肺癌12

原发性支气管肺癌Primary Bronchogenic Carcinoma重庆医科大学附属第一医院肺科 陈涛,肿瘤来源,肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散,肺癌的重要性,发病率高：NO. 1!,预后差、死亡率高： 多在1年内死亡，5年内死亡86%。 全世界：恶性肿瘤死因 NO. 1! 我国：肺癌占癌症死因20%,病因和发病机制,吸烟,重要危险因素！,苯并芘尼古丁,吸烟,主动,被动,性别 烟量、年限、开始年龄 戒烟时间 纸烟比雪茄、烟斗高,职业致癌因子,职业因素,协同作用,吸烟的石棉 工人是吸烟 者的 8 倍 是不吸烟和 不接触石棉 的92倍,石棉无机砷化合物二氯甲醚铬氡及氡子体芥子体氯乙烯煤烟焦油,空气污染,室内小环境,室外大环境,被动吸烟 燃料燃烧 烹调过程,汽车废气 工业废气 公路沥青,电离辐射,饮食与营养,大剂量,不同射线,来源,自然界,49.6,医疗,44.6,维生素A,胡萝卜素,抑制化学致癌 物质,原癌基因活化Ras家族Myc家族抑癌基因失活(Rb1、3P21 及P53),癌基因异常,基因改变与肺癌的易感性有关,遗传因素,其它因素,结核瘢痕癌,病理和分类 一、解剖学分类,中央型 3/4 段支气管至主支气管间 鳞癌、小细胞癌多见,周围型 1/4 段支气管以下 腺癌多见,二、按组织学分类,鳞癌 腺癌 大细胞癌 小细胞癌,NSCLC(non-small cell lung cancer),SCLC （small cell lung cancer),老年男性，吸烟关系密切。中央型多，多管腔内生长。生长缓慢，转移晚，变性、坏死 空洞/癌性肺脓肿。手术切除机会相对多；但放射治疗、化疗不敏感。,（一）鳞状上皮细胞癌(鳞癌) (Squamous carcinoma),肺门附近/肺边缘的支气管。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。,(二)大细胞未分化癌(大细胞癌) (Large cell carcinoma),(三)腺癌 (Adenocarcinoma),女性多见，与吸烟关系不大，周围型多。倾向于管外生长局部浸润和血行转移较鳞癌早，更易引起胸腔积液,细支气管-肺泡癌(简称肺泡癌) (Bronchioloalveolar carcinoma),结节型,弥漫型,(四)小细胞未分化癌(Small cell carcinoma）,恶性程度最高，患者年龄较轻，多有吸烟史。中央型多，粘膜下层生长，癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，放疗化疗均敏感。,燕麦细胞型&中间细胞型 具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征(paraneoplastic syndrome)。,肺癌各类型的临床特点,类型 年龄 性别 吸烟 生长 转移 X线特征 放化疗,鳞癌 老年 男性 密切 慢 慢 中央型多 中敏 癌性空洞,腺癌 中年 女性 无关 较慢 较早 周围型多 不敏感 癌性胸水,小细 40-50 男性 有关 快 早 中央型多 敏感 胞癌,大细胞癌 较慢 中央型/外周型,临床表现,部位、大小、类型、发展的阶段 有无并发症或转移 515无症状,一、由原发肿瘤引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状三、由癌肿胸外转移引起的症状四、癌肿作用于其他系统引起的胸外表现,一、由原发肿瘤引起的症状,(一)咳嗽 （早期症状） 45.3%刺激性干咳持续性高音调金属音肺泡癌可伴有有大量粘液痰,(二)咯血 22.3%,多为痰中带血或间断血痰，大咯血少。,(三)喘鸣,由于肿瘤引起支气管部分阻塞，可引起局限性喘鸣。,(四) 气短,肿瘤引起支气管部分阻塞肿瘤转移至淋巴结压迫主支气管病变广泛大量胸水心包积液膈肌麻痹上腔静脉阻塞,肺内,肺外胸内,(五)发热,肿瘤坏死：癌性发热继发感染：阻塞性肺炎,体重下降,(六),二、肿瘤肺外胸内扩展引起的症状 (一)胸痛,侵犯胸膜：钝痛或隐痛， 疼痛于呼吸、咳嗽时加重侵犯肋骨和胸壁：局部压痛， 与呼吸、咳嗽无关,(二)声音嘶哑,压迫喉返神经(多见左侧)可发生声音嘶哑,(三)咽下困难,癌侵犯或压迫食管尚可引起支气管-食管瘘,10%出现为累及胸膜或者肺淋巴回流受阻,(四)胸腔积液,(五)上腔静脉阻塞综合征,上腔静脉被附近肿大的淋巴结压迫或者是右上肺原发性肺癌侵犯，以及上腔静脉内癌栓形成，引起的上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。,(六)Horner综合征,位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancost癌)，压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。,三、胸外转移引起的症状,肺癌转移至脑、中枢神经系统转移至骨骼转移至腹部转移至淋巴结,四、胸外表现,副癌综合征(paraneoplastic syndrom)，指肺癌非转移性胸外表现。 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变。,杵状指(趾)：发生快、指端疼痛、 甲床周围环绕 红晕肥大性骨关节病,1肥大性肺性骨关节病,2. 