骨科前20种疾病诊疗指南(脊柱部分)

骨科前骨科前 20 种疾病诊疗指南 脊柱部分 种疾病诊疗指南 脊柱部分 1 过伸性颈椎损伤 过伸性颈椎损伤 2 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 3 腰椎椎管狭窄症 腰椎椎管狭窄症 4 颈椎病 颈椎病 5 胸腰椎骨折 胸腰椎骨折 兴义市人民医院脊柱外科兴义市人民医院脊柱外科 2013 年年 12 月月 28 日日 过伸性颈椎损伤过伸性颈椎损伤 定义定义 颈椎过度伸展性暴力造成的颈脊髓损伤 常伴有轻微或隐匿的骨损伤 X 线多无异常表现 故易被疏漏 影响治疗 该损伤可占全颈椎各类损伤的 29 50 多见于中老年人 常伴脊髓中央管综合征 诊断诊断 一 症状 额面及鼻部擦伤和皮肤裂伤是最明显 多见的临床表现 系损伤时额面部 或鼻部撞击物体或遭受打击所致 该特征常能提示颈椎损伤的外力作用机制 是判断颈椎过伸性损伤较有价值特征之一 因神经系统损伤程度不一 临床表 现轻重程度有很大差别 二 体征 局部压痛及活动机能受限 损伤节段椎前压痛明显 而后结构压痛少见 神经系统损伤多表现为脊髓中央综合征和前脊髓综合征 少数表现为部分和严 重脊髓损伤 脊髓中央综合征典型表现为 上肢瘫痪重于下肢 手部重于臂部 触 痛觉损害重于深感觉 严重和部分脊髓损伤无明显的脊髓中央管损伤的特 征 三 特殊检查 无 四 辅助检查 X 线表现 颈椎过伸性损伤以软组织损伤为明显 骨性损伤小而隐匿 需 仔细观察 以免漏诊 其主要 X 线征象有 一 伤椎体前下缘三角形撕脱骨折片 需与前纵韧带节段性骨化鉴别 二 损伤节段颈椎间盘和椎前软组织影的变化 颈椎椎前损伤出血或水肿 时 造成损伤处椎前软组织影肿胀 椎间隙增宽 三 中老年患者常伴有颈椎退行性改变及椎管矢状径缩小 损伤多发生于 C4 5 C5 6 节段 MR 检查是必要的 可明确脊髓损伤程度和范围 以及脊髓受压的程度和 致压物的来源和性质 鉴别诊断鉴别诊断 颈椎过伸性损伤易漏诊 诊断时应注意以下几点 一 详尽病史的采集 常能提供损伤机制 颅脑伤患者 也应设法了解损 伤时姿势和暴力 二 颅面部损伤均应常规摄颈椎 X 线片 以免因其他部位损伤而掩盖颈椎 损伤 三 侧位 X 线片必须清晰显示上下颈椎结构 上颈椎损伤而神经症状表现 低位时 需注意观察低 位颈椎有无变化 伸屈侧位 X 线片有一定诊断价值 但必须慎用 以免加重脊髓损伤 四 典型脊髓中央综合征 常能提示颈椎过伸性损伤 而其他类型脊髓损 伤 必须结合上述各项再作判断 五 考虑其他机制引起的颈脊髓伤 如椎体垂直压缩骨折也可造成脊髓中 央综合征 治疗治疗 一经确诊 以非手术治疗为首选 一 非手术治疗 常规应用颌枕带或者头环牵引 重量 2 3kg 牵引位置宜取颈椎略屈 150 持续牵引 2 3 周 然后以头颈胸石膏或颈托固定 1 2 月 牵引期间 应用速尿或地塞米松 10 20mg 静脉滴注 每日 2 次 以利 减轻脊髓水肿及提高机体应激能力 二 手术治疗 一 适应证 1 脊髓损伤后经非手术治疗无明显效果 并已准确确定损伤节段者 2 影像学检查显示有明显骨损伤 并对脊髓形成明显压迫者 3 临床症状持续存在 保守治疗过程中有加重趋势者 4 合并颈椎病和后纵韧带骨化 因外伤诱发发病者 待病情稳定后行手术 治疗 二 手术方法 根据脊髓致压物的部位和范围 选择适宜的手术入路和减 压方法 单个或少数节段的前方压迫宜施行前路减压 以后方为主的压迫或广 泛后纵韧带骨化的前方压迫 行后路减压 1 颈椎前路减压椎间植骨融合加钛板内固定术 颈 5 6 为例 手术步骤 1 患者麻醉成功后 取仰卧位 肩部垫高 头自然后仰 2 取右胸锁乳突肌内侧长约 4 6 厘米斜行切口 切开皮肤 皮下组织 颈阔 肌 于颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙分离达椎体前部 将颈内脏鞘牵向左侧 切开 颈椎前筋膜 用注射针头标记 C 型臂透视定位颈 5 6 椎间隙 将指示钻芯的 扁刀打入颈 5 6 椎间隙正中 用 13mm 环锯套入指示钻芯 加压并顺时针旋转 钻通颈椎后将环锯连同钻芯和骨与椎间盘组织取出 再用刮匙刮除残留椎间盘 和边周骨质进行充分减压 用生理盐水反复冲洗 清除组织碎片 3 取左髂前上棘后外侧长约 6 厘米切口 逐层切开 暴露髂骨后凿取适当 大小骨块 再根据减压孔大小进行修整后用槌骨器轻轻打入 再于颈 5 6 椎体 前方正中置入 4 孔 H 型钛板 依次经钻孔 攻丝后拧入螺钉 4 枚固定 术中观 察及 C 型臂透视钛板服帖良好 位置满意 4 充分冲洗切口 颈部切口置橡皮引流条或引流管 1 根 逐层缝合 手术 顺利 术中出血不多 纱布器械清点无误 术后患者安返病房 