腓骨瓣-手修稿后

1 带血管蒂游离腓骨瓣移植修复尺骨骨缺损 耿树岩 1 张文强1 王成琪2 马振杰1 窦宏磊1 唐胜建 摘要摘要 目的目的 介绍应用带血管蒂游离腓骨瓣移植修复尺骨骨缺损 方法方法 切取带有腓血管 供血的腓骨上 3 4 段修复尺骨骨缺损 13 例 对其中 4 例 采用腓骨骨皮瓣联合修复 骨瓣长 度最大为 16cm 最小为 6cm 腓骨骨皮瓣的皮瓣面积最大为 25cm 12cm 最小为 15cm 8cm 结果结果 13 例 9 块腓骨瓣 4 块腓骨骨皮瓣全部成活 术后 11 例获得 4 月 24 个月 的随访 骨折处对位对线良好 呈骨性愈合 前臂旋前旋后良好 功能基本恢复正常 结论结论 应用带血管蒂游离腓骨瓣修复尺骨骨缺损 方法可靠 既修复长骨骨缺损 保持长度 又为骨 折愈合提供血管营养 是一种理想的手术方法 关键词关键词 游离腓骨瓣 尺骨骨缺损 修复 显微外科 The reconstruction of ulna bone defects repairing with free fibula flap Geng shuyan Zhang wenqiang Wang chengqi Tang shengjian et al Institute of plastic surgery Wei fang Medical College Wei fang 261041 Abstract Objective To introduce the application of free fibula flap transfer for reconstruction the defect of ulna Methods Free fibula flap was defined as the upper 3 4 of the asis of fibula nurtured by the peroneal artery Since 1996 13 consecutive cases of the ulna defect were treated with these flaps Four of these cases were treated with bone skin complex The length of the flaps ranged from 5cm to 16cm and the area ranged from 15cm 8cm to 25cm 12cm Results All 13 flaps including 9 fibula flaps and 3 bone skin complex survived completely Sufficient follow up was obtained in 11 patients ranging from 4 months to 24 months The reconstructed ulnas were found to have good apperance The union of the fracture was so nice The fracture healed so well in line and in position The prone function of the reconstructed ulnas recovered mostly Conclusion Free fibula flap transfer can be applied to repair the defects of long bone The operation not only can keep the length of the ulnas but also can nurture the fracture from the peroneal artery Due to its constant vascular anatomy and technical ease of harvestiny this flap is a reliable and optional choice for the management of this type of injury Keywords Free fibula flaps The defect of ulna Reconstruction Microsurgery 自 1975 年 Taylor 1 首次报道应用吻合血管的腓骨移植治疗 2 例外伤 性胫骨大段骨质缺损以来 带血管腓骨瓣移植修复骨缺损 