分泌促性激素 男性乳房发育，增生性骨关节病,3分泌促肾上腺皮质激素样物,Cushing综合征,4分泌抗利尿激素,抗利尿激素分泌失调综合征 (SIADHS)：稀释性低钠血症低钠 低渗,5神经肌肉综合征,周围神经病变、重症肌无力,6高钙血症 （鳞癌多）,骨骼破坏异生性甲状旁腺样激素,7、类癌综合征 5羟色胺支气管痉挛 心动过速,影像学及其他检查,一、胸部X线检查,中央型支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物。视支气管阻塞的不同程度可见有鼠尾状、杯口状或截平状中断。 一侧肺门肿块影，边毛糙分叶；与肺不张、阻塞性肺炎并存，形成倒“”型。肺门、纵隔改变，即癌肿与转移性肺门和纵隔淋巴结融合而成的表现。,周围型 孤立结节或团块状病灶，肿块分叶或毛刺突起，边缘不清，有切迹； 偏心空洞，壁厚，内壁不规则，有小结节（癌性空洞）。,直接征象,阻塞性肺不张 阻塞性肺炎（段性、叶性） 局限性肺气肿,肺门、纵隔淋巴结肿大， 肺多发病灶，骨质破坏 膈肌麻痹 胸水、心包积液,间接征象,转移征象,中央型肺癌合并肺不张下缘呈倒S影（胸片）,弥漫性肺泡细胞癌,？,左下叶后基底段腺癌,二、 CT,优点： 能发现隐蔽部位的肿瘤：心后、脊柱旁 有无肺门和纵隔淋巴结肿大 肿瘤有无直接侵犯邻近器官 CT引导下经皮穿刺活检 准确、安全、并发症少,左上肺癌,左上叶肺癌并左上叶不张,三、磁共振显像(MRI),肿瘤与大血管之间关系明显优于CT发现小病灶不如CT钙化灶不显示MRI适用于：了解肿瘤部位、范围，与心脏大血管+支气管胸壁的关系，评估手术切除可能性者,磁共振显示周围型肺癌,四、正电子发射计算机体层扫描（PET）,五、痰脱落细胞检查,送标本的次数以34次为宜简单、安全、无痛苦,六、纤维支气管镜检查,刷检、钳夹活检、针刺吸引直视、抽吸,1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高,向管腔内生长,向管腔外生长,沿管腔壁生长,七、活检,针吸细胞学检查淋巴结、肝、骨骼或骨髓活检胸膜活检纵隔镜、胸腔镜检查开胸肺活检,八、其他检查,癌相关抗原，如癌胚抗原，神经肽类和神经元类等，缺乏特异性。,诊 断,病史、体检和辅助检查影像学是发现肺癌征象的常用的方法细胞学和病理学检查是确诊的必要手段治疗效果取决于: 早期诊断、早期治疗,鉴别诊断,肺结核：肺结核球 好发于上叶尖后段和下叶背段 影像学特征 随访无变化肺门淋巴结结核 多见于儿童 常有结核中毒症状 PPD阳性 抗结核治疗有效急性粟粒型肺结核 常有结核中毒症状 X线片上病灶具有三均一特点,肺炎 起病急 抗生素治疗有效 病灶吸收迅速而完全肺脓肿 起病急 中毒症状明显 血白分增高 空洞特点结核性渗出性胸膜炎纵隔淋巴瘤、肺部良性肿瘤,结核球,肺癌,粟粒性肺结核,肺泡细胞癌,肺脓肿与癌性空洞继发感染,诊 断,综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学） 注意可疑征象 定期体检影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段肺癌TNM分期标准：自学,可疑征象,？,40岁男性，长期重度吸烟有下列情况者应列为可疑： 无明显诱因的刺激性咳嗽，持续23W治疗无效; 原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。 持续痰中带血而无其他原因可解释者 反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。 原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无 异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。,？,原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾） X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张; 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者； 原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者; 无中毒症状的胸腔积液，血性、量大、增长快、抗结核试验治疗无效。,治 疗,NSCLC：a期以手术为主的综合治疗 b期放疗为主的综合治疗 期化疗为主的综合治疗SCLC： 以化疗为主，辅以手术和(或) 放疗。,治疗原则,综合治疗原则,治疗方案选择,一、手术治疗,肺叶切除术鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好SCLC 90在就诊时已有转移,先化疗、后手术,二、化学药物治疗(简称化疗),小细胞肺癌对于化疗高度敏感：缓解率5090化疗是治疗SCLC的主要方法，尤其对晚期SCLC的价值更大,NSCLC：不如SCLC敏感，但仍有3050的缓解率，是播散期NSCLC的主要治疗方法之一。副反应：胃肠道、骨髓抑制、脱发,三、放射治疗(简称放疗),根治性：病灶局限、未手术者 姑息性：延迟肿瘤扩散和缓解症状 敏感性：小细胞 鳞 腺 副反应：WBC、放射性肺炎、 放射性食管炎,四、靶向治疗五、局部治疗,经支气管动脉灌注加栓塞治疗经纤支镜用电刀切割瘤体激