心电图五步分析法

1 心电图五步分析法及应用 济宁医学院附属医院 李春雨 1 第一步 观察 P 波 判断心律 P 波代表心房除极波 1 1 分析观察 P 波方向 通过观察 P 波 可以确认基本心率是窦性还是异位心律 窦性心律心电图 P 波 在 avF 导联直立 avR 导联倒置 图 1 P 波方向的产生 原因是心房在除极过程中所产生的心动力即心房综合向量指向左前下方 故电极位于心房 右上方的 avR 导联所记录的 P 波是倒置 即除极方向指向的导联出现正向波 背向的导联 出现负向波 若 P 波 avR 直立 avF 倒置 称逆行 P 波 表示激动起自房室交界 区 图 1 心房 心室示意图 1 2 分析观察 P 波时限 正常 0 12s 形态直立圆凸 P 波的前一半主要由右心房除极所产生 后一半主要由左心 房除极所产生 图 2 1 2 1 若 P 波时间超过 0 12 秒 表示左心房肥大或房内传导阻滞 1 2 1 1 左心房肥大心电图 图 3 2 P 波增宽 0 12s 常出现在 avL 导联 呈双峰 P 波 且第二峰 第一峰 峰距 0 04s PtfV1 0 04mm s 1 3 观察分析 P 波振幅 正常 0 25mv 肢体导联 1 3 1 若 P 波振幅 0 25mv 表示右心房肥大 1 3 1 1 右心房肥大心电图 图 4 P 波高而尖 振幅 0 25mv 常出现在 avF 导联又称肺型 P 波 常见肺心病 1 3 1 2 肺心病心电图 肺型 P 波 右房大 右心室肥大 右束支阻滞 心律失常 QRS 波群低电压 顺钟向转位 1 4 分析观察 P R 间期 P R 间期表示心房除极开始至心室除极开始 正常成人为 0 12 0 20s 若大于 0 20s 表示 简称 AVB 1 4 1 度房室传导阻滞心电图 图 5 P R 间期 0 20s 或 P R 间期 相应心率最高值 房室传导阻滞是由于房室交界区不应期延长 引起心房和心室间传导延缓或阻断 简称 AVB 根据传导阻滞程度可分为 度 度 度称不完全性阻滞 度称完全性 阻滞 房室传导阻滞临床甚为常见 常见原因有心肌炎 心肌病 冠心病 洋地黄中毒及 迷走神经兴奋性增高 1 4 2 若 P R 间期 0 12s 可见于预激综合征 预激综合征是由于先天或后天原因引起的房室间出现附加通路 使窦房结的激动快速下传 激动心室的一部分 并使之预先激动 故名预激综合征 常见附加传导束有 kent 束 james 束及 Mahaim 纤维 预激旁路常引发阵发性室上性心动过速 经典型预激综合征心电图 又称 WPW 综合征 图 6 P R 间期 0 12s 出现 波 QRS 波群增宽 继发性 ST T 改变 3 1 5 分析观察 有无窦性 P 波 心电图中如果没有窦性 P 波 说明没有窦性心律 而是异 位心律 异位心律有多种心电图改变 现列举常见的几种 1 5 1 心房颤动 AF 是一种快速的主动性异位心律 多发生于器质性心脏病人 例如 风湿性心脏病 冠心病等 心房颤动心电图 图 7 P 波消失 代之形态 间距 振幅不等的 f 波 f 波频率 350 600 P R 间期绝对不整 QRS 波群时间和形态多数正常 心房颤动时测量心率 适用计数法 计数 6s 以内的 QRS 波群个数 X10 每分钟心室率 1 5 2 心房扑动 简称 AFl 心房扑动心电图 图 8 P 波消失 出现形态 间距 振幅规律的快速心房扑动波 F 波似呈锯齿状 F F 间 多无等电位线 F 频率 250 350 次 分 心房与心室传导比例固定时 多呈 2 1 4 1 传导 R R 间距相等 心房与心室传导 比例不固定时 R R 间距不相等 但有一定的规律性 QRS 波群形态多正常 