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鼠疫疫情与防治 1 鼠疫的概念 鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的人畜共患的自然疫源性传染病 危害人类最严重 属于国际检疫的传染病 是我国的法定甲类传染病 临床主要表现为高热 淋巴结肿痛 出血倾向 肺部特殊炎症等 2 历史上鼠疫流行曾经给人类带来深重的灾难 是严重影响人类文明发展的重要历史事件之一 著名的三次世界鼠疫大流行 其死亡人数以亿万计 三次世界鼠疫大流行时期 中国都发生流行 而且第三次世界鼠疫大流行就是开始于我国的云南 广东和香港 甘肃省历史上鼠疫流行有文献明确记载的是1754年发生在夏河县拉卜楞寺院的肺鼠疫流行 发病死亡100余人 3 我国鼠疫疫情态势 1 流行范围不断扩大 疫源地不断增加2 人间疫情呈上升趋势3 间隔多年突然暴发 从静息转入活跃4 鼠疫向城市 旅游区等人口密集区逼5 染疫动物种类增多 远距离传播的危险性加大6 大型项目建设 鼠疫流行危险因素增加 4 流行病学 一 传染源1 鼠疫染疫动物自然感染鼠疫的动物较多 都可作为人间鼠疫的传染源 包括啮齿类动物 鼠类 野生食肉类动物 狐狸 狼 猞猁 鼬等 野生偶蹄类动物 黄羊 岩羊 马鹿等 家畜 犬 猫 藏系绵羊等 2 鼠疫患者肺鼠疫患者是引起鼠疫暴发和流行的最危险的传染源 患者通常有剧烈的咳嗽并喀出大量血痰 咳嗽喷出的飞沫和痰中含有大量的鼠疫菌 可使其密切接触者感染引起原发肺鼠疫 5 二 传播途径1 跳蚤叮咬人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致 最常见的是印鼠客蚤 该蚤为世界性广布种 此外还有100多种蚤类具有传播鼠2 直接接触人类在猎捕 剥皮 宰杀染疫动物及食肉等时 鼠疫细菌可以通过手部伤口进入人体内引起腺鼠疫或败血型鼠疫 我省绝大部分人间鼠疫病例都是由于猎捕和剥食旱獭引起的 6 3 飞沫传播肺鼠疫病人呼吸道分泌物中会含有大量鼠疫菌 在呼吸 咳嗽时便排入周围空气中 形成细菌微粒及气溶胶 这种细菌悬浮物极易感染他人 造成人间肺鼠疫暴发 主要为近距离飞沫传播 如果接触肺部感染鼠疫的动物 如感染鼠疫的狗 猫等 也可直接感染肺鼠疫 4 经消化道传播经几次鼠疫流行过程中均从病人粪便中分离出鼠疫菌 表现出不能用败血症等进行解释的消化道症状 如腹痛 腹泻 脓血便等 因此 经消化道传播的可能性也应引起重视 7 5 吸入或菌液溅入眼内鼠疫实验室工作人员 进行流行病学调查和救治鼠疫病人的医护人员 在防护不当或操作不规范的情况下 除了可以通过其它途径感染鼠疫外 也可因吸入或菌液溅入眼内感染鼠疫 8 三 人群易感性人对鼠疫菌普遍易感 人不分种族 性别 年龄 职业对鼠疫菌都具有高度感受性 流行病学上表现出的差异与接触传染源的机会和频次有关 性别我国鼠疫的发病率男女性别间无明显差别 但在西部旱獭疫区 男性的发病率较高 占78 28 女性占21 71 年龄从全国情况看 青壮年的发病率较高 这与接触机会有关 在南方家鼠疫源地 感染途径主要是跳蚤叮咬 因此儿童发病较多 职业鼠疫的发生与人类从事的某些生产活动有关 如从事猎捕旱獭的农民 其感染鼠疫的机会就比较多 9 人间鼠疫的流行特征1 地区性鼠疫首发病例的传染源主要是各种染疫动物 因此人间鼠疫病例大部分发生在鼠疫自然疫源地内或其毗邻地区 2 季节性人间鼠疫的流行具有明显的季节性 