溃疡性结肠炎的治疗

炎症性肠病的药物治疗,许大波,UC治疗临床研究的评价：试验设计,观察人群: 部位：直肠/远端结肠或直肠乙状结肠/左半结肠/脾曲以近结肠受累/全结肠 严重度：Truelove-Witts分类/修订分类(Edwards-Truelove)/评分系统目的：诱导/维持缓解治疗方法：种类/途径/方法及疗程疗效指标定义：缓解(镜下病变完全消失?)/有效/无效 复发: 症状加重、内镜证实活动性病变,Truelove SC. BMJ, 1955;2:1041-1048.Rachmilewitz D. BMJ 298:82, 1989.中华医学会消化病学分会.中华内科杂志,2001,40:138-141.,UC严重度: Truelove-Witts分类,Truelove SC. BMJ, 1955;2:1041-1048.Seo M. Am J Gastroenterol. 1992,87:971-976.,评价: 临床应用简便,已证实评价严重度的价值* 缺点：精确性不足, 重度患者,系统性指标的个数?,治疗药物：5-氨基水杨酸类,活性成分: 游离5-氨基水杨酸(5-ASA)作用机制: 抑制炎症 阻断PG和LT3的产生 抑制细菌肽诱导中性粒细胞趋化和腺苷诱导的分泌 清除活性氧代谢产物 抑制NF-B的激活(可能) 抑制CK释放,5-氨基水杨酸类化合物,SASPMesalazineOlsalazine,柳氮磺胺吡啶 (SASP): 磺胺吡啶(SP) + 5-ASA. 0.5/片,栓剂0.5/栓 Olsalazine(奥沙拉嗪 ) 两分子的5-ASA借偶氮键相互连接构成偶氮二水杨酸 ,小肠中不易吸收，进入结肠后细菌作用裂解为两个5-ASA发挥治疗作用. 0.25/胶囊balsalazide (巴柳氮) 5-ASA过偶氮键与一个非活性载体分子相连组成,在结肠经细菌作用使偶氮键断裂,释放5-ASA. 0.75/胶囊,5-氨基水杨酸类化合物,Mesalazine(美沙拉嗪): Pentasa(颇得斯安)乙基纤维半透膜外衣缓释片, 小肠中(pH6)开始释放,时间和pH依赖性释放增加,约50%吸收入血并从尿中排出，其余50%随粪便排出. 0.5g/片,栓剂1.0/栓 Etiasa(艾迪沙)丙烯酸-乙基树脂颗粒剂, pH6开始释放, 0.5g/片,栓剂 Asacol(亚沙可):5-氨基水杨酸单体,外包丙烯酸多聚体,远端回肠和结肠pH7崩解释放, 0.4/片,相当于SASP 1.0剂量 Salofalk(莎尔福):5-ASA经碳酸氢盐缓冲后，用乙基纤维包裹，外包丙烯酸树脂胶囊。在小肠上端pH6开始溶解，5-ASA主要在回肠末端和结肠释放, 0.5g/片,栓剂/灌肠剂,5-氨基水杨酸类化合物,5-氨基水杨酸类化合物: SASP,用法 诱导缓解: 2.0-6.0/d,缓解率50-80;建议:片剂4.0/d,分4次口服; 栓剂(直肠/直肠乙状结肠/左半结肠/) 维持治疗:建议片剂2.0/d,分2-4次口服;1年复发率7030%,如缓解不佳,可增至4.0/d,但不良反应亦增加不良反应 (主要由磺胺吡啶部分引起) 剂量相关: 恶心、呕吐、厌食、叶酸吸收障碍、头痛、脱发、结晶尿 非剂量相关: 过敏性皮疹、溶贫、粒细胞减少、肝损害、纤维化肺泡炎和肺嗜酸细胞浸润、男性不育、结肠炎减少不良反应 剂量相关性: 起始剂量0.5/d, 6-8d内逐渐增加至治疗剂量 过敏性皮疹: 从毫克剂量开始，几周内逐渐增加至治疗剂量,5-氨基水杨酸类: 美沙拉嗪制剂,用法 诱导缓解和维持治疗:颇得斯安/艾迪沙/莎尔福2.0-4.0/d; Asacol(亚沙可) 2.4-4.8/d; 治疗反应50-70;1年复发率约30 诱导缓解和维持治疗疗效与SASP相似不良反应 较SASP明显减少 头痛、胃部不适等, 发生率4109/L,进一步增加剂量 AZA 150mg/d, 6-MP 100mg/d,硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤: 不良反应,临床研究中约8.9因不良反应停药胃肠道: 恶心呕吐,初期数周过敏反应(2%) : 初期数周胰腺炎(3-7%): 起始1月,停药后好转肝功能损害(9%):肝酶;少数淤胆性肝炎骨髓抑制,WBC(2-3.8%)，以下情况建议密切复查血象(如每周1次)：治疗开始/增加剂量/合并使用激素减量；剂量稳定时每月查血象长期使用肿瘤发生率增加: 淋巴瘤发生率增加4倍, 但需10倍以上才使危险受益,免疫抑制剂：氨甲喋呤(MTX),作用机制: 抗叶酸药物 对二氢叶酸还原酶有强大而持久的抑制作用，使二氢叶酸（FH2）不能变成四氢叶酸（在嘌呤、嘧啶核苷酸生物合成过程中起一碳基团的转移作用） 使脱氧尿苷酸不能形成脱氧胸苷酸，DNA生物合成受阻；嘌呤核苷酸，RNA及某些蛋白质的合成也因此受阻,MTX: IBD对照研究,UC: 目前尚无证据支持MTX的作用,仅有的一项对照研究表明MTX对激素依赖性UC无效,MTX: 用法(1),可用于对AZA和6-MP不耐受或无治疗反应,或有明显关节受累CD起始治疗: 25mg im qw, 治疗反应多在3个月内出现; 如同时用激素,激素可逐渐减量有治疗反应后改口服,在数月内减到维持量,MTX: 不良反应,胃肠道: 恶心、呕吐、腹部不适肝酶异常机会性感染骨髓抑制间质性肺炎长期应用增