特别是四 肢长管状骨缺损在临床上得到广泛的应用 2 5 我院于 1996 年 2003 年 对 13 例尺骨骨缺损的病人实施带血管蒂腓骨瓣移植术 其中 11 例得 到随访 取得满意效果 兹报道如下 资料与方法资料与方法 一 一般资料 本组共 13 例 男 9 例 女 4 例 年龄 12 岁 65 岁 平均 32 6 岁 左侧 3 例 右侧 10 例 缺损长度 5cm 14cm 平均 8 3cm 损伤原因 作者单位 1 潍坊医学院整形外科研究所 261041 2 解放军第 89 医院全军创伤骨科研究所 261021 通讯作者 唐胜建 男 教授 硕士研究生导师 潍坊医学院整形外科研究所所长 2 6 例为骨折术后骨不连骨缺损 3 例为急性外伤致尺骨粉碎性骨折 其 余 4 例均为高速旋转的机器直接磨损致骨缺损 缺损的部位 8 例为尺 骨中段缺损 5 例为尺骨下段缺损 修复方式 取对侧带腓动脉蒂腓骨 取骨长度 6cm 16cm 二 手术方法 全身麻醉或者硬膜外 臂丛阻滞麻醉 1 受区处理 1 急诊开放伤者 创面彻底清创 如果伴有其 他损伤 如血管 神经 肌腱损伤等 常规给予直接修复 如果不能 一期修复的 旷置留作二期手术 在尺侧腕屈肌桡侧分离出尺动脉 用血管夹夹闭血管 放止血带观察前臂及手的血运 如无异常切断尺 动脉 远断端结扎 伤口填塞纱布 加压包扎 等待供区处理 2 择期手术者 取原手术切口 逐层分离 暴露骨折断端 清除断端纤 维瘢痕组织及死骨 扩充髓腔 同样方法处理血管 等待供区 2 供区处理 根据所需要的腓骨长度设计切口长度及位置 沿腓 骨长轴做 S 形切口 切开皮肤 皮下组织至小腿深筋膜 若要带皮 岛 则在皮下筋膜面找到穿支血管 小心保护 找到比目鱼肌前外侧 和腓骨长肌及腓骨短肌筋膜联合形成的线轮廓 此系腓骨的分离平面 顺其向深层分离 直至显露腓骨 然后分离前外侧间隙的肌肉 注 意保护骨膜并保留 0 3cm 0 5cm 的肌袖 显露腓骨的内侧面 参照尺 骨缺损的长度用线锯截取一段腓骨 注意保留腓骨下段 1 4 以上 将截 取的腓骨段向外牵拉 在下段找出腓动 静脉 予以切断节扎 进一 步锐性分离伸肌群 直至显露胫 腓骨间膜 纵向剪开骨间膜 小心 分离胫后肌 显露腓血管蒂 从远端开始向近端分离拇长屈肌 并保 留 1 0cm 左右厚度的肌袖与腓骨和血管蒂相连 继续向上分离腓血管 蒂 直至胫后动脉的起点 至此 腓骨瓣 复合组织瓣 仅有血管蒂 与小腿相连 3 骨瓣植入 血管吻合 一般取下的腓骨瓣比实际所需要的长度 长 1cm 2cm 修整后植入缺损处 骨块较小时可直接将骨块嵌入已经 制备的骨槽中 将骨块骨膜与骨槽处的骨膜缝合数针固定 骨块较大 时可用钢板螺丝钉内固定 尺动脉及其伴行静脉分别与腓动脉及其伴 行静脉做端端吻合 血管蒂应呈弧形弯曲 不得折叠和扭转 6 供区将 腓骨下端固定于胫骨干 三 术后处理 术后一周内应用抗痉挛 抗凝血 抗生素类药物 二周内应用促骨 骼生长药物 上肢石膏外固定 6 周 8 周 下肢石膏外固定 8 周 10 周 3 外固定期间注意手指功能锻炼 避免关节僵直 拆除石膏外固定后开 始锻炼腕关节的伸屈 旋转及尺偏与桡偏 下肢逐步下床走路 四 观测指标 分别于术后 1 3 6 12 个月对前臂拍 X 光片 术后 12 个月测 定患肢功能并参照 Enneking 系统上下肢功能等级评分标准 7 根据患者 肢体疼痛 功能活动 自我感受 前臂旋转活动度 精细操作 工作 能力等六个方面对患侧上肢进行评分 表 1 每项为 0 5 分共六个等 级 按等级计分 积分除以满分 30 分 即为肢体功能达到正常功能 的百分数 结果结果 11 例得到随访的病人 术后 1 个月 X 线示 其前臂移植的骨瓣与 受区骨骼对接处骨折线明显 有少量骨痂形成 术后 3 个月 X 线示 其前臂移植的骨瓣与受区骨骼对接处有明显骨痂形成 正处于骨性愈 合中 术后 6 个月 X 线示 其前臂移植的骨瓣与受区骨骼对接处骨折 线模糊 骨折基本愈合 术后 12 个月 X 线示 其前臂移植的骨瓣与受 区骨骼对接处骨折线消失 骨折处呈骨性愈合 术后 12 个月患侧前臂 旋前旋后功能良好 无一例患者供骨区出现踝关节外翻畸形 无疼痛 踝关节活动不受限制 腓总神经支配区感觉无异常 参照 Enneking 系 统上下肢功能等级评分标准 患侧上肢 11 15 分 1 例 16 20 分 3 例 21 25 分 5 例 26 30 分 2 例 平均 21 分 平均恢复肢体功能的 70 讨论讨论 1 应用带血管蒂腓骨瓣修复尺骨骨缺损的优 