心房颤动波及心房扑动波 V1 导联明显 因而在描记时 应加长描记 V1 导联 一般描记 10s 心房颤动和心房扑动时 由于快速异位心律 对血流动力学的影响较大 影响了心脏的泵 血功能 常见器质性心脏病 心房颤动可形成附壁血栓 引起栓子脱落 形成栓塞 4 1 5 3 心室扑动与颤动 图 9 常见器质性心脏病如冠心病 心肌梗死等 是室性快速异位心律最严重的状态 常是临终 前心电图表现 为猝死的常见原因 心室扑动心电图 P QRS T 波群消失 出现连续 较均匀 振幅较大的 u 字波 频率 200 250 次 分 一般迅速转为心室颤动 心室颤动心电图 图 9 P QRS T 波群消失 代之形态不同 大小不同 节律极不规则的波幅 频率 200 500 次 分 室颤时血液循环停止 血压测不到 血流动力学改变为零 室颤分为粗颤及细颤 1 5 4 阵发性室上性心动过速 临床上常见呈突然发作 突然停止 具有反复发作的特点 可见于器质性心脏病 也可见 于正常健康人 临床最常见的类型为预激旁路和房室结双径路引发的室上性心动过速 其 发作与精神紧张 过度劳累等有关 室上性心动过速心电图 图 10 5 快速出现的室上性 QRS 波群 心率绝对规整 频率 160 250 次 分 QRS 波群形态和时限多正常 不易辨认 P 波 1 5 5 室性心动过速 多见于器质性心脏病 属心律失常严重类型 临床上较常见于冠心病 心肌梗死 心肌病 洋地黄中毒等 1 5 5 1 室性心动过速心电图 图 11 快速连续出现宽大畸形的 QRS 波群 QRS 时限 0 12s R P 间距一定相等 频率 140 200 次 分 T 波与主波方向相反 P 波与 QRS 波群无关 1 5 5 2 短阵室性心动过速 是由三个以上连续出现的室性早搏形成 频率范围较大 多持续数秒或数分钟 2 第二步 分析 P R 间距 R R 间距 P 与 QRS 波群关系 6 2 1 窦性心律失常 凡心脏激动起源于窦房结的心律称为窦性心律 其心电图特征为 窦 性 P 波 P 波在 avF 直立 avR 倒置 P R 间期 0 12s 2 1 1 窦性心动过速 心律 100 次 分 见于感染 缺氧 出血 使用阿托品及运动时等 2 1 2 窦性心动过缓 心律 60 次 分 见于冠心病 心肌病变 颅内压增高 使用 阻 滞剂等药物 运动员等 2 1 3 窦性心律不齐 同导联 P P 间距相差 0 12s 分为呼吸性及非呼吸性 2 2 分析观察 P P R R 间距 正常节律是相对规整的 若正常节律时出现提早的搏动 见于期前收缩 期前收缩是由于窦房结以下的某一异位起搏点自律性增强 抢先地发出一次激动 称期前 收缩 按棋院部位可分为房性 交界性和室性 以室性最为多见 期前收缩可单个出现 也可频发或与正常基础心律交替地出现呈二 三 四联律 期前收缩常见于冠心病 心梗 风心 心肌疾患 感染等 也可见于健康人 2 2 1 室性期前收缩心电图 图 13 提早出现宽大畸形的 QRS 波群 期前没有异位 P 波 T 波与主波方向相反 代偿间歇完全 2 2 2 房性期前收缩心电图 图 14 提早出现的房性 P 波 P 波不同于窦性 P 波形态 P R 间期 0 12s QRS 波群形态正常 代偿间歇不完全 房性期前收缩可出现伴室内差传或未下传 2 2 3 交界性期前收缩心电图 图 15 提早出现的室上性 QRS 波群 提早出现的室上性 QRS 波群前后有逆行 P 波 P R 间期 0 12s 或 R P 间期 0 20s 代偿间歇大多数完全 7 2 3 度 度房室传导阻滞 简称 AVB 正常心房激动 P 波后 应跟随有一个心室激动 QRS 波 若出现 QRS 波脱漏 见于 度 