腹部诊断学陕西中医学院

陕西中医学院诊断学教研室,张淑珍,腹 部 检 查,腹部范围体表标志 肋弓下缘、胸骨剑突、髂嵴、 髂前上嵴、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带、耻骨上缘、肋脊角等。,体表 标志,腹股沟韧带,腹部前面体表标志示意图,肋弓下缘,髂前上棘,剑突,中线,脐,腹直肌外缘,耻骨上缘,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。,腹部体表分区示意图 (九区法),右上腹部,右下腹部,右侧腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左侧腹部,左上腹部,左下腹部,由两条水平线和两条垂直线将腹部分为九区,上水平线为：两侧肋弓下缘连线,下水平线为：两侧髂前上棘连线,两条垂直线为： 通过左右髂前棘至 腹中线连线的中点,左下腹,腹部体表分区示意图 (四区法),右上腹,右下腹,左上腹,通过脐划一水平线与一垂直线，将腹部分为四区。,腹部体表分区示意图 (七区法),检查方法,视诊、触诊、叩诊、听诊, 嘱病人解小便，排空膀胱。,病人取仰卧位，小枕置于头下，使 双腿弯曲腹肌松弛。,正确暴露腹部，从乳房至耻骨联合， 对女病人应盖住乳头。, 医生站在患者的右侧。,病人的 体位,光线充足、柔和、从前方投射。,一、视 诊：,医生站于患者右侧,病人仰卧位、充分暴露腹部、注意 避免受凉。,腹部视诊包括哪些内容？,问 题：,（一）腹部外形（二）呼吸运动（三）腹壁静脉（四）胃肠型和蠕动波（五）腹壁其他情况,低 平:消瘦者腹部下凹低平,正常,平 坦:平卧位时腹前面处于肋缘至 耻骨联合平面或略为低凹。,饱 满:小儿及肥胖者腹部较圆， 略高于肋缘。,（一）腹部外形,正常 平坦,腹部外型,异常,1、腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面),(1).全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,腹内巨大肿块: (足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤),腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变),腹内积气：呈球形(不随体位变化),（一）腹部外形,蛙状腹,异常 全腹膨隆,腹部外型,消瘦,全腹膨隆,（2）局部膨隆： 见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块、胃肠胀气、腹壁肿瘤和疝。,视诊应注意：,（1）全腹部凹陷,2、腹部凹陷,（2）局部凹陷 手术后腹壁瘢痕收 缩所致。,（二）呼吸运动,正常人: 男性及小儿以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主腹式呼吸减弱消失： 见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、 腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。腹式呼吸增强： 见于癔病、胸水。,呼吸运动正常和异常,（三）腹壁静脉,正常人： 不显露、瘦者略可见。腹壁静脉曲张： 见于门静脉高压、上、下腔静脉梗阻。 检查其血流方向有鉴别意义,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,检查静脉血流方向示意图,甲,丙,乙,（四）胃肠型和蠕动波,正常人： 不见胃肠轮廓及蠕动波胃肠梗阻时： 可见胃肠轮廓及自左肋缘向右 的蠕动波。,胃肠蠕动波,胃肠梗阻时：可见胃肠轮廓及自左肋缘向右的蠕动波。,（五）腹壁其他情况,1、皮疹： 充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,散在点状深褐色素沉着可见于血色病,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有 褐色素沉着可见于Addison病,2、 色 素：,左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑： 为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征）见于急性坏死性胰腺炎。,3、腹 纹：,紫 纹皮质醇增多症,白纹肥胖、妊娠,腹纹 白纹 紫纹,4、瘢 痕：外伤、手术、皮肤感染的遗迹。5、疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。 成人腹股沟斜疝、股疝 婴儿脐疝,疝,6、脐部： 脐分泌物为浆液性、脓性有臭味炎症 水样有尿味脐尿管未闭 脐部溃烂结核 脐部溃疡如果坚硬、固定突出癌 脐部皮肤变蓝腹壁或腹腔内出血,7、 上腹部搏动：,正常搏动： 多由腹主动脉传来，瘦者可见。,异常搏动： 上腹明显搏动可见于:右室肥大， 腹主动脉瘤，肝血管瘤，肝脏搏动。