食管癌的诊疗

食管癌的诊疗,滨州市肿瘤医院 张继宝,流行病学,发病率1980年发病率男性21.0/10万，居第二位；女性12.3/10万，居第三位。1985年发病率男性16.4/10万，居第三位；女性10.2/10万，居第四位。分别下降21.9%和17.1%上海市1994年男性10.1 /10万；女性4.0 /10万与1972-1974相比下降65.3%和62.9% 发病率下降趋势,死亡率部分县市1987-1995年，每10万人 城市11.52-8.92；农村15.32-20.87 无明显下降,特点： 男高于女：2：1 年龄60-64岁高发；70岁后逐渐下将降 农村高于城市，低50% 明显的地域分布：在我国以高发区为中心呈同心圆由高到低分布：河南32.22/10万，江苏29.22 /10万，山西22.6 /10万，云南最低1.05 /10万 民族差异：我国哈萨克最高33.9 /10万，苗族最低1.09 /10万,病因学 烟酒 局部损伤 亚硝胺 霉菌 营养和微量元素 遗传,病理食管癌的定义：下咽到胃结合部之间食管上皮来源的癌鳞癌95%西方国家腺癌发生率上升未分化小细胞癌1%-5%，恶性度高，生长快，较早出现转移，中位生存6个月。,病理发展过程上皮内癌或原位癌：上皮层为癌细胞占据，基底膜完整黏膜内癌：少数细胞侵及或累及黏膜固有层，未穿透黏膜肌层黏膜下癌或早期侵润癌：癌细胞穿透黏膜肌层侵及黏膜下层。未累及肌层，无淋巴结转移。中晚期癌：侵及肌层或食管全周，或周围组织，有淋巴结转移。,食管癌的自然病程1.重度增生原位癌：5年或更长2.原位癌进展期：约35年3.进展期到死亡：平均小于1年,大体分型早期食管癌：隐伏，糜烂，斑块，乳头中晚期： 髓质型： 蕈伞型 ：突入腔内，隆起或外翻 溃疡型 缩窄型：环行狭窄，漏斗状梗阻，2-3cm 腔内型：宽基底与食管壁相连,播散和转移播散：1.壁内播散，黏膜，黏膜下层和肌层有丰富的淋巴管网，1.1淋巴引流主要沿纵行方向引流，1.2上2/3引流方向趋向头端，下1/3趋向尾端。1.3向上播散明显大于向下，向上大于5-6cm者不少见1.4跳越转移多见，手术切除长度要足,直接浸润 原发部位不同侵犯的组织器官不同：喉、气管、无名动脉、胸主动脉等。,淋巴结转移不同部位食管癌（600 例）淋巴结转移情况 （%）,血道转移： 以肝、肺、骨、肾、大网膜、腹膜、肾上腺常见,临床表现早期：症状轻微而不典型，胸骨后灼热、不适或疼痛，异物感或摩擦感等晚期： 吞咽困难，是食管癌的典型症状、常已侵犯食管周径2/3以上，伴周围组织浸润和淋巴结转移；进行性加重；缩窄型和髓质性型较重；多数病人如不治疗于1年内死亡；症状的程度与肿瘤大小、手术切除率和生存率并无平行关系。,梗阻：重者伴返流、持续吐黏液，因肿瘤浸润和炎症引起食管腺和唾液腺分泌增加。疼痛：胸骨后或肩胛区持续性钝痛提示肿瘤外侵或深溃疡；下胸段或贲门部肿瘤可引起上腹部疼痛，提示有腹腔淋巴结转移。出血：呕血、黑便，及侵犯主动脉引起致死性大出血声音嘶哑：肿瘤侵犯或淋巴结转移喉返神经。,体重减轻和厌食终末期症状和并发症。,临床分期1987国际抗癌联盟的食管癌分段,TNM分期Tis原位癌T1黏膜层和黏膜下层T2食管肌层T3食管外膜T4侵犯临近结构N x区域淋巴结无法评估N0无N1有M x远处转移不详； M0无； M1有,分期,0期 Tis N0 M0 1期 T1 N0 M02期 2A T2 N0 M0 T3 N0 M0 2B T1 N1 M0 T2 N1 M0,3期 T3 N1 M0 T4 任何N M04期 任何 T 任何N M1 4A 任何 T 任何N M1A 4B任何 T 任何N M1B,说明： PT、N、M与临床分期相同。 