以上房室传导阻滞 2 3 1 度房室传导阻滞 由于房室交界区不应期延长 是部分 P 波不能下传心室而产生房室传导阻滞 表现为部分 P 波后无相应的 QRS 波群 轻者大部分心房激动可传入心室 重者大部分受阻不能下传心 室 只有个别传如心室 可分为 型和 型 2 3 1 1 型房室传导阻滞心电图 图 16 P R 间期逐渐延长 直至一个 P 波未能下传 发生 QRS 波群脱漏 在发生脱漏后的第一个搏动 P R 间期又恢复到最短 再重复出现 P R 间期延长 长 R R 间距 两个短 R R 间距 此现象周而复始出现 2 3 1 2 型房室传导阻滞心电图 图 17 P 波规律出现 P R 间期固定 出现周期性 QRS 波群脱漏 长 R R 间距 两个短 R R 间距 8 2 3 2 房室传导阻滞 所有的心房激动由于房室交界区或双侧束支绝对不应期极度延长 均不能下传心室 房室 传导完全被阻滞 此时心房节律仍受窦房结或房性异位节律点控制 而心室则受阻滞部位 以下的起搏点所控制 出现逸搏心律 房室传导阻滞心电图 图 18 P 波规律出现 QRS 波群规律出现 P 波与 QRS 波群完全无关 无固定 P R 间期 心房率 心室率 QRS 波群形态 如起源于交界区 则 QRS 波群呈室上性 即交界性逸搏心律 室率 40 60 次 分 如起源于心室 QRS 波群宽大畸形 T 波与主波方向相反 即室性逸搏心律 室率 20 40 次 分 3 第三步 分析观察 QRS 波群 心室除极产生 QRS 波群 3 1 分析观察 QRS 波群时限 正常人 QRS 时限为 0 06s 0 10s 若窦性心律时 QRS 波群时限延长 提示心室内发生传导 阻滞 左右束支阻滞 或心室肥大 3 1 1 室内传导阻滞 指激动在房室分叉以上部分发生传导阻滞 根据阻滞部位不同可分为左束支 右束支阻滞 分支 双侧束支阻滞及浦氏纤维传导阻滞 可分为完全性和不完全性阻滞 右束支传导阻 滞较左束支细长 容易受损 故右束支阻滞常见 常见于风湿性心脏病 先天性心脏病 心肌病 冠心病等 也可见于正常健康人 左束支传导阻滞阻滞常见于绝大多数发生于器 质性心脏病人 3 1 1 1 右束支传导阻滞 RBBB 心电图 图 19 V1 呈 rsR 型 V5 呈 RS 型 S 波粗钝增宽 avL 常呈 RS 型 QRS 波群 0 12s ST T 继发性改变 不完全性右束支阻滞时 除 QRS 时限 0 12s 外 其他心电图改变相同 3 1 1 2 左束支传导阻滞 LBBB 心电图 图 20 V5 V6 呈 R 型 R 型粗钝或有切迹 很少有 S 波 I avL 导联 QRS 图形与 V5 V6 相似 QRS 时限 0 12s ST T 继发性改变 继发性改变是指在 R 波为主的导联 ST 段下移 T 波倒置 在 S 波为主 或 QS 型导联中 ST 段上移 T 波直立 9 不完全左束支阻滞时 除 QRS 波群时限 0 12s 外 其他心电图改变相同 3 2 分析观察 QRS 波群 振幅 若 QRS 波群振幅超过正常值 见于心室肥大 需要注意体形 年龄等因素 正常 RV5 2 5mv 若 RV5 2 5mv 称做左室高电压 是左心室肥大的一项指标 提示左心 室肥大 正常 RV1 1 0mv 若 RV1 1 0mv 是右心室肥大的一项指标 提示右心室肥大 正常 导联振幅 R 1 5mv R 2 5mv R 2 0mv RavR 0 5mv RavL 1 2mv RavF 2 0mv 3 2 1 左心室肥大心电图 RV1 2 5mv Rv5 SV1 4 0mv 女 3 5mv QRS 波群 17 5mv RI 1 5mv RV6 RV5 QRS 波群时限 0 10 0 