,检查时：态度和蔼，手掌温暖,动作 轻柔，由浅入深。,体 位： 患者仰卧位，头垫低枕，两手 平放于身体两侧，两腿曲起稍分开 使腹肌松弛，做平静腹式呼吸。医 生位于患者右侧，手前臂应与患者 腹部表面在同一水平。,方 法：右手四指并拢，手掌平放于腹部， 利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地 进行滑动触摸。,顺 序：从左下腹开始，逆时针方向，仔细触诊。 原则：先触诊健康部位，逐渐到达病变部位。,注 意：观察患者反应与表情，对精神紧 张者，通过交谈转移注意力， 减少腹肌 紧张。,步 骤： 先行浅触诊(下压约1CM左右)，然 后行深触诊(下压约 2CM)，对大量腹水 病人可采用浮沉触诊。,内 容： 检查腹部有无抵抗感(腹壁的紧张 度)、压痛、搏动、包块和脏器肿大等。,浅触诊,正常人：紧张度适中(触之柔软，虽稍有阻 力但易压陷)。,紧张度增加: 全腹壁紧张度增加： 板状腹胃肠穿孔所致的 急性弥漫性腹膜炎 揉面感结核性腹膜炎 局部腹壁紧张度增加：,紧张度减低或消失： 全腹部紧张度降低或消失： 见于慢性消耗性疾病，经产妇，瘦弱的 老年人，或刚放过大量腹水的病人。 局部紧张度降低：,反跳痛：如触诊腹部出现压痛后，迅速将 手抬起，腹痛加重，称反跳痛。,正常腹部触诊时：不引起疼痛，如由浅入 深触诊发生疼痛，称压痛。一般表示该区 域的腹壁或脏器有病变。,压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆 囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、 肋脊点、肋腰点。,中输尿管点,肋腰点,(1).腹面,(2).背面,季肋点,上输尿管点,肋脊点,肾脏疾病压痛点示意图,腹部包块： 多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊 肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成。 为了鉴别包块的性质：触诊时应注意 了解包块的: 位置、大小、形态、硬度、 压痛、搏动、移动度、与邻近的关系。,当触及腹部包块时，为了鉴别包块性质，应了解哪些内容？,问 题：,方 法： 令病人平卧，医生用一手掌面轻贴病人一侧腹壁，再令患者或一助手将其手尺侧，沿正中线压于腹壁。医生用另一只手轻叩击对侧腹壁，所产生的震动波，即可通过液体传至对侧被手感之震动，此法用于检查大量腹水患者。,液波震颤(波动感):用手触击腹部可有液波震颤,液波震颤,液波震颤检查法示意图,医 生：站在患者右侧，右手掌平放在右 侧腹壁，腕关节自然伸直，三指并拢,与 肋缘大致平行， 使示指和中指前端的桡 侧缘指向肋缘，自右侧髂前上棘平面开始, 逐渐向上移动触诊。,病 人：仰卧位，两膝关节屈曲，双上肢 置于身体两侧，平静呼吸。,单手触诊,注意：触诊应与呼吸配合，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向上迎触下移的肝缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘移动，直至触到肝缘或肋缘为止。触诊应在右锁骨中线上及前正中线上进行。当触及肝脏时应测量其肝缘与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。,双手法触诊肝脏时： 用左手托住受检者的右腰部，大拇指张开置于右肋部。右手的触诊方法同 单手触诊法,肝脏触诊示意图,肝脏双手触诊,冲击触诊法：即浮沉触诊法，适用于大量 腹水时肝、脾及腹部包块触诊钩指触诊法：适用于儿童及腹壁薄软者。,触及肝脏应注意: 肝脏的大小、质地、边缘及表面情况， 压痛，搏动，肝区摩擦感，肝震颤。,肝 脏： 正常成人肝脏一般触不到,但腹壁松软 的瘦者深吸气时可触及肝脏(肋下1CM、剑突下1000ML）。,腹水叩诊,腹水的鉴别,肠潴留（有肠梗阻症状）巨大卵巢囊肿（位于中腹部，浊音区不移动、尺压试验阳性）,卵巢囊肿与腹水叩诊音的鉴别示意图,腹水,鼓音域,浊音域,鼓音域,浊音域,卵巢囊肿,听诊方法： 将听诊器膜型胸件置于腹壁上，有步 骤地移动，仔细听诊全腹各区。,听诊内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音 振水音、搔弹音。,肠鸣音： 将听诊器放于脐部附近，听诊至少一 分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如 未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止 或听诊至少分钟。,正常情况下：肠鸣音约为-次分。,肠鸣音减少或消失：(续-分钟以上才 能听到一次或听不到)见于急性腹膜炎、电 解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。,肠鸣音活跃:(肠鸣音10次分)但音调不 高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠出 血、服用泻药后等。