内分泌专业临床药师药学服务实例分析.ppt

内分泌专业临床药师药学服务实例分析 北京医院药学部纪立伟 内容提要 我院临床药师情况内分泌科临床药学服务内容与工作流程举例说明 北京医院简介 北京医院始建于1905年 北京医院现为卫生部直属的三级甲等医院 老年医学研究为重点 向社会全面开放的融医疗 教学 科研 预防为一体的现代化大型综合性医院 现有床位1100张 我院临床药师情况 人员主任药师1名博士副主任药师2名博士1名硕士1名主管药师1名硕士1名药师1名硕士1名工作科室内分泌科 呼吸内科 肾内科 神经内科 内分泌病房医师情况 主任医师3名博士3名主治医师2名博士1名硕士1名住院医师6名博士2硕士1学士3 住院医师情况 内分泌科临床药师工作内容 入院问诊调查患者院外用药 保健品情况评估患者用药依从性审查医嘱治疗方案 适用性 剂量 相互作用 治疗过程监测 有效性 不良反应 审查出院药物处方 患者出院带药教育医护人员 患者药物咨询 在病房工作的药师们 工作流程 8 00 8 15早交班8 20 9 00出院患者用药教育看望新病人询问既往用药史跟踪住院病人治疗情况9 00 10 30查房与学习11 00 11 30审查出院带药医嘱预约出院带药教育时间 工作流程 下午复习病案 书写药历医嘱审查解决医护人员咨询的问题准备出院患者用药教育书面资料药师继续教育参加内科大查房 每周1天 每周二次的例会 早交班 患者病情变化腹泻出入量低血糖新病人情况胰岛素过敏病例药品供应的问题 整理患者过敏药物史 用药教育 医护人员用药教育医院常用注射液使用说明及注意事项需要避光保存的药物药品不良反应相关知识肾功能受损患者镇痛药物的选择 患者用药教育住院期间出院带药 出院患者带药教育 重点胰岛素 剂量 作用时间 保存方法 有效期 口服降糖药物抗甲状腺药物调节血脂药物特殊剂型药物已经建立了内分泌科用药教育数据库 出院患者带药教育举例 阿托伐他汀 用途 阿伐他汀用于降低血中胆固醇和血脂 有助于预防心脏病发作和中风 怎样用药 本药的服用与进食无关 通常为每天一次 本药需服用几周到数月方可观察到其最佳疗效 不良反应 本药的耐受性一般较好 可能出现腹泻 便秘或胃痛 如这些反应持续存在或恶化 请立即告诉医生 下列症状很少见 一旦出现请立即告诉医生 肌肉疼痛 压痛 无力 疼痛或发热 出院患者带药教育举例 阿托伐他汀 注意事项 1 治疗开始后4周和8周或增加剂量时检查肝功能 长期治疗时应定期 如每年 检查肝功能 ALT及AST 用药期间出现任何提示有肝脏损害的症状或体征时应及时检查肝功能 出现血清氨基转移酶水平升高时应加以监测直至恢复正常 2 用药期间出现任何提示肌病的症状或体征时应检查血清肌酸磷酸激酶 CK 出院患者带药教育举例 患者 女 80岁 甲亢治疗引起的粒细胞缺乏 出院患者带药教育举例 甲巯咪唑15mg d 6d效果差改为丙基硫氧嘧啶150mg tid给予普萘洛尔50mg d 控制心率效果差改为比索洛尔 出院时WBC3 04 109 L NEUT1 38 109 L 予利可君 利血生 升白治疗 出院后规律用药无明显不适 出院患者带药教育举例 2008 12 30停用利可君 复查甲功和血常规 WBC1 51 109 L NEUT0 07 109 L 甲功示FT32 05pg ml 1 45 3 42 FT40 89ng dl 0 71 1 85 TSH0 15UIU ml 0 49 4 67 Tb 500U ml TPO 1300U ml 出院患者带药教育举例 2009 01 01出现发烧Tmax39 