PN0纵隔淋巴结至少检查6个或以上 食管癌区域淋巴结的定义 颈段：颈部包括锁骨上淋巴结 胸段：纵隔和胃周淋巴结，不包括腹腔动 脉旁淋巴结 M1A：上胸段食管癌转移到颈部淋巴结和下胸段转移到腹腔动脉旁淋巴结 M1B：其他远处器官,食管癌的诊断钡餐CT腔内超声食管脱落细胞食管镜,X线表现早期改变：1.扁平型2.隆起型3.凹陷型中晚期改变： 1.髓质型 2.蕈伞型 3.溃疡型 4.缩窄型 5.腔内型 确诊时85%长度大于5cm.6580%有外侵，以混合型多见。优以髓质溃疡型最多。,凶型：明显的不对称充盈缺损，扭曲，病灶和正常组织交界呈陡坡或扭曲；善型：对称性充盈缺损，无扭曲，病灶和正常组织交界是逐渐的；中间型：介于二者之间,浸润型：管壁僵硬，缩窄，食管轴向扭曲，或有深而尖的溃疡。外生型：管壁柔软，食管轴向无明显扭曲。肿瘤主要腔内生长。 对判断预后和手术切除性、放疗的敏感性均由意义。,CT 意义1.判断肿瘤外侵范围2.判断肿瘤浸润程度3.辅助放疗计划的制定 改变 1.侵犯气管，支气管，心包的敏感性90%，特异性80%85%。诊断纵隔、食管旁淋巴结的敏感性低，尤其是食管旁淋巴结。,2.外侵的标准： 1.肿瘤水平食管与正常组织结构间的脂肪界面消失 2.肿块效应 3.脂肪组织填充的食管-降主动脉-脊椎三角消失,主动脉侵犯的标准：食管-降主动脉脂肪界面消失：90度（主动脉周径的1/4）：+（80%受侵）45度：-45度90度+-（80%受侵）,CT显像和手术的比较（上海医大肿瘤医院）,腔内超声（ EUS ） 主要价值：判断肿瘤侵犯的深度和范围，提高临床分期的准确性EUS食管壁的分层1.黏膜表层：T12.黏膜深层： T13.黏膜下层： T14.肌层: T25.外膜: T3,739例食管超声资料T分期的准确性为85%区域淋巴结转移的准确性79% 均高于CT 缺点：是高度食管狭窄的患者，超声探头难以通过。,食管镜 直视下观察肿瘤的位置、形态和范围，并可作多点活检和脱落细胞检查，进行组织学分级,治疗原则以手术和放疗为主,目前的疗效(手术8090),术后5年生存率为 30%左右,放疗,约80%的患者需要放疗 适应症 早期患者因各种原因不能手术者 局部偏完无淋巴结转移的术前放疗 中晚期患者的单纯放疗：根治性、姑 息性 术后放疗,放疗定位方法 最精确的方法体位重复性好胸部CT扫描，TPS计划模拟机校位 因食管肿瘤（82%）多为偏心性生长，如果以食管钡透时的管腔为中心，将有部分肿瘤漏照或处于低剂量区,确定照射范围：根据CT和X所见肿瘤部位和侵犯范围确定照射范围，包括：靶区和病灶上下34厘米的正常食管，病灶周围至少2cm正常组织临近的淋巴引流区,优化治疗计划，符合以下条件：肿瘤侵犯范围包括在90%的等剂量区内亚临床灶在70%80%的等剂量区内脊髓在70%的等剂量区外气管受量70GY 实现优化的条件： 照射野的大小、角度、补偿滤片、各野剂量比。至少要做病灶中心和上下、病灶最大截面三四平面优化,模拟定位检验和纠正激光点和定位床平面，定位床的“0 ”位处于激光交会点摆位、固定体位定位中心以TPS优化时设定的靶区中心为依据 胸段三野交叉照射， 颈及胸廓入口处双前斜野照射,治疗实施核心：准确严格执行放疗单CT、模拟机与治疗体位完全吻合体位固定防止病人移动,射野设置颈段：30楔形板，双前斜野60夹角见图,胸廓入口和胸上段的射野 原则：减少气管受量；确保脊髓受量低于 70%四野盒式照射：前后+双侧野，剂量比，前：后：左：右=1：0.75：1：1弧形旋转照射30楔形板，双前斜野60夹角照射三野交叉照射：前野垂直+两后野斜野（45斜形板），剂量比1：2,中胸段射野 三野交叉照射：前野垂直+两后野斜野，剂量比1：1.5；如两后野加15楔形板，脊髓受量将进一步下降，但椎旁组织的