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手外伤的处理原则 刘红征安平二院 概述 手是人类进化的产物 也是人类创造世界文明的特殊工具 手从脚分化出来 使之成为人类给自然打上印记的工具 恩格斯人们正常工作 学习 生活 劳动和创造都离不开手 手部解剖皮肤皮下肌肉肌腱神经血管骨关节韧带 手的姿势 休息位 半握拳笔状腕关节背伸10 15度轻度尺偏 手指半屈曲拇指轻度外展 手的功能位握小球或茶杯的姿势腕背伸15 25度 拇指外展 对掌 掌指及指间关节微屈手的功能 根据不同需要 很快产生不同动作 张手 握拳等 按压 捏夹 握持 手外伤 正常手 手外伤 手部创口 部位 性质 程度 缺损血管损伤 血循环 断指 掌 腕 再植神经损伤 感觉 运动肌腱损伤 屈 伸指肌腱 运动骨关节损伤 骨折 X线平片 手外伤的检查与诊断 致伤机制分类 切割伤压砸伤撕脱伤刮削伤绞伤砍伤炸伤咬伤摩擦伤 手外伤的处理原则 早期处理的一般原则 正确的急救处理 止血 包扎早期彻底清创 止血带下 正确处理深部组织损伤早期闭合伤口直接缝合 Z字成形 植皮 皮瓣 带蒂 游离 吻合血管 正确的术后处理 功能位 血循环 抗感染 拆线等手指等功能锻炼治疗 必要的二期处理 肌腱损伤的治疗原则 手部屈肌腱解剖 示 中 环 小指深浅肌腱 拇长屈肌腱 屈肌腱分区及临床意义 区 手指中节 拇指近节 中点到肌腱止点 只一条肌腱 区 远侧掌横纹到手指中节中点 肌腱位于纤维鞘管内 难处理 效果差 区 腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹 区 腕管区 9条肌腱及正中神经 区 肌腱起始处至腕管前 前臂区 屈肌腱的检查 手部伸肌腱解剖 示 中 环 小指伸指总肌腱示指 小指固有伸肌腱拇长伸肌腱拇短伸肌腱拇长展肌腱 锤状指 纽扣指 伸肌腱损伤 肌腱损伤的处理 1 无损伤操作 不可盲目粗暴地钳夹肌腱断端 2 注意保护腱鞘及腱旁组织 争取一期修复 3 选择损伤小 组织反应轻的针线及对肌腱血供影响小 抗张力强度大的缝合方法 4 缝合后要求缝合口表面光滑平整 屈肌腱损伤修复原则 区指深屈肌断裂在离止点1cm以内者可直接吻合 或行肌腱前移 区屈肌腱修复效果最不理想 修复后极易产生粘连 指深浅屈肌断裂时 只吻合指深屈肌 切除指浅屈肌 屈肌腱损伤修复原则 区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌 蚓状肌不需缝合 否则可能引起手部蚓状肌亢进现象 区所有屈肌腱损伤均应修复 但须将腕横韧带作完全或部份切除 区所有屈肌都应早期修复 但在这一平面的滑膜覆盖必须切除一些 肌腱的缝合方法 双十字 Kessler Kleinert Tsuge 套圈 鱼口状 编织 术后康复 制动期 一般为术后前三周 在手术后二至三天 可开始早期进行被动或主动活动 主动活动期 术后第四至六周 允许手指做自由不抗阻的活动 手功能训练期 术后第七至十二周 此期可开始渐进式抗阻力的训练及被动式活动 如关节出现僵硬及挛缩的情况 可配合手部矫形器纠正变形 职业训练期 术后十二星期后 此期主要进行职业训练 如果恢复不满意 可考虑手功能重建或肌腱松解手术 手部骨折与脱位的治疗原则 手部骨关节的特点 手的固定部分 2 3掌骨 小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱较大活动幅度组拇指 第1掌骨 大多角骨 拇指的外展 伸 内收 对掌示指 单独活动中 环 小指 4 5掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围 手部骨折与脱位的处理 早期准确复位与牢固的固定 解剖复位早期闭合伤口 防感染早期功能锻炼以恢复全手的灵活的功能 腕舟骨骨折 Herbert钉 Herbert螺钉 第一掌指基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位 Bennett骨折 第一掌指基底部骨折脱位 Bennett骨折 的治疗 掌骨头 干骨折 保守 克氏针 钢板 外固定架 指骨骨折 保守 克氏针 钢板 外固定架 末节指骨骨折 末节指骨基底骨折 锤状指 末节指骨基底骨折 锤状指 末节指骨基底骨折 锤状指 末节指骨基底骨折 锤状指 手指关节损伤 扭伤 脱位 骨折脱位 必要时做掌板和关节囊修复 神经损伤的处理 手部的运动神经支配 正中神经 拇短展肌 对掌肌 拇短屈肌浅头 第1 2蚓状肌尺神经 小鱼际肌 骨间肌 第3 4蚓状肌 拇收肌 拇短屈肌深头 手部的感觉神经支配 正中神经 手掌桡侧三个半手指桡神经 浅支 手背桡侧二个 三个 半手指 虎口尺神经 尺侧一个半 二个半 手指 腕部神经损伤 正中神经损伤 拇指对掌功能障碍 手的桡侧半感觉障碍 桡神经损伤 手背桡侧及两个半指感觉障碍 尺神经损伤 环小指爪形手畸形 手指内收外展功能障碍 手尺侧半及尺侧一个半指感觉障碍 神经修复方法 腕部正中神经 神经损伤治疗原则 用修复的方法治疗神经断裂 用减压的方法解除骨折端压迫 用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄 用锻炼的方法恢复肢体功能 周围神经术后康复 运动疗法 尽早开始被动运动 损伤较轻的可进行主动活动 理疗 温热疗法激光疗法水疗法矫形器辅助药物 维生素b12 腺苷B12 谷维素 维生素B1 甲钴胺等 周围神经术后康复 康复目的 教会患者自我保护和代偿能力 1 经常检查皮肤有无压痛及过度使用皮肤的炎症发生 2 瘫痪或肌力稍弱的肌肉应避免过分牵拉或挛缩 3 被动关节运动范围训练时 应防止过牵 或选择保护性夹板 预防姿势性挛缩 周围神经术后康复 感觉恢复的顺序 痛觉 温觉 振动觉 移动性触觉 辨别觉 早期是痛温觉 触觉和定位 定向的训练 晚期主要是辨别觉的训练 手部皮肤缺损的处理 手部皮肤的特点 手掌皮肤坚韧 弹性差 皮肤不易滑动有利于握 提等功能痛觉 实体觉强手背皮肤柔软 松驰 有弹性有利握拳 易撕脱 指端皮肤缺损的处理 有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨 宜用皮瓣修复 指端缺损 短缩缝合V Y皮瓣修复 双侧V Y皮瓣修复 推进皮瓣 临指皮瓣 鱼际皮瓣 其他 交腹皮瓣 手部大面积软组织缺损 腹部皮瓣 手部大面积软组织缺损 前臂逆行岛状皮瓣 断指再植 断指 肢 的急救 1 首先应注意伤员受伤情况 有无休克及其他脏器损伤 2 现场急救措施 止血包扎保存断指 干燥冷藏的方法迅速转运 断指 肢 的手术适应症 1 全身状况良好 外伤 慢性病 2 断面整齐 污染轻 肌腱 神经 血管挫伤较轻 3 再植时限 断指12 24h断肢6 8h 4 离断平面 高位效果差 远端相对好 5 年龄 年轻好于年老者 断指 肢 的手术原则 1 远近端彻底清创 2 骨支架的修复 3 肌腱的修复 4 神经的修复 5 血管的吻合修复 动静比1 2 吻合方法痉挛血管缺损6 创面修复 7 包扎固定 创面闭合 血管吻合 断指 肢 的术后注意事项 1 抬高患肢 平或略高于心脏水平 2 预防血管痉挛 血栓 禁烟 罂粟碱解痉 肝素