这种季节性特点与疫源地所处的自然条件 宿主动物及其蚤类的生态学特征有密切关系 以冬眠动物为主要储存宿主的鼠疫疫源地 人间鼠疫主要发生在宿主动物出蛰至入蛰前的地面活动时间 其流行高峰出现在动物流行高峰之后 10 3 突发性由于疫源地类型不同 感染途径不同 人间鼠疫常突然发生 特别在交通日益便利 流动人口日益增多的情况下 要切实做好应对突发疫情的准备 4 人群分布人类对鼠疫菌普遍易感 统计学上所显示出来的年龄 性别及职业等方面的差异 只是由于感染机会的不同所致 5 临床病型无论跳蚤叮咬或直接接触感染 首发病例多为腺鼠疫 但腺肿部位随感染部位和疫源地类型不同而异 11 应该指出的是 随着人类社会活动和经济活动的日益频繁 交通日益便利 鼠疫的某些流行特征也正在发生变化 最明显的例子是 近年来鼠疫自然疫源地已越来越靠近人口稠密区及中小城市 鼠疫对人类的威胁加大了 而挖掘冬眠后的旱獭并进行长途贩运的非法活动 将使鼠疫的地方性及季节性流行特点完全被打破 12 临床表现 潜伏期一般为2 5日 腺鼠疫或败血型鼠疫2 7天 原发性肺鼠疫1 3天 甚至短仅数小时 曾预防接种者 可长至12天 临床上有腺型 肺型 败血型及轻型等四型 除轻型外 各型初期的全身中毒症状大致相同 13 各型鼠疫的共同表现 鼠疫作为一种烈性传染病 临床上以发病急剧 进展迅速 疼痛显著 病死率高为其特点 主要表现为严重的中毒症状 而各种体征并不明显 症状与体症不一致 14 各型鼠疫的共同表现 突然发病 恶寒战栗 体温迅速升高至38 以上 剧烈头痛 恶心呕吐 呼吸急促 心率增快 重症患者早期即出现表情淡漠 意识模糊 狂躁谵妄 步态蹒跚如酒醉样甚至昏迷等神经系统症状 患者颜面潮红或苍白 有时发绀 表情痛苦 惊恐不安 结膜充血 出现所谓 鼠疫颜貌 血常规白细胞计数增高 10 30 x109 L 15 一 腺鼠疫淋巴腺炎常发生在起病同时或稍后 部位多在腹股沟和腋下 受染淋巴结呈卵圆形肿胀 大小在在1 10cm之间 局部皮肤隆起 张力增大或出现红斑 由于疼痛剧烈 迫使患者采取特殊体位以避免引起疼痛的刺激 触痛十分明显 局部皮肤发热 皮下可触到一至数个坚硬而无滑动的肿块 16 二 肺鼠疫为最严重的一型 病死率高 流行病学意义最大 分原发性和继发性两种 原发性肺鼠疫发病急骤 来势凶猛 有报道与患者接触后可当天发病并于当天死亡 抗菌素治疗迟于发病后20小时以上时死亡几不能幸免 除具严重的鼠疫一般症状外 同时出现咳嗽 胸痛 痰中带血以及咳血等 早期即有精神抑郁 谵妄狂躁等神经系统中毒症状 17 继发性肺鼠疫常常是淋巴腺鼠疫血行播散的结果 患者在原有症状的基础上 病情突然加剧 出现连续性咳嗽 继而表现肺鼠疫的全部症状 病人心慌气短 呼吸困难 进一步发展则导致呼吸衰竭 颜面及四肢皮肤发绀甚至全身呈紫褐色 痰中带有大量鼠疫菌 18 19 三 败血型鼠疫原发性败血型鼠疫是鼠疫菌直接侵入血液 并在血液内大量繁殖引起的全身性感染 细菌经血循环进入各器官组织形成多发性感染灶 并释放大量毒素 使患者很快进入重症中毒状态 多数病人起病时即表现为感染性休克的症状 病死率高达100 因皮肤广泛出血 瘀斑 紫绀 坏死 故死后尸体呈紫黑色 俗称 黑死病 继发性败血型鼠疫 可由肺鼠疫 腺鼠疫发展而来 症状轻重不一 20 21 22 四 轻型鼠疫又称小鼠疫 发热轻 患者可照常工作 局部淋巴结肿大 轻度压痛 偶见化脓 血培养可阳性 多见于流行初 末期或预防接种者 五 其他少见类型1 