急诊科前五种疾病诊疗规范

多发伤诊诊疗规范多发伤诊诊疗规范 一 概述 多发伤是指人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或 脏器的创伤 而这些创伤即使单独存在 也属于严重创伤 二 临床表现 1 伤情复杂 伤势严重 多表现为生理功能急剧紊乱 脉细弱 血压下降 氧合障碍 2 有效循环量大减 含血液及第三间隙液 低容量性休 克发生率高 3 根据不同部位 脏器和损伤程度 早期临床表现各异 1 开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体 2 颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化 3 胸部伤多表现呼吸功能障碍 循环功能紊乱 低氧 血症和低血压 4 腹部伤早期表现为腹内出血 腹部刺激征或低血压 5 脊柱 脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失 6 长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍 三 诊断要点 1 抢救生命为第一要素 危重伤员应先抢救 后诊断 2 详细询问病史 了解致伤物体的性质及机体着力部位 3 生命体征尚不稳定的危重伤员 以物理检查为主 初 步诊断为致命伤者不宜搬动伤员进行特殊检查 以免加重伤 势 耽误抢救时间 4 多处伤的临床表现 可相互重叠或掩盖 早期应重点 检查头 胸 腹部内出血和脏器伤 5 一处伤处理后伤情 休克仍无改善 应积极寻找引起 休克的其他原因 不可满足一处伤的诊断 失去手术的最佳 时机 6 多处伤 伤情复杂 伤势发展变化快 主要矛盾可能 转化 因此必须动态观察伤势的演变趋向 以防漏诊 误诊 四 治疗方案和原则 1 复苏液体以晶体为主 如血细胞比容90 4 一般伤员经初期液体复苏 收缩压达 80 90mmHg 后 即可在继续输液的前提下进行相应的手术处置 5 凡大血管或实质脏器伤出血不止 生命体征进行性恶 化或机体生理潜能已达极限 处于死亡三角 低体温 凝血障 碍 酸中毒 的危重伤员 如不进行手术干预难以扭转恶化趋 势和挽救生命 此时不能耐受大而复杂的手术 应行损伤控 制性手术 1 第一步为立即手术 用最简单方法控制出血和污染 2 第二步为 ICU 监护 包括液体复苏 呼吸支持 纠 正酸中毒 低体温和凝血障碍 3 待呼吸功能 血流动力学基本稳定 死亡三角得以 纠正 于伤后 24 7Z 小时进行确定性手术 五 处置 1 麻醉期间经过继续复苏 耐受并完成外科手术者 如 生命体征相对稳定 未出现重要脏器功能障碍 术后可进入 专科监护室进一步观察治疗 2 经过急诊科高级复苏 2 4 小时后生命体征仍不稳定 者 或大手术 损伤控制性手术后出现原发性重要脏器功能 障碍者应立即转入 ICU 进行进一步复苏和重要脏器功能支 持 急性上呼吸道感染诊疗规范急性上呼吸道感染诊疗规范 一 临床表现 临床上可分以下类型 一 普通感冒 又称急性鼻炎和上呼吸道卡他 以鼻 部卡他症状为主要表现 起病较急 初期有咽干 咽痒或烧 灼感 发病同时或数小时后可有喷嚏 鼻塞 流清水样鼻涕 2 3 天后变稠 可伴有咽痛 听力减退 流泪 呼吸不畅 声 嘶和少许咳嗽 个别病例有低热 畏寒 头痛 检查可有鼻腔 粘膜充血 水肿 有分泌物 咽部轻度充血 一般 5 7 天痊 愈 二 病毒性咽炎和喉炎 病毒性咽炎的特征是咽部发痒 和灼热感 但不剧烈 急性喉炎的特征为声嘶 讲话困难 咳 嗽时喉部疼痛 常有发热 咽炎和咳嗽 体检可见喉部水肿 充血 局部淋巴结轻度肿大和触痛 可闻及喘息声 三 疱疹性咽峡炎 表现为咽痛 发热 病程约 1 周 检 查可见咽充血 软腭 腭垂 咽及扁桃体表面有灰白色疤疹 及浅表溃疡 四 咽结膜炎 表现为发热 咽痛 畏光 流泪 咽及结 合膜明显充血 病程 4 6 天 儿童多见 五 细菌性咽一扁桃体炎 起病急 明显咽痛 畏寒 发 热 体温可达 39 以上 检查可见咽部明显充血 扁桃体肿 大 充血 表面有黄色点状渗出物 颌下淋巴结肿大 压痛 肺部无异常体征 二 检查 一 血象 病毒性感染血细胞计数多为正常或偏低 淋巴细胞比例升高 细菌感染有白细胞计数增多和核左移现 象 二 病毒和病毒抗体测定及细菌培养加药敏 以判断病毒 类型 区别病毒和细菌感染 三 治疗 以对症处理 休息 戒烟 多喝水 防止继发细菌感染为 主 一 对症处理应用解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的 抗感冒复合剂或中成药如乙酰胺基酚 扑热息痛 双酚伪麻 片 银翘解毒片等 二 抗菌药物治疗如有细菌感染 可根据病原菌选用抗 感染药物 经验用药可选用青霉素 第一代头孢菌素 大环 内酯类或氟喹诺酮类等抗生素 脑血管意外脑血管意外诊疗规范诊疗规范 一 诊断 一 脑出血的特点 1 多发生于 40 60 岁的人 