2 颈椎病后路单开门减压术 手术步骤 患者右侧卧位 常规消毒铺单 取颈部后正中长约 15 厘米纵行 切口 逐层切开 定位明确后 紧贴颈 3 7 棘突两侧切断剥离竖棘肌 显露颈 3 7 两侧椎板 逐个咬断颈 3 7 左侧椎板以及颈 2 3 棘间韧带和颈 7 胸 1 棘间韧 带 切除黄韧带 显露硬膜 术中见硬膜搏动良好 再咬断颈 3 7 右侧椎板外 板 咬除颈 6 7 部分棘突 颈 3 7 棘突打孔后穿入双粗线 将颈 3 7 棘突向右 侧翻开 使左侧椎板开口约 1 5 厘米 再用粗丝线将棘突缝系至右侧小关节周 围 用大量生理盐水充分冲洗切口 切口内置引流管一根 逐层缝合 手术顺 利 术中出血不多 纱布器械清点无误 术后予颈托外固定 患者安返病房 三 药物治疗 牵引期间 应用速尿或地塞米松 10 20mg 静脉滴注 每日 2 次 以利减 轻脊髓水肿及提高机体应激能力 四 康复治疗 一 功能锻炼 1 四肢力量及关节活动度训练 2 肺功能训练 3 膀胱功能训练 4 被动按摩肌肉 二 物理治疗 电针 神经肌肉治疗仪等治疗 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 定义定义 腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病 又称腰椎纤维破裂症 腰椎髓核突出症 是腰 腿痛最常见的原因 本病好发于20 50岁的青壮年 男性和重体力劳动者多见 诊断诊断 一 诊断依据 一 有腰部外伤 慢性劳损史 大部分患者发病前有慢性腰痛史 二 腰痛并向臀部和下肢放射 腹压增加疼痛加剧 咳嗽 喷嚏时 可有间歇性跛行 并局限于特殊体位以缓解疼痛 少数病人有大小便功能障碍 三 脊柱活动受限 并有侧弯 腰椎生理前凸减少或消失 病变部位棘突旁压痛并向 下肢放射 表现为典型的跛行步态 又始需扶拐行走 甚至不能行走 四 下肢受累神经支配区有感觉减退或过敏 肌肉无力或萎缩 甚或瘫痪 膝 跟腱 反射减弱或消失 偶有二便失控或 和鞍区麻痹 五 直腿抬高和加强试验阳性 起坐屈膝试验阳性 抬头屈颈试验阳性 健腿抬高试 验阳性 根腋型 屈髋屈膝试验阳性 仰卧挺腹试验阳性 股神经牵拉试验阳性 L2 3 L3 4 六 X线摄片检查见脊柱侧弯 腰生理前凸消失 病变椎间隙变窄 相邻椎体边缘有 骨赘增生 碘油造影摄片准确率在70 90 CT和MRI检查可确诊椎间盘脱出的部位和程 度 二 临床分型 病理分型 1 旁侧型 多数为一侧突出 少数为双侧突出 1 肩上型 髓核突出位于神经根的外前方 将神经根压向后内侧 临床表现为根性放射痛 脊柱多 向健侧弯曲 向患侧突起 患侧椎旁压痛及放射痛 2 腋下型 髓核突出位于神经根前方 将神经根向后挤压 临床表现为严重根性放射痛 脊柱生理 前凸消失 前后活动均受限 多无侧弯畸形 椎旁压痛及放射痛明显 2 中央型 髓核从间盘后方中央突出 1 偏中央型 髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧 主要压迫一侧神经根及马尾神经 或两侧均受 压 但一侧较轻而另一侧较重 2 正中央型 髓核突出位于椎间盘后方正中央 一般突出范围较大 主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉 障碍 二便功能障碍 并无神经根刺激或压迫症状 鉴别诊断鉴别诊断 一 急性腰肌筋膜炎 又称纤维组织炎 好发于腰背筋膜 棘上和肌腱韧带以及髂嵴后部等肌筋膜附着处 属 软组织风湿性疾病 其发作时腰痛剧烈 活动受限 腰肌痉挛 疼痛有时牵扯到臀部 大腿 两侧 甚至小腿 但其性质属牵扯性疼痛 与腰椎间盘突出症所引起的根性疼痛实质不同 该病缺乏阳性体征 无感觉及反射改变 偶可摸到硬结或条索状物 可有明显的压痛点 痛 点封闭可使疼痛症状消失 二 腰椎管狭窄症 多发生于中年人 起病缓慢 主要症状为腰痛 腿痛及神经性间歇性跛行 站立行走时 症状加重 休息 下蹲时减轻 一般影像学检查可明确鉴别 三 腰3横突综合征 该病可有外伤或劳损史 表现为腰痛 臀部疼痛 活动时加重 疼痛可牵涉到大腿后侧 少数到小腿 但查体直腿抬高试验阴性 无下肢放射痛及神经根受累改变 常可触及腰3横突 过长 于骶棘肌外缘横突处 局部有明显压痛点 作横突及周围浸润封闭 症状可明显缓解 四 梨状肌综合征 常为慢性也可急性发作 走路活动时加重 休息后可减轻 直腿抬高试验可为阳性 但 神经症状不明显 虽有感觉异常 但无具体分布 查体时可有臀肌萎缩 坐骨大切迹区有压 痛 屈髋位抗阻外旋或被动内旋髋关节可诱发疼痛 梨状肌局部痛点封闭可使症状缓解或消 失 此乃与腰椎间盘突出症的鉴别要点 五 慢性腰肌劳损 该病病程较长 多有急性腰部扭伤或外伤史 