葛坚青光眼临床研究现状

青光眼临床研究现状,葛 坚中山大学中山眼科中心 主任眼科学国家重点实验室 主任 国家重点基础研究发展计划 首席科学家,临床基本问题,目标眼压/靶眼压/眼压波动与视功能 高眼压症是否需要治疗 降眼压对晚期青光眼是否有益 青光眼是否需要神经保护治疗 青光眼手术治疗新选择 青光眼术后滤过泡的疤痕化 青光眼药物对眼表的影响 ,Weinreb et al. Am J Ophthalmol. 2004;138:458-467.,正常,细胞凋亡加速,节细胞死亡/轴突丢失,视网膜神经纤维层改变 (检查不出),短波自动视野计发现 视野改变,自动视野计发现 视野改变,视野改变 (中度),视野改变 (严重),失明,检查不到的病变,功能缺损,无症状的病变,RNFL 和视神经改变 (可以检查),HRTGDxOCT,早期,FDT,进展期,晚期,青光眼临床研究地区分布 （2009.03）,美国,加拿大,非洲,西欧,东欧,南美,东亚,大洋洲,中、韩,印度、巴基斯坦,亚洲地区的青光眼临床研究 （2009.03）,OcularHypertension,EarlyGlaucoma,AdvancedGlaucoma,ongoing trialsinterim resultscompleted trials,NEI clinical trials acrossthe spectrum of glaucoma,EGS 2010,1. 如何设定目标眼压?,Glaucoma has an image problem and is increasingly likely to suffer for this in the future. It has become too comfortable, and too self absorbed. The speciality is damned by survey reports that find, wherever they look, that 50% of the glaucomas in a society is undiagnosed. We have no useful case finding policy either for angle closure or for open angle glaucoma, and we have extremely imprecise methods of monitoring for disease progression. Our therapeutic approaches are not licensed to treat glaucoma (only to lower IOP),基线眼压的定义,初始眼压 ：从未用降眼压药物下的眼压用药洗脱（wash-out）后的眼压至少停用降眼压药物 4 周,理想的目标眼压,AAO 建议： 在基线眼压的基础上降低至少20%需个体化 监控视神经结构及功能改变 减缓或阻止病情进展眼压降低30%，视功能损害的危险性降低50% (Baltimore Eye Survey),2. Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT),首个评价降压治疗对新诊断开角性青光眼治疗效果的RCT结果：降压治疗能延缓视野、视盘损害，并使发生率从62%下降到45%（6年随访）；眼压每降低1mmHg，病情进展风险下降10；,Heijl A, et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(10):1268-79.,Leske MC, Arch Ophthalmol. 2003, 121(1):48-56,结果：3. 加速病情进展的因素包括：高基础眼压、双眼发病、老年及视盘出血（6年随访）；4. 降压治疗不能减少或延缓视盘出血的发生（11年随访）。,3. Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS),降压治疗能使OH发展成POAG的风险由10%降到5%;OH发展为POAG的危险因素：老年、大视杯、高眼压、高视野模式变异、薄角膜。其中中央角膜厚度意义更大。,Kass MA et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(6):701-13.Gordon MO, et al. Arch Ophthalmol. 2002, 120(6):714-20.,POAG的累积发生率 (OHTS),49% required = 2 agents to reach 20% IOP reduction,4. Moorfields primary treatment trial (MPTT),研究方法：新诊断的OAG，比较小梁成形术、小梁切除术或药物降压的初始治疗效果，随访5年。结果（168例）：小梁切除术的降压效果和视野保护效果明显优于小梁成形术和药物治疗；小梁切除术对视功能的保护与降压效果有关。,Migdal C, et al. Ophthalmology. 1994, 101(10): 1651-1656.,5. Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS),目的：对于新诊断的开角性青光眼，初始治疗选择药物还是滤过手术（小梁切除术）。,五年随访结果,滤过手术和药物治疗均能降低眼压，但手术组降压更明显；随访前3年，手术组的视野、视力缺损较药物组明显，但3年后，两组无明显差别；,初步结论：对初发OAG，不推荐改变传统的药物治疗。,Lichter PR, Ophthalmology. 2001, 108(11): 1943-53.,视盘五年随访结果,Parrish RK 2nd, Feuer WJ, et al. Am J Ophthalmol, 2009.,1.手术治疗能够阻止或延缓OAG患者的视盘损害；2.视杯逆转（Reversal of cupping ）更多出现在手术治疗组；3.