12s ST T 改变 电轴左偏 以上为左心室肥大心电图记分法 3 2 2 右心室肥大心电图 振幅 RV1 SV5 1 2mv RV1 1 0mv V1 导联 R S 1 V1 呈 qR 型 RavR 0 5mv avR 导 联 R Q 1 电轴右偏 110 ST T 改变 3 2 3QRS 波群低电压 若 QRS 波群振幅绝对值低于正常 称 QRS 波群低电压 若六个肢体导联中 QRS 波群振幅绝对值均 0 5mv 胸导联 QRS 波群振幅绝对值均 1 0mv 分别称肢体导联 胸导联 QRS 波群低电压 常见于心包积液 肺源性心脏病 胸腔积液等 3 3 分析观察 Q 波 是心电图诊断中的重 要 内 容 正常 Q 波应 0 04s R 4 波 若超过正常值称异常 Q 波 常见于心肌梗死 亦可见于心 肌病 克山病 体位变化 脑源性心电图改变等 心肌梗死 简称 MI 图 21 冠状动脉急性阻塞后 心肌相继出现缺血 损伤 坏死 从而出现一系列心电图改变 3 3 1 心肌梗死的三种基本图形 损伤性 ST 段 ST 段呈弓背向上抬高 常呈 单项曲线 缺血 T 波 坏死 Q 波 10 3 3 2 心肌梗死分期 图 22 超急性期 梗死后数分钟 ST 段斜型抬高 T 波高耸 急性期 于梗死后数天或数周 心电图主要特征为出现异常 Q 波 ST 段上移呈弓背向上抬 高 可形成单向曲线 之后逐渐下降 缺血性 T 波 亚急性期 梗死后数天或数月 ST 段基本恢复至基线 倒置 T 波逐渐变浅 异常 Q 波持续 存在 陈旧期 梗死后数月 ST T 段恢复至基线 倒置 T 波恢复正常或长期无变化 遗留有异常 Q 波 3 3 3 心肌梗死定位 avF 导联下壁 avL 导联高侧壁 V1 V6 导联广泛前壁 V1 V3 导联前间壁 V2 V4 导联前壁 V4 V6 导联前侧壁 V7 V9 导联后壁 3 3 4 心肌梗死的对应性改变 11 对应性改变是指对应导联出现相反的改变 如下壁心肌梗死 ST 段在 avF 导联 出现上抬 而在 avL 导联出现 ST 段下移 对应性表现亦是鉴别心肌梗死的重要条件 3 4 分析测量心电轴 若心电图左偏 提示左前分支传导阻滞 3 4 1 左前分支传导阻滞心电图 心电图左偏 45 度或 90 度 avL 导联呈 qR 型 avF 导联呈 rS 型 3 4 2 若心电轴右偏 提示左后分支传导阻滞 心电轴右偏 90 度至 180 度 avL 导联呈 rS 型 avF 导联呈 qR 型 4 第四步 分析观察 ST 段 T 波 U 波 QT 间期 4 1 分析观察 ST 段 图 22 ST 段是连接 QRS 波群至 T 波之间的线段 正常 ST 段下移 0 05mv 若 0 05mv 可见于心肌缺血损害的心电图改变 正常 ST 段上移 0 1mv 若 0 1mv 弓背向上 常见于急性心肌梗死 弓背向下时见于急性心包炎 可见于早期复极 综合征 心肌缺血 冠状动脉供血不足心电图 ST 段下移 0 1mv 可呈水平型下移或下斜型下移 T 波改变 T 波低平 双向 倒置 T 波倒置 双支对称 称冠状 T 波 心律失常 如心房颤动 期前收缩等 4 2 分析观察 T 波 心室复极产生 T 波 正常 T 波正向时 升支比降支稍长 4 2 1 分析观察 T 波方向 图 24 正常 T 波在以 R 波为主的导联 直立并 R 10 avR 导联倒置 avL V1 V3 导联可倒 置 以 R 波为主的导联指 V4 V6 导联 若出现低平 倒置 可见于心肌缺血 心 肌损害 若出现明显倒置 对称 呈冠状 T 波 大多数由缺血引起 T 波轻度改变时 可见于功能性改变 如 受体高敏病人 情绪变化 疼痛 刺激等 因素 需要结合