患肢常诉腰骶部有酸痛 钝痛感 有时出 现下肢反射性疼痛 但症状具有休息时轻 劳累后重的特点 病人常以拳击腰部以缓解疼痛 且症状与风寒湿关系密切 一般经休息 理疗 推拿按摩可治愈 六 脊柱肿瘤 脊柱肿瘤的腰痛为持续性进行性加重 不因卧床休息而减轻 随肿瘤的生长侵润 压迫 神经根产生坐骨神经痛 当侵及脊髓时可产生截瘫现象 患者一般多伴有身体日趋消瘦 贫 血 血沉增快 碱性磷酸酶增高等 影像学检查多显示椎体或椎管内有占位性病变 七 腰椎结核和骶髂关节结核 部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现 易于腰椎间盘突出症相 混淆 但结核病发病缓慢 进行性加重 无间歇期 多伴有午后潮热 全身乏力 身体逐渐 瘦弱 且血沉加快 肺部多有原发病灶 X线片可发现椎间隙变窄 椎体边缘模糊不清 有 明显骨质破坏及寒性脓肿形成 有时可发现腰椎小关节及骶髂关节的破坏 治疗治疗 一 手法治疗 一 仰卧推拿法 适用于症状较轻 脊柱侧弯不重 直腿抬高可达50 者 患者仰卧 术者在腰腿痛处及 相关穴位依次作按压揉摩 拿捏 提腿拌动等手法 二 斜搬伸腿法 适用于个别症状严重 不能起坐的急性期患者 患者仰卧 术者一手按其髂骨后缘 一 手放于病人肩部 两手同时向相反方向用力斜搬 这是可在腰骶部闻及弹响声 然后伸直下 肢作腰髋过伸动作各3次 术毕可换体位作另一侧 二 牵引治疗 牵引可以拉宽椎间隙 扩大椎间孔和神经根管 促使突出物回纳和减轻对神经根的压迫 常用骨盆牵引 每侧牵引重量10 20gk 每次牵拉30min 隔日1次 10次为1疗程 三 封闭治疗 常用痛点 穴位封闭 封闭液为醋酸强的龙松2ml加0 5 普鲁卡因4ml 也有采用硬脊膜 外腔激素封闭 四 经皮椎间盘射频臭氧消融术 手术步骤 1 取俯卧位 腹下垫枕减轻腰骶角 按术前检查 体查或椎间盘造影阳性椎 间盘为治疗椎间盘 责任椎间盘 2 C型臂下定位 以脊柱旁开10 20cm视患者体形调整 及棘突旁经椎板间隙为穿刺入路点 椎板间隙入路主要针对有下肢症状者 3 局麻下 予 射频针穿刺进入椎间盘 拔出针芯后插入射频热凝针 分别在椎间盘2点 中心 8点用70 进行一次热凝 时间60S 将温度调至80 再进行一次热凝 时间2 3分钟 在治疗过程中患 者可出现疼痛复制 同时表示责任椎间盘正确 伴有下肢症状患者 可经同侧椎板间隙穿刺 到椎间盘后缘 拔出针芯后插入射频热凝针 予70 进行一次热凝 时间60S 将温度调至 80 再进行一次热凝 时间根据患者术中耐受程度决定 通常情况下为2分钟 对MRI提示椎 间盘纤维环后方高信号区病例 可直接在C型臂下定位下穿刺至椎间盘纤维环后方高信号区 进行热凝 温度调至80 时间2分钟 拔出射频热凝针 在椎间盘中心或中后1 3交界脉冲 式注入浓度50ug ml臭氧 根据患者耐受情况可推注5 10ml不等 术后卧床休息1 2天 佩戴 弹力腰围下床 五 手术治疗 开窗 腰4 5椎间盘摘除术 对于症状严重 影响工作 生活 不能接受牵引 手法治疗 或经保守治疗无效者 应 采用手术治疗 手术多选用局部侵润麻醉或硬脊膜外麻醉 手术切口为腰部后正中或稍偏向 患侧的纵切口 长度应包括术前诊断病变的椎间隙上 下各一椎体 切开皮肤 皮下组织后 显露椎板 根据术前病变部位的确定及椎间盘突出的程度 选择性的进行开窗式椎间盘髓核 摘除术 Quadrant通道下椎间盘髓核摘除术 一 开窗 腰4 5椎间盘摘除术 手术步骤 1 患者麻醉成功后 取俯卧位 常规消毒铺单 2 以腰4 5棘间为中心 取腰正中长约7厘米纵行切口 切开皮肤 浅筋膜 腰背筋膜 紧 贴腰4 5棘突左侧向前向外切断剥离骶棘肌 分离显露腰4 5左侧椎板 通过C型臂透视确 认定位后 咬除腰4椎板下缘以及腰5椎板上缘 进行 开窗 再剥离切除黄韧带 分离显露 硬膜以及腰5左侧神经根 术中见椎间盘髓核组织突出 压迫腰5神经根 3 手术扩大神经根管 游离神经根 切除黄韧带 将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后 掏 取髓核组织 并深入至椎间隙将髄核组织取干净 观察取出量满意 探察神经根管通畅 再 次C型臂透视确认椎间隙无误 4 清点器械无误 用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后 切口内置引流管一根 逐层缝 合切口 手术顺利 术中出血不多 标本送病理 术后患者安返病房 术中在分离粘连以及牵拉神经根及硬脊膜时 必须手法轻柔 避免造成对神经根和马尾 神经的损伤 术中要彻底止血 术后常规放置引流条 防止渗血压迫神经 二 Quadrant通道下椎间盘髓核摘除术 手术步骤 1 患者麻醉成功后 取俯卧位 