输血 (二)血管因素 心瓣膜钙化狭窄、心脏人工瓣膜、微血管病性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿等。 (三)生物因素 蛇毒、疟疾、支原体肺炎及传单等。 (四)物理化学因素 苯肼、大面积烧伤等。,临床表现 急性溶血起病急骤。短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭。 慢性溶血起病缓慢，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征。长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害。,发病机制 一、异常红细胞破坏的场所 （一）血管内溶血 （二）血管外溶血二、骨髓中红系代偿性增生三、红细胞易于破坏寿命缩短,(一)血管内溶血 血管内溶血起病比较急，常有全身症状，如腰背酸痛、血红蛋白血症和血红蛋白尿。慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿。 (二)血管外溶血 主要是脾破坏红细胞，血管外溶血起病比较缓慢，可引起脾大。红细胞被单核吞噬细胞系统吞噬，分解为铁、珠蛋白和卟啉。卟啉则分解为游离胆红素，故血清游离胆红素增高。 在巨幼细胞贫血及骨髓增生异常综合征等疾病时，称为无效性红细胞生成,实验室检查 可以帮助提供溶血的证据，确定溶血部位，提示溶血的原因。,一、提示红细胞破坏的实验室检查,(一)血管内溶血时RBC破坏的检查 1游离血红蛋白 急性血管内溶血，大于40mg/L以上。 2血清结合珠蛋白降低 急性溶血停止约34天后，结合珠蛋白才复原。 3血红蛋白尿 血浆中游离血红蛋白量大于1300mg/L时，出现血红蛋白尿。 4含铁血黄素尿 含铁血黄素尿主要见于慢性血管内溶血。,(二)血管外溶血时的检查 1高胆红素血症 大量溶血时，游离胆红素增高为主。结合胆红素少于总胆红素的15。 2尿胆原排出增多 急性大量溶血时，尿胆原排出量可明显增加。,二、骨髓代偿增生的检查 (一)网织红细胞增多 可达00502 (二)周围血中出现幼红细胞 主要是晚幼红细胞。 (三)骨髓幼红细胞增生 幼红细胞显著增生，以中幼和晚幼细胞最多。,三、提示红细胞寿命缩短的检查 (一)红细胞形态改变 血片可见畸形红细胞 (二)吞噬红细胞现象及自身凝集反应 (三)海因(Heinz)小体 红细胞内变性血红蛋白的沉淀物 (四)红细胞渗透性脆性增加 (五)红细胞寿命缩短 红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标。,诊断和鉴别诊断 一、诊断 溶血性贫血的临床表现，实验室检查提示有红细胞破坏，骨髓红细胞代偿性增生及红细胞寿命缩短的证据，此时可以肯定溶血性贫血的诊断。,确定溶血性贫血的原因： 1如有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史，一般病因诊断较易肯定 2抗人球蛋白试验阳性者，考虑免疫性溶血3抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红细胞，可能为遗传性球形细胞增多症,4周围血片发现有特殊红细胞畸形者，考虑遗传性椭圆形细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及地中海贫血5无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性，血红蛋白电泳地中海贫血；及高铁血红蛋白还原试验 G-6-PD缺乏症。 6有血红蛋白尿者要作酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能。,二、鉴别诊断 有贫血及网织红细胞增多，如失血性、缺铁性或巨幼贫的恢复早期； 兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者，如无效性红细胞生成； 患有非胆红素尿性黄疸而无贫血者，如家族性非溶血性黄疸。 有幼粒幼红细胞性贫血、成熟红细胞畸形、轻度网织红细胞增多，如骨髓转移瘤等。,治疗 一、去除病因 二、药物治疗 糖皮质激素及免疫抑制剂可用于自身免疫性溶血性贫血。 三、输血 输血指征宜从严掌握。 四、脾切除术 对遗传性球形细胞增多症最有价值。自身免疫性溶血性贫血、丙酮酸激酶缺乏所致的贫血及部分海洋性贫血。,自身免疫性溶血性贫血 由于产生了抗自身红细胞的抗体，而使自身红细胞破坏产生的溶血。是溶血性贫血中最常见的类型。 (一) 温抗体型 (二) 冷抗体型,温抗体型自身免疫性溶血性贫血 由温抗体IgG引起，作用最适温度37。20%30%病例原因未明称原发性，其余为继发性，常继发于淋巴细胞恶性增生性疾病、风湿病、某些感染和慢性炎症及卵巢瘤等,临床表现 急性型：短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸。 慢性溶血起病缓慢，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征。,抗人球蛋白试验（Coombs试验） 直接抗人球蛋白试验： 检测红细胞表面有无不完全抗体的,治疗,（一）糖皮质激素（二 ）脾切除（三）免疫抑制剂（四）输血 （五）继发性AIHA: 去除病因，治疗原发病。,阵发性睡眠性血红蛋白尿,获得性的红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常睡眠时加重，可伴发作性血红蛋白尿和全血细胞减少症。,病因和发病机制 红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质共有十余种，均通过糖化肌醇磷脂（GPI）连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为GPI锚连膜蛋白。其中以C55及c59最重要。,临床表现 （一）血红蛋白尿 （二）血细胞减少 (三）血栓形成,实验室检查 （一）血象 因尿铁丢失过多，呈小细胞低色素性贫血。半数有全血细胞减少。 （二）骨髓象 骨髓增生活跃，尤以幼红细胞为甚。晚期增生低下。 （三）血管内溶血检查 （四）特异性血清学试验 1酸溶血试验（Ham试验）2蛇毒因子溶血试验3热溶血试验和蔗糖溶血试验 筛选方法。 （五）流式细胞术测CD55