皮肤鼠疫病菌侵入局部皮肤出现痛疼性红斑点 数小时后发展成水泡 形成脓疱 表面复有黑色痂皮 周围有暗红色浸润 基底为坚硬溃疡 颇似皮肤炭疽 偶见全身性脓疱 类似天花 有天花样鼠疫之称 23 2 脑膜脑炎型多继发于腺型或其它型鼠疫 在出现脑膜脑炎症状 体征时 脑脊液为脓性 涂片或培养可检出鼠疫杆菌 3 眼型病菌侵入眼结膜 致化脓性结膜炎 4 肠炎型除全身中毒症状外 有腹泻及粘液血样便 并有呕吐 腹痛 里急后重 粪便可检出病菌 5 咽喉型为隐性感染 无症状 但从鼻咽部可分离出鼠疫杆菌 见于预防接种者 24 败血型鼠疫 25 颈淋巴腺鼠疫 26 颈淋巴腺鼠疫 27 左腋下淋巴腺鼠疫 28 股淋巴结鼠疫 化脓 29 诊断 鼠疫的早期发现 尤其是首发病例的发现和确诊 具有极其重要的意义 这不仅是因为要及时抢救病人 更重要的是迅速控制流行 尽快扑灭疫情 鼠疫的诊断必须根据流行病学 临床表现 细菌学 血清学进行综合判断 30 流行病学依据 发病前10天内曾否去过鼠疫疫区 曾否与鼠疫病人或尸体接触有无剥食或猎捕啮齿类及其它动物有无被跳蚤叮咬的可能发病当时是否为当地鼠疫流行季节当地曾否发现病死啮齿类或其它动物当地是否有鼠疫自然疫源地存在是否进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品 31 临床诊断 各级医疗卫生人员必须熟悉和掌握鼠疫的各种临床表现 保持高度警惕性 在疫区流行季节 遇到类似病人应首先怀疑鼠疫 然后进一步检查确诊 流行病学 临床表现 疑似鼠疫立即上报上级主管部门并采取初步隔离等措施 32 各型鼠疫的诊断要点 腺鼠疫 急性淋巴腺炎 肿胀 剧烈疼痛并出现强迫体位 肺鼠疫 咳嗽 胸痛 咯痰带血或咳血 败血型鼠疫 出现重度毒血症 休克症候群而无明显淋巴结肿胀 33 肠鼠疫 血性腹泻并有重症腹痛 高热及休克候症群 皮肤鼠疫 皮肤出现剧痛性红色丘疹 其后逐渐隆起 形成血性水疱 周边呈灰黑色 基底坚硬 水疱破溃后 创面也呈灰黑色 脑膜型鼠疫 昏睡 颈部强直 谵语妄动 脑压增高 脑脊液混浊 34 细菌学诊断 涂片镜检 细菌培养 噬菌体试验动物接种 35 疑似鼠疫病人的取材 应在服用抗菌药物前取材 不论何型鼠疫 都应采取静脉血3 5ml腺鼠疫 肿大淋巴结抽出液肺鼠疫 痰液 咽喉分泌物败血型鼠疫 静脉血3 5ml 36 血清学诊断 间接血凝试验 IHA 对各型疑似鼠疫患者均可采血两次 患病初期和恢复期 间隔10天 经血凝抑制试验阴性 试管法血凝滴度在1 20 以上为血凝阳性标准 双份血清滴度在4倍以上升高时 即使细菌学检验阴性 也可确诊为鼠疫 37 反相间接血凝试验 RIHA 早期诊断1 100以上为阳性结果收到检材后24小时之内报告结果做出疑似鼠疫报告 38 治疗原则 及时治疗 减少死亡 正确用药 提高疗效 精心护理 促进康复 消毒隔离 防止传播 39 一般治疗 严格隔离细心护理饮食及营养淋巴腺的局部治疗对症处理治疗休克 40 特效治疗 腺鼠疫链霉素用量一般为2 3g 日 首次肌注1 0g 以后每4 6小时0 5g 病人全身症状消失 体温恢复正常后 应继续用药3 5天 以防止复发 41 肺鼠疫和败血型鼠疫 链霉素4 6g 日 每4 6小时注射1 0g 持续用药3 5天后 根据患者体温 全身和局部症状好转情况逐渐减量用药至痊愈 为了彻底消灭体内鼠疫菌 防止再燃 应在各种症状消失后继续用药3 5天 最后经血 痰检菌阴性后方可停药 42 其它抗菌素 四环素 土霉素 庆大霉素 卡那霉素