常规消毒铺单 2 切口位于腰4 5棘间左侧约0 5 1cm 长约3cm 切开皮肤 浅筋膜 腰背筋膜 沿骶 棘肌肌间隙剥离骶棘肌 安装Quadrant通道分离显露腰4 5左侧椎板 咬除腰4椎板下缘以及 腰5椎板上缘 再剥离切除黄韧带 分离显露硬膜以及腰5左侧神经根 术中见椎间盘髓核组 织突出 压迫腰5神经根 3 手术扩大神经根管 游离神经根 切除黄韧带 将神经根与硬膜轻柔牵向内侧后 掏 取髓核组织 并深入至椎间隙将髄核组织取干净 观察取出量满意 探察神经根管通畅 4 清点器械无误 用大量生理盐水冲洗椎间隙及切口后 切口内置引流管一根 逐层缝 合切口 手术顺利 术中出血约20ml 标本送病理 术后患者安返病房 注 术中在分离粘连以及牵拉神经根及硬脊膜时 必须手法轻柔 避免造成对神经根 和马尾神经的损伤 术中要彻底止血 术后常规放置引流条 防止渗血压迫神经 六 药物治疗 气血瘀阻型宜活血化瘀 舒筋止痛 药用桃红四物汤加味内服 也可选用三七片 红药 片等中成药 肝肾亏虚型宜滋补肝肾 舒筋通络 方用杜仲散加味内服 也可选用六味地黄 丸等中成药 寒湿侵袭型治疗宜祛风除湿 药用独活寄生汤加味内服 中成药可选大活络丹 疏风定痛丸等 七 功能锻炼 一 重手法治疗后 应严格卧床3d 再配合床上腰背肌锻炼1周 注意限制腰部前屈活 动 然后带护腰下床活动 逐步做腰部前屈 下蹲活动 二 开窗摘除术后4周可下床活动 椎板切除后摘除者适当延缓下床活动时间 疗效评定标准疗效评定标准 根据 中医病症诊断疗效标准 痊愈 腰部疼痛基本消失 直腿抬高试验隐性 恢复正常工作 显效 腰部疼痛部分消失 无明显压痛点 直腿抬高试验阴性 有效 有轻度腰腿疼痛 直腿抬高可疑阳性 部分恢复工作 无效 腰腿疼痛好转 直腿抬高试验阳性 不能胜任工作 腰椎椎管狭窄症腰椎椎管狭窄症 定义定义 是指腰椎椎管 神经根管及椎间孔变性或狭窄并引起腰腿痛 间歇性跛行等临床症状 多发于40岁以上中年人 尤其是体力劳动者 诊断诊断 一 诊断依据 一 常有慢性下腰痛病史 部分病人有创伤病史 二 多发于40岁以上中年患者 体力劳动者多见 三 长期反复的腰腿痛和间歇性跛行 站立或走路过久症状加重 躺下或蹲位以及骑 自行车症状可减轻或消失 前屈时减轻 后伸时加重 大多数患者在走路或锻炼时出现单侧 或双侧下肢麻木 沉重 疼痛 乏力 休息或下蹲后好转 偶有尿频或排尿困难 四 脊柱可有侧弯 生理前突减小 可有下肢感觉障碍 腱反射迟钝以及肌力减弱或 肌肉萎缩 五 直腿抬高试验阳性 腰部过伸试验阳性 六 X线摄片可以帮助诊断 CT及MRI能进一步确定并定性 二 临床分型 病理分型 1 中央椎管狭窄 腰腿疼痛 双下肢麻木 跛行 可一侧轻 一侧重 重者有鞍区感觉减退 排尿功能障 碍 下肢感觉与肌力减退范围也较大 2 侧隐窝狭窄 体征较局限 常有明显的腰肌紧张及相应的椎旁压痛点 相应神经根支配区功能减退或 障碍 3 神经根管狭窄 也是压迫单一神经根 症状和体征与侧隐窝狭窄相似 主要表现为神经根痛 而无明显 的间歇性跛行 临床上很难与单纯后外方椎间盘突出症相鉴别 前者症状较重 4 混合型狭窄 兼有以上两个或三个原因 症状与体征更严重 鉴别诊断鉴别诊断 一 腰椎间盘突出症 本病多见于青壮年 急性起病 腰痛合并下肢放射痛 多有腰前屈受限 查体可有脊柱 侧凸 棘旁压痛 叩击痛阳性并向下肢放射 屈颈试验 颈静脉压迫试验 直腿抬高试验和 加强试验均为阳性 二 动脉源性间歇跛行 是由于动脉血液循环不足引起的 其特征是肢体在运动时有一组或多组肌肉发生疼痛症 状 疼痛为钝痛 也可为痉挛性疼痛或锐痛 无感觉障碍 无腱反射异常 患肢皮温常降低 动脉搏动常减弱 行走时可消失 动脉造影有助于诊断 治疗治疗 一 手法治疗 适用于早期狭窄 症状较轻着 先用按摩 推拿 揉捏等手法在局部舒筋活络 目的是 放松腰背部肌肉 而后根据病情类型分别采用活络散搓法 顺督按压法 通痹推脊法 牵抖 法 屈腿圈晃法 补肾摩肤法等手法 手法应和缓轻柔 不可粗暴 手法的目的在于舒通经 络 促进局部软组织炎性水肿的消除 解除压迫 缓解症状 二 牵引治疗 适应症同上 常用骨盆牵引 目的在于放松腰部肌肉 减轻压迫症状 每日1次 每次 30min 10d为1疗程 三 其它治疗 选取痛点及相关穴位行针刺疗法 隔日1次 10次为1疗程 腰腿痛甚时 或作痛点封闭 常用封闭液为当归注射液或强的松龙混合液 每周1次 3次为1疗程 急性发作时 可采用休 息法 取屈髋 屈膝侧卧位休息 应尽量卧床 直至症状缓解 四 手术治疗 腰椎管的骨纤维性狭窄一般不会自行解除 故有持续压迫而症状较重者宜采用手术治疗 手术均选用硬脊膜外麻醉 一 全椎板切除术 适用于中央椎管狭窄 手术选用脊柱后正中切口 显露出定位椎板 先将欲切除椎板的 棘突咬除 