临床检验科管理与持续改进督查

1 临床检验管理与持续改进 时间 地点 负责人 质控人员 检验质量与安全管理 为核心条款 为核心制度 一 部门设置 布局 设备设施 服务项目 急诊检验 1 设置 布局 设备设施符合 医疗机构临床实验室管 理办法 合作单位服务协议 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 2 定期网络通报细菌耐药 临床标本菌种分布 1 次 季 度 三年开展的检验新项目一览表 4 15 1 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 2 3 临床合理性建议 新项目设置合理性及急诊检验满意 度调查表 2 次 年 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 4 急诊项目报告时间对外公示 急性心肌标志物 凝血 和感染 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 5 检验项目 设备 试剂管理 三证齐全 分子诊断项目 外送 应急检测能力和技术储备 方法学验证及评价记录 1 以前存在的问题及改进情况 3 2 目前存在的问题及对策 6 新项目审批及实施流程 步骤 新项目实施后的跟踪 听取临床对新项目设置合理性的意见 改进项目管理 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 二 实验室安全程序 制度及相应的标准操作程序 遵照实 施并记录 1 实验室安全管理制度和流程 科主任负责 记录 培 训 实验室生物安全分区 实验室生物安全等级标志 工作流 程避免交叉污染 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 2 洗眼器 冲淋装置及其他急救设施及耗材 警示标识 4 实验室工作人员健康档案 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 3 传染病职业暴露应急预案 培训演练 标本溢洒处理 流程 消毒记录 检测 废水废物专人负责 记录 整改 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 4 微生物菌种 毒株的管理规定与流程 专人负责 应 急预案 记录 化学危险品的管理制度 化学危险品清单和 安全数据表 储存 记录 化学危险品溢出与暴露的应急预案 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 5 三 具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动 解释检查具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动 解释检查 结果结果4 15 34 15 3 1 生化室 80 的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上 岗证 科主任资质 副高以上 实验室上岗 轮岗 定期培训及 考核 检验全程质量控制授权及动态管理 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 四 检验报告及时 准确 规范 严格审核制度检验报告及时 准确 规范 严格审核制度 1 量值溯源 校准验证 能力验证 室内质控 室间质评 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 2 检验报告时限 临检常规项目 30分钟 生化 免 疫常规项目 1个工作日 微生物常规项目 4个工作日 时限符 合率 90 检验结果报告时间定期评估 1 以前存在的问题及改进情况 6 2 目前存在的问题及对策 3 检验报告双签字制度 及审核 复检制度 及记录 检验 报告单书写制度 书写规范 统一 检查内容 格式 检验项目 名称中英文对照 报告单位 参考范围 患者信息 标本类型 标本采集时间 结果报告时间 双签名等 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 4 实验室与临床沟通机制 宣传 咨询 沟通 记录 检验 与临床的科间协调会议制度 每年1 2次 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 7 五 试剂与校准品管理 试剂与校准品管理 试剂与校准品管理制度 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 六 检验质量与安全管理小组质量与安全管理小组 1 检验质量与安全管理小组名册 及组织结构图 2 检验质量与安全管理工作计划 并组织实施 工作记 录 佐证材料 3 检验质量与安全监控指标 定期量化评估 4 质量体系包括质量手册 程序文件 标准操作规程和 记录表格等 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 七 标本采集运输指南 标本接收 拒收标准与流程及记录 标本全程跟踪 检验结果回报时间 查询 标本处理 保存专 人负责 8 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 八 室内质控 室内质控项目一览表 质控记录 质控规则 质控报告负责人签字 质控重点项目流程和记录及评价 1 临床化学 免疫学 血液学和凝血试验的质量控制流 程 2 血涂片评价和分类计数的质量控制流程 3 细菌 分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程 4 尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程 5 采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 九 参加室间质评或能力验证活动 室间质评记录 室间质 评项目一览表 无室间质评检验项目的替代评估方案 1 以前存在的问题及改进情况 9 2 目前存在的问题及对策 十 保证检测系统的完整性和有效性 项目均应开展 室内质控 并参加室间质评 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 十一 实验室信息管理 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 十二 新技术准入制度 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 10 十三 专项督查 1 患者知情同意与告知 医患沟通 隐私保护 私密沟通场 所 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 2 危急值 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 3 不良事件 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 11 4 培训 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 十四 补充项目 1 以前存在的问题及改进情况 2 目前存在的问题及对策 三 其 它 1 急救设施 设备 药品管理 1 以前存在的问题及改进情况