J9髌股关节紊乱的针刀疗法陈关富

髌股关节紊乱症的影像改变与针刀手法干预,中国十九冶集团公司职工医院 康复科 陈关富,一、概述 二、局部解剖与生物力学 三、病理生理改变 四、临床表现与诊断 五、针刀手法干预 六、功能训练 七、相关参考文献,内 容,一、概述,在膝前痛的病例中，髌股关节不稳症（又称做髌股关节紊乱）占有较高的比例，甚至有学者提出，在膝关节疼痛病例中的18%源自髌股关节不稳症。 对膝痛就诊患者, 拍片时不仅仅要求膝关节正侧位, 也要求做髌骨轴位片检查, 目前对于髌股关节不稳定症的影像学诊断方面有着比较多的方法可供参考。,CNKI检索（2002.112013.11.15）： 与关键词“髌骨”相关的4000余篇论文中，有四川康骨医院杨仁明“针刀治疗髌骨外移56例，王学昌“刃针治疗髌骨外侧高压综合征 127 例”各一篇报道。 作者体会，采用针刀髌骨内外侧支持带同时松解治疗该病，能很好地纠正髌股关节的病理运动轨迹, 使髌股关节内外侧间隙平衡,对髌前疼痛的缓解和消除有肯定效果。,对髌股关节不稳的分类已经被大多数人所接受, 即单纯髌骨半脱位、单纯髌骨倾斜及髌骨半脱位合并倾斜，但临床诊断常被忽视，且治疗方法则重在关节镜及开刀手术治疗。,膝关节由髌股关节和内外侧股胫关节组成。髌股关节主要结构是髌骨和股骨滑车。,二、相关解剖与生物力学,髌骨是人体最大的籽骨，呈倒三角形位于膝关节前方，其关节面大致呈椭圆形，被垂直的中央嵴分为内、外侧关节面，与股骨滑车关节面相对应。髌骨位于股四头肌肌腱之中, 集中股四头肌各方的拉力, 通过髌韧带传导到胫骨。,当膝关节从作伸屈运动时, 髌骨沿着一定的轨迹, 即髌骨嵴始终正对股骨滑车凹中心运行, 只有髌骨在正常轨迹运行, 股四头肌的拉力才能完全传达到胫骨。,髌骨在股骨滑车凹中正常运动轨迹依赖于髌骨与股骨髁间凹的骨性关节和关节囊、支持带提供的静态稳定作用, 以及股四头肌的动态稳定作用。,从屈膝到伸膝行程约7厘米，角度不同接触面不同。,骨结构静态稳定装置：内外支持带，关节囊动态稳定装置：股内外侧肌,外形如大象,斜束支持带三大作用：参与伸膝活动、稳定髌骨、加强关节囊,（内）外侧仍带和肌腱,膝关节的稳定装置,Q角也称股四头肌角 (QuadricepsAngle), 它是指股四头肌力线与髌韧带力线在髌骨中点所形成的夹角。Q角存在使髌骨在伸膝的运动行程中受到向外侧的剪切应力, 而Q角的变化可以改变剪切应力大小, 导致髌股接触区出现向外或向内的移行, 最终影响到髌股接触应力的分布。 正常男性Q角为 800-1000, 女性1000-2000。Q角越大, 髌骨向外分力越大, 髌骨越不稳定。,Q 角,AB 为髌骨长轴; BC 为髌韧带长度。两者之比即为 Insall 指数.正常值接近 11,Insall 指数,Ficat 仰卧位屈膝30摄片, 发现髌股关节力线对称性的改变是引起髌股关节疼痛的重要原因。 髌骨轴位片被认为是评估髌股关节排列效价比最高的检查方法, 可观察到髌骨的倾斜和半脱位。,螺旋 CT及其先进的软件可以提供高质量的髌股关节成像, 可清楚地反映出髌股排列异常的类型和程度, 有许多参数可用于分析轴位片,分别过股骨外髁顶点和滑车凹最低点做两条水平线AB、CD ， 两条平行线间的距离即为股骨滑车凹的深度；髌股关节内侧关节面距离EF, 髌股关节外侧关节面距离GH两者之比即为髌骨指数，正常值为1. 6。,髌骨指数,股骨滑车沟角: 股骨滑车凹最低点与内外髁顶点形成的夹角AOB, 正常值应不大于 140 适合角: 画一线平分滑车沟角, 再画第 2条线连接滑车凹最低点和髌骨嵴最低点, 两线之间的夹角为适合角DOC, 夹角在平分线的外侧为正值, 在内侧为负值。正常人群为( - 8 9) , 16为髌骨外侧半脱位(正值越大, 则向外移位越大; 负 值大, 则向内移位, 但髌骨向内移位很少见) 。,股骨滑车沟角,AB 为内外髁顶点的连线, CD 为髌骨外侧关节面，EF为髌骨横径, GH 为股骨后髁连线， AB与 CD 所构成的夹角即为外侧髌骨角； CD与GH所构成的夹角即为髌骨倾斜角； AB与EF所构成的夹角即为倾斜角； 过股骨外侧最高点作AB之垂线 PQ, 与 EF 相交于O 点， EO 与 EF 之比即为髌骨外移率， 正常时垂线外侧髌骨横径应不超过5 mm。