再切除两椎板间黄韧带 用咬骨钳将椎板的中央部分咬除 可在直视下向两侧扩 大 咬除椎板及黄韧带 直至小关节突附近 仔细检查硬膜和神经根压迫的狭窄因素 切除 造成狭窄的骨纤维结构 全椎板切除术显露好 视野清楚 但对术后脊柱的稳定性有一定的 影响 二 半椎板切除术 适应于单侧的侧隐窝狭窄 神经根管狭窄及关节突肥大 沿棘突作直皮肤切口 显露术 侧的椎板及小关节 切除患部椎板及黄韧带 进入椎管 然后逐步向上咬除 直至上一个椎 板间隙 需要时也可切除上一节段及下一节段的部分半椎板 直视下切除上 下小关节突的 内侧半 探查侧窝及神经根 彻底解除压迫 此法对脊柱的稳定性影响很小 三 椎板间扩大开窗术 对诊断明确的单一侧隐窝狭窄可用此术式 其方法是先切除椎板间的黄韧带 再向上 下咬除部分上下椎板缘 即可显露椎管 方法与半椎板入路相同 四 腰椎后路椎板减压椎间融合椎弓根钉内固定术 适用于减压范围广合并节段不稳 具体手术步骤如下 1 麻醉平稳后 患者俯卧位 常规消毒铺单 2 以腰4棘突为中心 取腰正中长约12厘米纵行切口 切开皮肤 浅筋膜 腰背筋膜 紧 贴腰4 5棘突两侧向前向外切断剥离骶棘肌 分离显露腰4 5双侧椎板 关节突 横突 3 C型臂透视确认定位后 选择腰4两侧横突中点连线与上关节突外侧缘切线交点为进 针点 打入定位针2枚 并注意保持其与矢状面成角约15度 与横断面平行 再同理于腰5两 侧打入定位针2枚 与矢状面成角约15度 C型臂透视进针位置方向满意 4 拔出定位针 依次经开口 扩孔 触探孔壁后 分别按原方向拧入椎弓根螺钉4枚 C型臂透视确认进钉位置深度满意 5 手术咬除腰4棘突及椎板 充分减压 显露硬膜松解双侧腰5神经根 切除腰4 5椎间 盘 用刮匙刮除残留椎间盘和椎间盘周边上下终板 将咬除碎骨粒及合适大小椎间融合器置 入腰4 5椎间隙 6 安装连杆 分别拧紧锁固螺母 C型臂透视确认椎体 椎间隙位置满意 用大量生理 盐水反复冲洗切口 7 逐层缝合伤口 放置引流管1根 记录术中出血量 手术顺利 患者安返病房 五 术后处理 术后均应放置引流条 防止积血 卧硬板床或围腰固定6 8周 五 药物治疗 风寒痹阻型宜温经散寒 通络行痹 常用蠲痹汤加味内服 肾气亏虚者宜补气益肾 舒 筋通络 药用芪仲腰舒丸 壮腰健肾丸 金匮肾气丸内服 气虚血瘀者 宜益气活血 舒筋 活络 药用当归鸡血藤汤加味内服 气滞血瘀型宜活血化瘀 通络止痛 药用活血止痛汤加 减内服 六 功能锻炼 一 病情较重者可卧床休息 以屈髋 屈膝侧卧位为佳 二 病情缓解后应加强腹肌锻炼 腰背肌锻炼 可在人帮助下进行滚床锻炼 三 卧床期间 加强下肢肌肉关节的主动功能活动 疗效评定标准疗效评定标准 根据 中医病症诊断疗效标准 痊愈 腰腿胀痛和间歇性跛行消失 能参加工作和相应的体力劳动 好转 腰腿胀痛明显好转 但劳作后出现腰腿痛 无效 症状无改善 颈椎病颈椎病 定义定义 由于颈部日常活动频繁 因而中年以后 颈部常发生劳损 包括颈椎骨质增生 颈项韧 带钙化 颈椎间盘变性等 当此类劳损性改变影响到颈部神经根 脊髓或颈部主要血管时 即可发生肢体麻木 疼痛 头晕 耳鸣等症状 临床上统称为颈椎病 本病多见于40岁以上 的患者 诊断诊断 一 诊断依据 一 有慢性劳损或外伤史 或有颈椎先天性畸形或颈椎退行性变者 多发生于40岁以 上的中年人 二 呈慢性发病 多数患者渐渐感到一侧肩 臂 手的疼痛 麻木 头痛头晕 颈部 僵硬 甚至握力减弱 肌肉萎缩 也可出现下肢无力或二便失常 三 颈肩或上肢功能活动受限 病变棘突及患侧肩胛内上角常有压痛 可扪及条索状 硬结 四 牵拉试验阳性 压头试验阳性 五 X线摄颈椎的正 侧 斜位片可以了解病理变化情况 CT MRI可定性诊断 二 临床分型 病理分型 1 局部型 枕项部疼痛 活动受限 颈肌僵硬 头颈限制在一定位置 颈部两侧压痛明显 X线片 示颈椎生理弧度改变 2 神经根型 颈肩疼痛 枕部及后颈部酸痛 向上肢放射 疼痛轻者为胀痛 重者如针刺刀割 受累 神经支配区皮肤感觉减退 颈肌紧张 有明显压痛点 牵臂及压头试验阳性 X线片示病变 椎间隙狭窄或增生 椎间孔变小 MRI可见椎体后有赘生物及神经根管变窄 3 脊髓型 多发生于40 60岁 颈肩不一定疼痛 可稍感不适 手部细小动作失灵 步态不稳 可 出现病理反射 重者出现行走困难 二便失禁或尿潴留 X线片示病变椎间隙狭窄 椎体增 生 MRI示椎管狭窄 椎体后缘增生较严重并突入椎管 4 椎动脉型 头痛头晕 耳鸣眼花 记忆力减退 偶有面部及眼部症状 头颅旋转引起眩晕或出现猝 倒 X线斜位片示钩椎关节横向增生 椎动脉造影显示扭曲或狭窄 5 交感神经型 有交感神经兴奋或抑制症状 X线片示钩椎关节增生 椎间孔变窄 颈椎生理弧度改变 椎动脉造影有受压现象 6 混合型 以上2种或2种以上原因引起者 