缺点 8 9 优点 1 腓骨形态恒定 长度充分 可提供约 25cm 的长度 是 可作为植骨供体最长的骨 对于较长的骨缺损尤为适用 2 腓骨是 多源性血供器官 血运丰富 以腓动脉为蒂不致影响残留腓骨段的血 供 3 支配血管位置恒定 血管口径粗 蒂长 有利于血管吻合及 骨瓣的存活 4 供区功能不受影响 并发症少 5 供 受区距 离较远 手术可分组进行 缩短手术时间 6 腓侧可提供面积为 32cm 16cm 大小的皮瓣 对伴有软组织缺损者可一次性地修复 既缩 短疗程 又有利于肢体功能的尽早恢复 4 缺点 1 腓动脉起始存在变异 它可替代胫后动脉主干 如果 截取带腓动脉为蒂的腓骨瓣 有可能造成足部供血不足甚至缺血坏死 2 腓骨上段附着有肌肉 切取骨瓣对供区损伤较大 2 骨瓣切取要点 1 在切口近端 腓骨颈后外侧 注意保护好 腓总神经 不宜过度牵拉 以免造成腓总神经损伤 2 显露腓动 静脉时 注意它与胫后动 静脉的关系 胫后动 静脉和胫后神经向 远端行走时与腓动 静脉相临 术中注意识别 保护 3 弓状动脉 是骨膜血供的主要来源 当滋养动脉阻塞或有少数无腓骨滋养孔时 骨膜血管可从骨质外 1 3 层深入到骨髓腔 代偿骨的血供 术中除注 意勿伤滋养动脉外 尚可将许多弓状动脉予以保护 因此在保留肌袖 时 在腓骨中上段内侧不应小于 1cm 4 腓骨下 1 4 参与踝关节的 组成 手术时应予以保留 不得切取 否则将影响踝关节的稳定性 久之造成踝关节创伤性关节炎 5 对于腓动脉替代胫后动脉的患者 由于胫后动脉缺如 如果截取带腓动脉为蒂的腓骨瓣 有可能造成足 部供血不足甚至缺血坏死 因此 术前应对下肢血管作必要的临床检 查 必要时行血管造影 10 11 3 对于外伤致骨缺损伴皮肤软组织缺损者可切取代血管蒂的腓骨 骨皮瓣 联合修复骨缺损及皮肤缺损 预留的皮瓣既可修复软组织缺 损 又可观察吻合血管通畅情况 在本文中仅就腓骨瓣对长骨骨缺损 的修复进行探讨 有关腓骨瓣与皮瓣联合组织瓣对肢体组织缺损的修 复将会在以后的文章中进行讨论 参考文献 1 Taylor GI Miller GD Ham FJ The free vascularized bone graft A clinical extension of microvascular techniques Plast Reconstr surg 1975 55 5 533 544 2 Chen ZW Yan W The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula Microsurgery 1983 4 1 11 16 3 姜洪贞 带血管蒂腓骨瓣修复同侧胫骨缺损 中国修复重建外科杂 志 2003 17 297 4 王成琪 陈中伟 朱盛修 实用显微外科学 北京 人民军医出版 社 1992 5 刘亚平 程国良 潘达德 等 带血管腓骨移植的远期疗效报告 中 华骨科杂志 2001 1 22 26 5 6 王发斌 洪光祥 带骨间背侧动脉蒂的尺骨远端骨块移植治疗尺 桡骨骨不连接 中华手外科杂志 1995 11 135 138 7 Enneking WF Dunham W Gebhardt MC et al A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of the musculoskeletal system Clin Orthop Relat Res 1993 Jan 286 241 246 8 范启申 王成琪 现代骨科显微手术学 北京 人民军医出版社 1995 9 刘兴炎 葛宝丰 吻合血管的骨膜皮质骨瓣移植修复肱骨骨不连 中华手外科杂志 1997 13 169 171 10 毛驰 蔡志刚 彭歆 等 游离腓骨瓣移植术前常规下肢血管造 影的必要性探讨 中华口腔医学杂志 2002 1 15 17 11 张森林 杨震 孟昭业 截取腓骨伴术中见小腿血管罕见变异 1 例 现代口腔医学杂志 2003 4 317 表 1 上 下肢功能等级计分标准 分 评分项目 543210 肢体疼痛无痛 轻度 无需服用止痛药 疼痛 需服用止痛药疼痛严重 畏惧 活动 功能活动不受限 体育活动受限 部分活动受限不能工作 自我感受非常满意 满意 能再次接受 勉强接受不能接受 旋转度数正常 前后旋转达到 90OC 前后旋转达到 30OC不能旋转 精细操作正常 不能写字 能系纽扣 不能捏持不能抓握 工作能力正常 能独立完成部分工作 只能辅助健手无辅助 支具使用不使用 需支具辅助 需扶单拐