妊娠并发症之妊娠期高血压疾病.ppt

妇产科诊疗 配套课件 任务七妊娠并发症 妊娠期高血压疾病 教学目标 能力目标 能够在妇产科工作岗位上诊断 处理妊娠期高血压疾病 知识目标 明确妊娠期高血压疾病的临床表现 诊断要点及处理 知道病因 定义 分类 对母儿的危害及早期处理的重要性 素质目标 具有良好的医德医风 尊重关心孕妇 保守医密 检查动作轻柔 流畅 概述 妊娠特有疾病 强调生育年龄妇女发生高血压 蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系 是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因 一 高危因素与病因 一 高危因素 初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压疾病及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病 营养不良 低社会经济状况 二 病因 1 免疫机制2 胎盘浅着床3 血管内皮细胞受损4 遗传因素5 营养缺乏 以白蛋白减少为主的低蛋白血症 钙 镁 锌 硒等缺乏6 胰岛素抵抗 二 病理生理变化及对母儿的影响 一 基本病理改变全身小动脉痉挛 各系统各脏器灌流减少 呼吸困难 1 脑 脑部小动脉痉挛颅内高压 脑溢血2 心血管 冠状动脉痉挛缺血 心衰 阵马移鸣左室大 颈怒肝大腹中水 左心衰 右心衰 二 主要脏器病理改变 3 肾脏 肾小管血管内皮细胞肿胀受损少尿 无尿蛋白尿肾衰 4 肝脏 肝被膜下出血 黄疸5 胎盘 小动脉痉挛胎盘灌流受阻子宫螺旋动脉栓塞胎儿发育迟缓蜕膜坏死胎儿宫内窘迫胎盘早剥 三 对母儿的影响 孕产妇 脑溢血 心衰 肺水肿 急性肾衰 肝功能障碍 产后出血 产后循环衰竭 外伤等 胎儿 胎儿窘迫 胎儿发育迟缓 死胎 死产 新生儿死亡等 三 分类与临床表现 一 1978年世界卫生组织建议分类法 二 新分类法 1 妊娠期高血压 BP 140 90mmHg 妊娠期首次出现 并于产后12周恢复正常 尿蛋白 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 2 子痫前期 1 轻度BP 140 90mmHg 孕20周以后出现 尿蛋白 300mg 24h或 可伴有上腹不适 头痛等症状 2 重度BP 160 110mmHg 尿蛋 2 0g 24h或 血肌酐 106 mol L 血小板 100 109 L 微血管病性溶血 血LDH升高 血清ALT或AST升高 持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍 持续性上腹不适 3 子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 4 慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白 若出现尿蛋白 300mg 24h 高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加 血压进一步升高或血小板 100 109 L 5 妊娠合并慢性高血压BP 140 90mmHg 孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 四 诊断 1 病史 特别询问有无头痛 视力改变 上腹不适 2 高血压 持续血压升高至收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 血压升高至少出现2次以上 间隔 6小时 慢性高血压合并子痫前期可在孕20周后血压持续上升 3 尿蛋白 24小时内尿蛋白含量 300mg或在至少间隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0 1g L 定性 其准确率达92 4 水肿 体重异常增加是许多患者的首发症状 孕妇体重突然增加 0 9kg 周 或2 7kg 月是子痫前期的信号 膝盖以下 一双靴子 大腿以下 一条裤腿 腹部以下 一条裤子 全身水肿或伴腹水 一身水衣 5 辅助检查 1 血液检查 全血细胞计数 血红蛋白含量 血细胞比容 血粘度 凝血功能 2 肝肾功能测定 3 尿液检查 重度患者尿蛋白检查每2日一次 4 眼底检查 视网膜小动脉痉挛程度 5 其它 心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度 脑血流图等 眼底检查 眼底检查 视网膜小动脉痉挛 视网膜小动脉痉挛 小动脉与小静脉管径之比由正常的2 3变为1 2 1 3甚至1 4 眼底检查 视网膜水肿剥离 视网膜小动脉痉挛 棉絮样渗出物及散在出血点或火焰状出血 眼底检查 妊娠合并原发性高血压患者的动静脉压迹 视网膜小动脉痉挛 视网膜棉絮样渗出或出血 其它 心电图 超声心动图 胎盘功能 胎儿成熟度 脑血流图等 五 鉴别诊断 妊娠期高血压疾病 慢性肾炎合并妊娠子痫 癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷 眼底检查 妊娠合并慢性肾炎患者眼底动脉硬化迂曲 动静脉压迹 视网膜有棉絮样渗出或出血 视网膜小动脉痉挛 六 预测 1 平均动脉压 MAP 测定MAP 收缩压 2 舒张压 3MAP 85mmHg表示有发生子痫前期的倾向 MAP 140mmHg时 易发生脑血管意外 导致孕妇昏迷或死亡 2 翻身试验 ROT 孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后 翻身仰卧5分钟再测血压 若仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg 提示有发生子痫前期倾向 3 血液流变学实验低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压病的基础 4 尿钙测定 尿钙 肌酐比值 0 04提示子痫前期 七 预防 1 建立健全三级妇幼保健网2 加强健康教育3 指导孕妇合理饮食与休息4 补钙预防妊娠期高血压疾病 每日补钙1 2克 八 治疗 目的和原则 争取母体完全恢复健康 胎儿生后可存活 以对母儿影响最小的方式终止妊娠 一 妊娠期高血压 1 左侧卧位休息 每日不少于10小时 2 镇静紧张 焦虑 睡眠欠佳者地西泮2 5 5mg 每日3次 或5mg睡前口服 3 密切监护母儿状态 胎儿成熟度监测 4 间断吸氧 5 饮食 充足蛋白质 热量 不限盐和液体 全身水肿者适当限盐 二 子痫前期 1 休息2 镇静 1 地西泮 抽搐过程中不用 以免心跳骤停 2 冬眠药物 3 其他镇静药物 3 解痉 首选硫酸镁 1 指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 硫酸镁解痉原理 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放 硫酸镁解痉原理 阻断神经和肌肉间的传导 从而使骨骼肌松弛 与血管内皮合成前列环素 使血管扩张 血压下降 2 方案 静脉该药结合肌内注射1 静脉给药 首次25 硫酸镁20m加入10 葡萄糖20ml 缓慢静脉注入 5 10分钟推完 继之25 硫酸镁60ml加入5 葡萄糖500ml静脉滴注 滴速1 2g 小时 2 肌内注射 根据血压情况决定 用法为25 硫酸镁20ml加2 利多卡因2ml 臀肌深部注射 每日1 2次 每日总量25 30g 注意检测血镁浓度 3 毒性反应膝反射减弱或消失 继之出现全身肌张力减退 呼吸困难 复视 语言不清 严重者呼吸肌麻痹 甚至呼吸 心跳停止 危及生命 4 注意事项1 定期检查膝反射是否减弱或消失2 呼吸不少于16次 分钟 3 尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml 4 硫酸镁治疗时需备钙剂 一旦出现毒性反应 立即静脉注射10 葡萄糖酸钙10ml 4 扩容 仅用于严重的低蛋白血症 贫血 5 利尿药物 仅用于严重水肿 急性心力衰竭 肺水肿 血容