7 食管受压型 为颈椎增生 压迫食道 引起吞咽困难 钡餐透视可见食道狭窄或梗阻 X线片可显示 椎体前侧有突出物 8 后纵韧带钙化 压迫脊髓 引起脊髓压迫症状 X线片示后纵韧带骨化 可呈分节 连续 局灶或混合 多型 CT可以确诊 鉴别诊断鉴别诊断 一 局部型应与落枕及肩周炎鉴别 一 落枕 压痛点位于肌肉 如胸锁乳突肌 斜方肌等 压痛较明显 而颈椎病压痛点多位于棘突 及关节囊部 落枕在颈背部可触及条索样肌肉隆起 压痛明显 颈椎病只有轻度肌紧张 行 颈椎牵引时 落枕者疼痛不减 有的甚至加重 落枕对封闭治疗较敏感 二 肩周炎 有明显的肩关节活动障碍 疼痛点位于肩关节周围 作痛点封闭有效 且X线片无颈椎病 患者样生理前曲变直 增生等改变 二 神经根型颈椎病应于颈肋综合征 颈背肌筋膜炎及肩周炎相鉴别 一 颈肋综合征 第7颈椎横突过长或有颈肋的机械压迫 前斜角肌痉挛压迫臂丛神经和锁骨下动脉而产生 神经血管症状 有如下特点 1 有血管症状 手指发凉 发紫或苍白 高举患肢时症状减轻 2 患肩下沉 患侧桡动脉搏动减弱或消失 阿得森试验阳性 3 X线片示 第7颈椎横突 过长或横突外端有游离小肋骨 二 颈背肌筋膜炎 颈部有广泛性疼痛 但无明显放射痛 无腱反射异常 X线片多未见异常 且对抗炎药 物有效 三 肩周炎 多年于50岁左右年龄段 疼痛多位于肩关节部 上肢放射痛不明显 压痛点多在肱二头 肌腱短头 喙突附着处 肱二头肌长头腱鞘部 颈部无明显压痛 颈椎X线片未见异常 三 脊髓型颈椎病应与原发性侧索硬化症及颈椎后纵韧带钙化症相鉴别 一 原发性侧索硬化症 进行性痉挛性截瘫或四肢瘫 无感觉障碍 腰穿奎氏试验通畅 二 颈椎后纵韧带钙化症 后纵韧带钙化使椎管前后径狭窄严重时才会出现脊髓症状 X线片可明确显示患椎后方 有密度增高的条索状或结节状阴影 四 椎动脉型颈椎病应与美尼尔氏病 脑动脉硬化及眼源性眩晕相鉴别 一 美尼尔氏病 突然发作 有四周景物或自身在摇晃的错觉 易受刺激如光线 情绪波动而眩晕加重 眩晕发作多有规律性 伴有水平眼球震颤 缓解后可毫无症状 神经系统检查无异常发现 前庭功能试验不正常 二 脑动脉硬化 大脑皮层功能减退症状如头晕 记忆力减退与颈椎活动无关 多伴有血压及血脂异常 三 眼源性眩晕 可有明显屈光不正 眼睛闭上后可缓解 五 交感神经型颈椎病应与雷诺病及神经官能症相鉴别 一 雷诺病 多发于青年女性 呈阵发性 对称性 间歇性指端发白 紫绀等 情绪波动及寒冷可诱 发 入夏缓解 周围脉搏正常 二 神经官能症 女性多见 症状变化与情绪波动密切相关 主诉多而客观体征少 颈椎X线多无异常 治疗治疗 一 手法治疗 适用于脊髓型以外各型颈椎病患者 一 预备手法 包括揉捻法 滚法 在颈部两侧肌肉 颈根及肩部行揉捻 滚动手法 力量均匀深透 目的在于松解痉挛僵硬的肌群 以舒筋活络 宣通气血 二 治疗手法 是治疗颈椎病的重点手法 包括旋转复位法和提端摇晃法 1 旋转复位法 患者正坐 术者站在患者身后 以右侧为例 用右肘窝放在患者颌下 左手托住枕部 轻提并做颈部旋转运动2 3次 然后上提 牵引颈部 并使其屈曲10 牵引的同时将患者 头颈各旋至有固定感时 右肘部再稍加用力右旋颈部 此时即可听到弹响声 做完右侧后 以同样手法向左侧旋转复位1次 本手法应用时应稳准柔和 不可粗暴 旋转适度 不可过大 2 提端摇晃法 用于不适合行旋转复位的患者 患者正坐 术者站在患者正背后 双手虎口分开 拇指 顶住枕部或风池穴 其余四指托住下颌部 双手向上提端 同时手腕立起 双前臂用力下压 患者肩部 而提端颈部的双手腕作回旋运动6 7次 在持续提端下做颈部前屈 后伸各1次 将患者头部在屈曲时旋转指左或右侧 以左侧为例 右手扶住颌下 将左手抽出 同时利用 术者右颞顶部顶住患者头部 肩部顶住前额 在持续牵引下 用左手拇指指腹沿左侧颈肌走 向 自上而下捻揉至肩部 同时右手搬动下颌 向右侧旋转颈部 相同手法对侧再作1次即完 整手法 此手法比较稳妥 安全 不易引起不适症状 三 完善手法 为整个手法的最后 包括劈法 散法 拿法及归合法等 其目的为进一步解除肌肉痉挛 改善局部血液循环 二 牵引治疗 适用于脊髓型以外的颈椎病 常用枕颌带坐式或卧式牵引 牵引重量2 5kg 每次牵引 20 30min 每日1 2次 10 15d为1疗程 三 封闭治疗 此方法常用于颈椎病的急性发作 疼痛较重的患者 用2 普鲁卡因2 4ml加醋酸强的 松龙0 5ml 在患侧的神经根处作封闭治疗 四 手术治疗 适用于严格保守治疗3个月无效 椎管明显狭窄 压迫脊髓及血管临床症状严重者 一 前路减压植骨融合术 适用于脊髓型 神经根型颈椎病 一般选用双侧颈丛麻醉 必要时气管插管全麻 右侧 或左侧 横切口 显露出病变部位后 术中需拍X片以进一步确定之 