,外侧髌骨角 髌骨倾斜角 髌骨外移率,三、病理生理改变,前膝痛不仅是独立的症状, 更是髌骨运动力学特性改变的直接证据。目前认为膝前痛的主要原因是髌股关节的高接触应力造成的软骨下骨内压升高和并发于髌骨在这个轨迹异常的髌骨软组织病变。髌骨依赖于周围的软组织并发于正常的张力与结构组织。,髌骨软组织平衡主要涉及由排列复杂的股四头肌及其肌腱、髌腱、髌支持带和髌前结构, 以及Hoffa 脂肪垫、股四头肌滑囊等组成的伸膝装置。 长期的髌股关节紊乱, 导致髌骨关节软骨面压力不平衡, 软骨损伤, 胶原纤维裸露, 软骨脱落, 软骨下骨质外露, 磨损的碎屑刺激机体多种炎性介质及降解酶的释放, 从而进一步损伤软骨, 疼痛加重, 形成恶性循环。 。,尽管引起髌股关节疼痛的具体因素还存在争议, 但因髌骨的异常排列及过度使用而引起的髌骨不正常滑轨被认为是导致疼痛的重要因素，较公认的导致髌骨排列异常的原因是股四头肌力量的低下, 或股内侧斜肌和股外侧肌之间的肌力失调，所以早期由于髌周肌肉韧带软组织等改变造成的不稳定通过综合治疗更有效,都能较好地使髌骨恢复达到髌骨的正常解剖位置, 使髌骨处于稳定状态。,四、临床表现与诊断,检索CNKI 2002-2013.11.15医学文献资料，未查到髌股关节不稳症的诊断标准，根据作者陈关富本人的经验，结合相关文献报道，提出以下诊断依据，供读者参考：1、局限于前膝髌骨后方, 疼痛范围不明确，疼痛性质为钝痛到刺痛，关节内劈啪声；2、除外关节内病变、髌骨周围肌腱炎或滑囊炎、皱襞综合征、Sinding Larsens病、Osgood Schlat- ters 病、神经瘤和其他罕见病引起的前膝疼痛。 3、膝关节X髌股轴位片或CT检查： 根据 Merchant 等和 Schutzer 等的判断标准, 适合角外偏大于 16则为髌骨外侧半脱位。根据 Laurin 等的判断标准, 外侧髌骨角等于或小于 0为髌骨外侧倾斜。,鉴别诊断 1、Sinding Larsens病(髌骨骨软骨病），好发于1014岁的爱好剧烈运动的青少年,男多于女，常发于一侧，以右侧多见，偶见双侧发病者。多累及髌骨下极，常与胫骨结节骨软骨病同时存在。本病亦称髌骨骨骺炎、生长性髌骨炎、青少年髌骨炎。2、Osgood Schlat- ters 病( 胫骨粗隆骨软骨病），又称（奥斯古德-施莱特病）,好发于1015岁爱好体育活动的青少年,影像学表现具有一定的特征性。)、神经瘤和其他罕见病引起的前膝疼痛。,五、针刀治疗配合手法干预,针刀治疗 1、体位 仰卧,或半卧位，位屈膝 45，膝下垫枕。 2、定点 髌骨外上缘，外缘中上1/3及中下1/3处常规定点，内侧缘压痛点定点，龙胆紫标记。 3、皮肤常规消毒，戴手套，铺无巾，行针刀术。 4、定向 刀口线与髌腱离线平行，针刀体与髌骨面垂直。 5、针刀操作 刀锋触及髌骨边缘后，贴髌骨将股外侧肌，髌外侧支持带排切三刀，再调转刀锋做纵横剥离一次即可。出针。 贴创可贴。,6、手法操作 先将双手分置髌骨上下，抓住髌骨向膝内外推动髌骨2-3次；再用术者痛侧手握住患者小腿，术者另一只手抓握髌骨，用手掌根部顶住髌骨外侧缘，在术者辅助下，让患者做伸直和屈曲膝关节2次外；术者松开双手，嘱患者自行用力伸直膝关节一次。,术后第三天开始做股四头肌康复锻炼，每天三次每组20个。方法是坐位，将患腿伸直，主动收缩股四头肌，训练髌骨上下运动（若不会做此动作，可用劲蹬做跟，绷紧膝关节也可）,六、功能训练,髌股关节紊乱-X线片改变举例,髌股关节紊乱-CT改变举例,注明： 本讲座来自 针刀.临床ABC陈关富 主编 人民卫生出版社 2014年2月第一版下篇第十五章 骨关节错缝、移位类 （移位 不稳 滑脱 ） 第七节 髌股关节紊乱症 第273-277页 （其中主要参考文献120篇）,髌骨外移位针刀治疗前后对比,十九冶集团职工医院 康复科 陈关富 2015年04月,附：,（举例 一）,患者 盛勇 男 36岁 右膝前外侧疼痛3月。2015年3月23日来诊，以“髌股关节紊乱症”收住入院。,（2015/02/22-04/01） 同家医院 同一部位针刀治疗1次前、后对比,（2015/02/22-04/01） 同家医院 同一部位针刀治疗1次前、后对比 （全片）,（2015/02/22-04/01） 同家医院 同