6 就诊于门诊 复查血常规 WBC0 77 109 L NEUT0 03 109 L将丙基硫氧嘧啶调整100mg tid 加服利可君 收治入院 入院诊断 弥漫性毒性甲状腺肿甲亢性心脏病粒细胞缺乏症发热原因待查呼吸道感染可能性大高血压3级高危 主要治疗药物 抗甲亢药物1月8日入院时服用丙基硫氧嘧啶100mg tid于次日停药 抗心率失常药物1月8日比索洛尔5mg bid 氨酰心安12 5mg bid抗高血压药物1月23日苯磺酸氨氯地平5mgQd 主要治疗药物 抗感染药物1月8日 1月9日 1月19日 1月23日阿莫西林 克拉维酸钾 安灭菌 2 4g bid1月9日 1月17日美罗培南0 5g Q6h 1月17日 1月19日美罗培南0 5g Q8h1月9日 1月14日甲硝唑磷酸二钠 佳尔纳 915mg bid1月14日 1月20日氟康唑 大扶康 0 2g Qd1月23日头孢克洛缓释片0 375g bid 体温变化情况 阿莫 克拉 甲硝唑 0 5gq6h 0 5gq8h 美罗培南 氟康唑 头孢克洛缓释片 阿莫 克 WBC及Neut 利血生升白胺 G CSF 主要治疗药物 升白细胞药物1月8日 1月22日利可君 利血生 40mgtid1月8日 1月22日盐酸小檗胺 升白胺 56mgtid1月8日 1月16日重组人粒细胞集落刺激因子 瑞白 惠尔血 300ugQd 出院患者带药教育举例 出院患者带药教育举例 气雾剂的使用方法 调查患者院外药物治疗情况 药物和保健品的真伪与来源 用药 治疗方案 是否合理 用药是否规律 服药时间是否正确 剂量 用法 疗程是否妥当 依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程 用药对象是否适宜 有无禁忌证和不良反应 是否有自行停药 换药的情况 药品食品过敏史 评估患者用药依从性 用药依从性是指患者能遵医嘱服药 不随意更换药物或增减药物剂量 对药物的副作用能耐受且血糖控制理想 不依从是指患者由于某种原因 副作用不能耐受或血糖控制不理想等 更换药物或增减药物剂量 依从性的确定 在1年内 按医生处方要求用药的日数超过80 者判定依从性好 否则为依从性差 患者手中形形色色的降糖药 保健品 患者手中形形色色的降糖药 保健品 服用可疑降糖药 保健品患者血糖的特点 院外出现多次低血糖 院外血糖较高 因并发症或酮症入院 入院后停用口服药 改胰岛素治疗后 开始易出现低血糖 后使用同样剂量胰岛素血糖升高 沟通技巧在药学服务中的应用 非语言沟通技巧重视和关注药师的个人形象适宜的目光接触面部表情倾听的艺术谈话技巧注意语言规范化 逻辑性 把握深浅度善于利用语言的心理治疗作用 工作侧影 糖尿病患者在药学监护前存在的问题 用药存在依从性差 62 7 服药不规范 58 2 服药时间不适宜 26 8 用药剂量不准确 16 8 用药对象不适宜 9 5 使用过期药品 1 8 使用假药 保健品等问题 社区糖尿病患者的药学监护魏家军 天津药学2009 21 1 39 41 糖尿病患者在药学监护后 通过药学监护 患者规律用药 依从性 用药时间适宜 用药剂量准确者所占比例显著提高 患者对糖尿病知识知晓率及血糖控制率较监护前也明显提高 药师在内分泌科开展工作的优势 我院内分泌科具有一定的带教实力 并与药学部有良好的沟通基础 病种相对集中 糖尿病 甲亢等疾病的治疗方案也较成熟 患者病程较长 并发症较多 用药相对较复杂 依从性较好 随着人们生活条件的提高 生活方式的改变 内分泌疾病的患病率也在逐年上升 我们同行的