以定位钻心钉打入 选定节段的椎间盘上 再将环锯套在钻心上 顺时针方向钻入 钻透椎间盘后 拔出环锯 即可看到上位椎体下缘 下位椎体上缘连同椎间盘被一并拔出 孔底可看到硬脊膜 进一步 清理孔底和周围残余椎间盘和骨赘 以此法 同样对第2或第3个椎间盘切除 取自体髂骨 需至少有一面骨皮质 修整后植入孔内 术后围领固定3个月左右 二 后路单开门减压术 适用于椎体增生 脊髓压迫节段太多 前路手术有困难者 后纵韧带钙化引起椎管狭窄 者 或已作过前路手术效果不佳者 选用局麻或气管内全麻 俯卧位 颈后正中切口显露双 侧颈 胸1 2椎板 在一侧 开门侧 将椎板全层割穿 掀起椎板 保留椎间板缝 0 5 1cm 像开门一样扩大椎管 自颈到胸全长掀起椎板 为使此开门不再闭合 可用丝线 悬吊 脂肪垫塞 或用支撑物来维持椎板掀开以扩大椎管 再缝合肌肉和皮肤 术后石膏围 领固定 三 后路双开门减压术 适应症及麻醉 体位 手术切口同单开门法 显露椎板后 将双侧椎板开槽 只凿穿外 板 再切除棘突 正中劈开椎板 用扩张器将椎板向两侧张开 为使张开不再闭合 可以在 中间植骨 但须用阻挡以免骨块向深部滑移压迫脊髓 术后石膏围领固定3个月左右 六 药物治疗 依据中医征候分类辩证施治 风寒湿痹型宜祛风散寒 舒经通络 方用蠲痹汤加减 气 滞血瘀型宜活血化瘀 舒经通络 方用化瘀通痹汤加味 痰湿阻络型宜燥湿化痰 理气通络 方用指迷茯苓丸加味 肝肾不足型宜益精补肾 滋阴熄风 常用左归丸加味 气血亏虚型治 宜益气养血 通络行痹 药用黄芪桂枝五物汤加味 八 功能锻炼 一 未作动关节手法者 可在手法后配合做颈部保健操 二 动关节手法治疗后 颈部固定1 4周 可逐渐加大幅度 作颈部前屈 后伸 旋 转等活动 三 手术后 拆除石膏外固定者 可逐渐活动并配合颈部保健操 疗效评定标准疗效评定标准 根据 中医病症诊断疗效标准 痊愈 主要症状及体症完全消失 恢复工作 显效 临床症状和体症基本消失 能参加原工作 好转 临床症状和体症有改善 能继续原工作 无效 治疗前后病情无变化 胸腰椎骨折胸腰椎骨折 1983 年 Denis 根据 400 多例胸腰椎损伤妁治疗经验 提出一种新的三柱分 类概念 其前提是脊椎的稳定性决定于中柱的状况 而非决定于后方韧带复合 结构 三柱分类即将胸腰椎分成前 中 后三柱 前柱包括前纵韧带 椎体的 前 l 2 椎间盘的前部 中柱包括后纵韧带 椎体的后 l 2 椎间盘的后部 后柱包括椎弓 黄韧带 椎间小关节和棘间韧带 脊柱的稳定性有赖于中柱的 完整 当前柱遭受压缩暴力 产生椎体前方压缩者为稳定性 而爆裂性骨折 韧带损伤及脊椎骨折 脱位 因其三柱均损伤 则属不稳定 诊断诊断 一 症状和体征 一 有严重的伤病史 如从高空坠下 或弯腰工作时 头颈及胸背部被重 物打击 或有严重的交通 工伤事故等 二 局部疼痛 往往程度剧烈 不能起立 翻身困难 搬动时病人常感疼 痛程度增剧 三 患者骨折部分均有明显之压痛及叩击痛 若棘突骨折 棘间韧带断裂 而局部有血肿形成者 其压痛程度尤为明显 若单纯椎体骨折者 其压痛往往 稍轻 但一般叩击痛较为明显 尚必需注意在多发性损伤病者 有时因注意力 集中在其他部位 胸腰椎损伤的压痛可以不明显 或甚轻 易被漏诊 四 腰背部活动受限 肌肉痉挛 系重要的体征 重者病人不能站立或坐 起 轻者亦应有明显活动受限 腰背部肌肉痉挛 细心检查是不难发现的 五 腹胀 腹痛 胸腰椎损伤后 常因后腹膜血肿刺激植物神经 致肠蠕 动减弱 常出现损伤以后数日内腹胀 腹痛 大便秘结等症状 六 神经症状 胸腰椎损伤病人可能同时损伤脊髓或马尾 其主要症状是 损伤平面以下的感觉 运动和膀胱 直肠功能均出现障碍 其程度随脊髓损伤 的程度和平面而异 可以是部分性 可以是完全性 也可以是单纯马尾损伤 总之症状的差异很大 骨科医师必需细心的检查 以作出合理的诊断 应该知 道胸腰椎骨折合并脊髓损伤是非常严重的症状 其后果严重 可能导致病人终 身残废 因此及时作出有效的治疗 争取最好的治疗效果是临床医师的职责 二 辅助检查 一 X 线摄片 常规摄正 侧位片 可显示有否骨折脱位 及其程度 范围 部位及有否 脊髓受压等 必要时尚可加摄点片及斜位片 以观察椎弓根及椎间小关节 少 数情况也可应用 X 线断层摄影 以期进一步了解病变程度和范围 二 CT 目前 CT 已成为主要的诊断工具 其优点是 1 可以清楚显示骨折的部位及移位的方向 范围 但必需指出 普通的 X 线片是必需的 不应以 CT 代替 X 线片 2 CT 观察中柱损伤情况 尤其是骨折片进入椎管者有独到的优点 若同 时作影像重建技术 则可以观察椎管的形态 判定其受压 阻塞等病理状况 尚可测量椎管狭窄的程度 给临床医师提供客观的依 三 MRI MRI 与 CT 相似 而比 CT 更好 不但能清楚显示脊椎骨折 