视杯逆转与眼压降低相关，与视功能改善无关。,视野九年随访结果,手术和药物治疗都能长期控制眼压；2. 对于进行性视野缺失患者，首选手术治疗能更好地保护视野；3. 对于糖尿病患者，首选手术治疗会加重视野缺失。,Musch DC, Gillespie BW, et al.Ophthalmology. 2009,6. Advanced glaucoma intervention study (AGIS),研究目的：晚期青光眼患者经常要进行多次手术治疗，哪种手术顺序的治疗效果更好。干预因素（手术顺序）：ATT：argon laser trabeculoplasty (ALT)-trabeculectomy-trabeculectomyTAT：trabeculectomy- ALT-trabeculectomy,眼压波动与视野丢失的关系,平均眼压20.2 mm Hg16.9 mm Hg14.7 mm Hg12.3 mm Hg,AGIS Am J Ophthalmol 2000;130:429-440,associative analyses,7. Normal-tension Glaucoma Study（ NTGS ）,NTG病人眼压下降30%能使视野损害速度下降约1/3。,NTGS Group. Am J Ophthalmol, 1998, 126: 487497.,降压组与对照组的生存曲线,国内上市的beta-Blockers 美开朗 噻吗酰胺 贝特舒 贝他根,三年受体阻滞剂前瞻性临床研究（日本）,局部滴用受体阻滞剂能改善视野缺损进展。正常眼压青光眼（NTG）平均眼压13mmHg，年均MD增加0.30.8 dB。患者平均眼压13mmHg，年均MD增加仅为约0.1 dB 提示通过降低眼压水平及调控改善非眼压致病因素。,* Tomita et al. Eye, 2004,Topical beta-Blockers and Mortality,DESIGN: Prospective population-based cohort study. PARTICIPANTS: Long term risk (7 y), (n=3824), 72+7 yHR=0.94 (-Blocker. 228/3824)HR=1.02 (ctl, 3596/3824) P=0.95Short-term mortality (3 m): 0.8% (4/484,-Blocker) 1.4% (65/4700, Ctl). P=0.31CONCLUSIONS: Use of topical beta-blockers seems not to be associated with excess mortality.,Muskens et al, Ophthalmology 2008;115:20372043,低眼压青光眼治疗研究(LoGTS),Krupin et al. Am J Ophthalmol, 2011,研究目的： 比较0.2% 阿法根 与 0.5% Timolol 在低眼压青光眼中的视功能保护作用研究设计：多中心、双盲、随机对照数据分析：逐点线性回归（主要终点）、3 Omitting法、GCPM 法（次要终点）研究时间： 2年,193 例入组 2例入组后测出日间 IOP 21 mmHg 1例 neuro VF190例接受随机化处理 12 例退出178 例接受研究评估,79例分配到噻吗洛尔组,99例分配到溴莫尼定组,两者降压效果相仿,溴莫尼定治疗组患者视野进展率降低,LoGTS 研究结论,接受0.2%溴莫尼定治疗的低眼压青光眼患者，与接受0.5%噻吗洛尔治疗的患者相比，出现视野进展的风险显著更低由于两者降压效果相仿，溴莫尼定的视神经保护作用是非眼压依赖性的，具体机制需要进一步研究,8. Tube vs. Trabeculectomy (TVT),N=212, 17 Sites,AAO,2008,小梁切除手术与植管手术,青光眼手术量（单位：千）,年 份,美国青光眼手术数据,www.A,9. 固定合剂降眼压效果临床研究,眼压浪涌 / 波动 (Surge/ Fluctuation) 药物合剂（Fixed-Combination) Duotrav (Travoprost + Timolol)AZARGA( Brinzolamide+ Timolol)Xalacom (Lantanoprost + Timolol)Combigan (Brimonidine + Timolol)Cospot (Dorzolamide-Timolol)Fortil (Piliocarpine + Timolol),Global Glaucoma Summit 2008-02 ，Los Angles,用药依从性不良原因,上海、北京调查：64%回访率原因：使用药物种类次数多错过用药时间患者对疾病认识不足医生对青光眼患者告知不足,选择固定联合降眼压制剂理由：,控制眼压波动（ fluctuation / surge）每天一种，滴用一次，更方便减少由于防腐剂引起的过敏减少非固定联合应用的剂量错配,降眼压药物新趋势固定联合制剂,Xalacom TM与联合应用Xalatan和Timolol治疗POAG和OH的疗效和安全性比较,北京协和医院 中山眼科中心 北京大学人民医院 复旦大学眼耳鼻喉科医院上海二大附属新华医院 浙大附属一院浙大附属二院 西安交大第二医院,研究方法,多中心、前瞻性的为期8周的随机、开放、平行对照试验。受检对象：单用拮抗剂或以拮抗剂为基础的两种药物不能满意降压的POAG或OH患者。计划入选250名，随机分组。,试验流程图,XalacomTM 洗脱期 随机分组治疗期 随访期 Xalatan和Timolol 周-4 -2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 筛选 基线 访视1 访视 2 访视3 访视4 访视 5 访视6 08:00 08:00 08:00 08:00 08:00 08:00 08:00 任何时间 10:00 10:00 10:00 14:00 14:00 16:00