,肠鸣音亢进:肠鸣音频率增加，响亮、高亢 甚至呈叮当声或金属声.提示机械性肠梗阻。,肠鸣音,左右上腹部收缩期吹风样血管杂音常提示： 肾动脉狭窄,中腹部收缩期喷射性血管杂音常提示： 腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄,下腹部两侧收缩期吹风样血管杂音应考虑: 髂动脉狭窄,当左肝叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时， 亦可在包块部位听到吹风样血管杂音。,脐周连续性静脉杂音提示：门脉高压侧 支循环形成,（三）摩擦音,摩擦音脾梗 塞、脾周围炎、肝周围炎、胆囊炎累及局部腹膜。,检查方法： 让患者仰卧，医生以一耳靠近患者上 腹部，同时用冲击触诊法，冲击上腹部， 此时即可听到液气相互撞击的声音,即振水 音。,原理：当胃内有大量液体及气体存留，用 手振动上腹部，使液体和气体相互撞击， 即可产生振水音。,临床意义： 正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后小时以上仍能听到振水音，则提示幽门 梗阻或胃扩张。,搔弹音,测定肝下缘测定微量腹水 搔弹音:120ml 移动性浊音：大于1000ml 液波震颤：大于3000ml,腹部常见病的主要 症状和体征the main symptoms and signs of general abdominal diseases,症状： 1、疼痛的特点 （1）部位： （2）性质：钝痛、胀痛、灼痛、饥饿痛等。 （3）节律性：胃溃疡呈进餐-疼痛-缓解， 十二指肠呈疼痛-进餐-缓解。 （4）周期性：即季节性,一、胃、十二指肠溃疡 peptic ucler,（5）长期性： （6）影响因素：紧张、焦虑、忧郁、饮食 不慎、气候变化、烟酒和药物影响等。 2、其他症状 餐后腹胀、反酸、嗳气、流涎、恶心、 呕吐、食欲不振、便秘、消瘦。体征：上腹部压痛,并发症： 1、出血 2、穿孔 3、幽门梗阻 4、癌变,二、急性腹膜炎 acute peritonitis,急性腹膜炎分类 1、按炎症范围分为弥漫性和局限性 2、按发病来源分为继发性和原发性 3、按炎症开始性质分为无菌性和感染性症状 主要表现为突然发生的上腹部持续性 剧烈疼痛。,体征 急性弥漫腹膜炎： 腹膜炎三联征阳性：腹壁肌紧张（板状腹）、 腹部压痛、反跳痛。 其他：腹式呼吸消失或减弱,腹膨隆，移动性浊音（+），肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。 局限性腹膜炎： 症状和体征局限于病灶周围，也较急性弥漫性腹膜炎轻。,三.肝硬化 liver cirrosis,概念： 肝硬化是一种肝细胞弥漫损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病。病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒等。病理分类：小结节性、大结节性、大小结节混合性、再生结节不明显性。,症状：代偿期和失代偿期 消化不良症状+全身症状+肝功能不全症状主要体征： 面色灰暗、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。 肝脏：先肿大，后期缩小，质地变硬，表面不 光滑。 门静脉高压的表现：腹水、静脉侧枝循环的 建立与开放（三条）、脾肿大。,四、急性阑尾炎acute appendicitis,症状： 转移性右下腹痛+恶心、呕吐、 便秘、腹泻及轻度发热等。体征：McBurney点（阑尾点）压痛和反跳痛罗氏征（Rovsing sign）阳性腰大肌征阳性,五、肠梗阻intestinal obstruction,概念： 肠内容物在肠道通过受阻所产生的 一种常见的急腹症。分类： 1、机械性肠梗阻 肠粘连、肠扭转等 2、动力性肠梗阻 麻痹性和痉挛性 3、血管性肠梗阻,根据肠壁有无血液循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻； 根据肠腔梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻； 根据梗阻发展的快慢，分为急性和慢性肠梗阻。,主要症状： 痛、胀、吐、闭。主要体征： 急性病容、脱水征、休克表现；腹膨隆，肠型及蠕动波；腹壁紧张有压痛；肠鸣音亢进（金属音调）。麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。,六、腹部包块mass of abdomen,正常腹部可触及的包块,病理性（异常）包块 包块的描述： 位置、大小、形态、质地、压痛、 搏动、移动度。 包块常见的原因： 实质性脏器的病理肿大、空腔脏器 的扩张、炎性肿块、肿瘤、寄生虫等。,六、腹部包块mass of abdomen,3. 板状腹及腹壁揉面感有何临床意义？,1. 你怎样区别门脉高压与下腔静脉梗阻形成的腹壁静脉曲张？,2. 腹式呼吸运动减弱及消失常见于哪些疾病？,4. 一患者，在右下腹部阑尾区有明显压痛及反跳痛提示什么？,5.腹部触诊应包括