而且能显示脊 髓损伤的程度 如脊髓软化 创伤后囊肿等 应该说明 上述三点中只有 X 线片是必需的 有条件时可以作 CT 检查 所 谓有条件是指医院和病人两方面 如果病人并无脊髓损伤症状和体征 则 CT 检 查并非是必需 MRI 检查则更因其费用昂贵 而且此种设施仅限于少数大医院 因此只适应在少数病人 三 脊髓造影 适用于晚期合并脊髓压迫症状者 可以显示脊髓的外在性压迫 症候分类症候分类 一 屈曲压缩骨折 临床上最为多见 前柱在压力下崩溃 后柱受到牵张 中柱作为活动枢纽 椎体后缘的高度保持不变 Ferguson 把侧屈压缩型另列为独立的一类 他又提 出把屈曲压缩骨折分为 3 类 I 类为单纯椎体前方楔形变 压缩不超过 50 中柱与后柱均完好 类是椎体楔形变伴椎后韧带复合结构破裂 并有棘突间 距离加宽 关节突骨折或半脱位等 类为前 中 后三柱均破裂 椎体后壁 虽不受压缩 但椎体后上缘骨折 折片旋转进入椎管 侧位 X 线照片上可见到 此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间 二 爆裂型骨折 BurstFracture 此为垂直压缩暴力所致 受伤的瞬间脊柱处于直立位 伤椎前柱与中柱均 崩溃 椎体后壁之高度降低并向四周裂开 两侧椎弓根的距离加大 椎体后壁 骨片膨出或倾斜进入椎管 常致硬脊膜前方受压 但后纵韧带有时仍完整 图 15 4 其后柱亦可受累 椎板发生纵行骨折 爆裂型骨折可表现为一个椎体 的全面破碎 或只是椎体的上半部或下部粉碎 也可能合并旋转移位 或表现 为椎体一侧严重压缩 三 屈曲牵张型损伤 此类损伤见于乘坐高速汽车腰系安全带 在撞车的瞬间患者躯体上部急剧 向前移动并前屈 以前柱为枢纽 后柱与中柱受到牵张力而破裂张开 此即为 典型的 Chance 骨折 折线横行经过伤椎棘突 椎板 椎弓根与椎体 折线后方 裂开 亦可能是经过韧带结构破裂 即棘上 棘间韧带与黄韧带断裂 关节突 分离 椎间盘后部破裂 此型损伤亦见于高处坠落者 四 屈曲旋转型骨折脱位 较常见 其前柱受到压缩力与旋转力 中柱与后柱受到牵张力与旋转力 常致关节突骨折或脱位 下一椎体的上缘常有薄片骨折随上椎体向前移位 前 纵韧带从下椎体前面剥离 后纵韧带亦常破裂 椎体后方骨折片可进入椎管 极不稳定 几乎均伴有脊髓或马尾损伤 常发生进行性畸形加重 五 剪力型脱位 或称为平移性损伤 椎体可向前 后或侧方移位 常因过伸使前纵韧带断 裂 椎间盘前方撕裂 发生脱位而无明显椎体骨折 移位超过 25 则脊椎的所 有韧带均断裂 常有硬脊膜撕裂和瘫痪 治疗治疗 一 稳定性骨折的治疗 一 卧床休息 稳定性骨折的处理比较简单 以卧床休息 镇痛为主 并加强背伸肌锻炼 不需手术治疗 偶尔也可因棘突骨折移位明显 必需手术切开复位或切除 6 8 周后即可起床活动 后不会加重压缩畸形 而且轻度畸形不影响以后的功能 二 过伸复位 对于屈曲型压缩骨折 其中柱完整 属于稳定性损伤 但可有一定程度的 脊椎畸形 有可能引起慢性腰背痛 因此采用过伸位复位是必需的 其方法如 下 一次性过伸复位 采用一次性过伸复位 病人取俯卧位 胸腰椎呈过伸位 使前纵韧带紧张 达到压缩骨折复位的目的 复位以前 1 小时适量应用镇静剂与镇痛剂 吗啡等药 必要时可在骨折周围组织 棘突 椎板周围的肌肉组织 内浸润注射 0 5 普鲁 卡因 以减轻病人疼痛 并减轻肌痉挛 三 缓慢复位 病人仰卧于硬床上 胸腰部骨折处逐渐垫枕 逐步加高 数日内加高到 10 20cm 左右 使呈过伸位 并鼓励病人作背伸肌锻炼 但多数病人难以坚持 往往感到疼痛不能忍受 尤其是翻身侧卧位时 理论上亦应维持过伸位 事实 上难以实现 因此 可令病人俯卧于硬床上 并鼓励病人作背伸肌锻炼 首先 抬起头及上胸部 以后再将两足同时抬高 最后一步头 上胸及两下肢同时抬 起 如此可形成过伸位 必需说明 缓慢复位法多数病人可以接受 医务人员 必须向病人说明其必要性 使病人充分配合 坚持锻炼 至于少数病人体质较 差 年龄较大且压缩骨折程度较轻者 不一定必需坚持过伸复位方法 二 不稳定性骨折的治疗 不稳定性骨折是指该节段的稳定因素造成严重破坏 如不经过完善固定 即有移位倾向 有可能加重脊椎畸形或造成脊髓和马尾神经损害 但是不稳定 性胸腰椎的处理方法仍然是有争议的 一 传统方法 采用体位复位 用支架或石膏背心固定 优点是可以避免手术痛苦 但缺 点是治疗时间长 石膏背心必需 3 4 月 复位不一定满意 仍可能残留脊椎畸 形 而且可能出现或加重神经损害 二 切开复位内固定 1953 年 Holdsworth 提出 对所有不稳定性骨折应采取早期切开复位 双钢 板内固定 及早恢复并维持正常对位 预防神经损伤或脊椎畸形 便于护理和 预防各种并发症 一般卧位 3