多数患者有高血压病史 2 常在活动中或情绪激动时发病 3 起病急 进展快 常在短时间内达到严重的程度 4 发病前 多有先兆症状 如 头晕 头痛 呕吐 随即出 现意识障碍 意识障碍的程度越深 病情愈后越差 有的病 人有抽搐 大小便失禁 5 可合并眼底视网膜出血 出现视物模糊等症状 6 脑脊液检查可出现血性脑脊液 胞脊液的压力增高 头 颅 CT 检查早期就可出现出血灶的高密度区 迟两周后检查 出血灶可能吸收变为低密度区 7 如果是内囊出血 则可伴见出血灶对侧偏瘫 偏身感觉 障碍 同象偏盲 有的还有失语 眼球凝视麻痹 8 如果是小脑出血 则以枕部痛 眩晕 呕吐为早期症状 昏迷多见 病人眼球震颤明显 肢体共济失调等 9 如果是桥脑出血 则一开始就见昏迷 瞳孔呈针尖大小 对光反应迟钝 四肢瘫痪 双侧面神经麻痹 有时有高热 呼 吸不规则 10 如果是脑室出血 发病后即有深昏迷 去大脑强直发 作 四肢软瘫 高热 呼吸不规则 血压不稳 脉搏无力 二 蛛网膜下腔出血的特点 1 多见于青中年人 多数患者有先天性动脉瘤或脑血管畸 形 2 平素常可有经常型的局部头痛 或头痛后晕厥史 3 常突然起病 出现剧烈的头痛 呕吐 伴有意识障碍 4 检查时可出现脑膜刺激征 并有轻偏瘫和椎体束征 5 眼底检查可发现视网膜新鲜出血灶 6 脑脊液检查可见血性 脑脊液 压力增高 头颅 CT 检查可无特殊发现 因血液混入 脑脊液内可见等密度液体 7 脑血管造影有助于发现血管畸 形 三 三 脑梗塞的特点 1 多发生在 65 岁以上的老年人 常有脑动脉硬化或短暂性 脑缺血发作的病史 2 病情进展缓慢 常会逐渐性加重或呈阶梯状加重 3 多在睡眠或休息时发病 一般睡眠时无明显不适 晨起则 出现半身无力或较偏瘫 偏瘫逐渐加重 或伴有肢体麻木 失语等 4 常合并冠心病 高血压 高脂血症等 5 脑脊液检查压力不高 常规及生化检查也多正常 头颅 CT 检查可见低密度梗死区 大面积梗死可伴有脑水肿和占 位效应 四 脑栓塞的特点 1 起病急 发病迅速 进展较快 2 常有心脏病 心房纤颤 心肌病 心肌梗死的病史 3 起病后常有昏迷 抽搐 偏瘫 有时还能发现因其他部位 的栓塞而出现的症状 4 脑脊液压力检查偏高或正常 有时可见红细胞 头颅 CT 检查与脑血栓形成类似 有时脑水肿较明显 在低密度区有 高密度灶存在 说明病人可能有多发性脑梗塞 五 短暂性脑缺血发作的特点 1 多发生在成年人 常有高血压 脑动脉硬化等病史 2 常突然起病 可有一过性失明 失语 偏瘫 眩晕 构 音不清 共济失调 吞咽困难等症状 3 发作时间较短 常可在一日内恢复 二 治疗 抢救脑血管意外的要点有 1 一旦怀疑是脑血管意外 就应卧床休息 不要随意搬动 病人 并采取适当的抢救措施 当呼吸道阻塞时 应立即清 理呼吸道 当出现呼吸骤停时 应立即做人工呼吸 2 对于急性出血性脑血管疾病 要积极降顿压 一般用 20 的甘露醇 125ml 快速静脉滴注 q12 q6h 可使用速尿 并注意纠正水和电解质紊乱 3 对于缺血性脑血管疾病 首要任务是改善脑血液循环 可使用血管扩张剂 如 罂粟碱 烟酸等静脉滴注 使用抗血 小板凝聚药物 如 脉通 低分子右旋糖酐 静脉滴注 发病 12 小时内可使用溶血栓药物 如尿激酶等 4 积极稳定血压 合理使用降压药物 5 尽快行头颅 CT 检查 明确出血性还是缺血性脑病 6 出现发热 可用冷敷等物理降温或药物降温 7 病情恢复期 可配合针灸 按摩 等疗法 上消化道出血诊疗规范 上消化道出血系指屈氏 Treitz 韧带以上的消化道 包 括食管 胃 十二指肠或胰胆等病变引起的出血 胃空肠吻合 术后的空肠病变出血亦属此范围 上消化道大出血一般指在 数小时内的失血量超出 100ml 或循环血容量 20 一 临床表现 1 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 2 失血性周围循环衰竭 其程度轻重随出血量大小和失 血速度快慢而异 若出血量较大 失血较快者可出现一系列 心排血量降低的表现如头昏 心悸 出汗 恶心 口渴 黑蒙 或晕厥等 皮肤湿冷呈灰白色或紫灰花斑 脉搏速 血压下 降 精神萎靡 烦躁不安 重者反应迟钝 意识模糊 3 发热 多数为低热 一般不超过 38 5 可持续 3 5 天 4 氮质血症 一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上 升 约 24 48 小时达高峰 3 4 日后降至正常 5 血象 上消化道大出血后 3 4 小时即可出现贫血 为 正细胞正色素性贫血 出血 24 小时内网织红细胞即见增高 至出血后 4 7 天可高达 5 15 以后逐渐降至正常 出血 后 2 5 小时 白细胞计数可升至 1 万 2 万 血止后 2 3 天才恢复正常 二 诊断 1 上消化道大出血的早期识别 根据前述临床表现不难 诊断 但上消化道大出血在短期内出现周围循环衰竭征象而 尚未出现呕血 黑便时要注意与其他原因所致的休克鉴别 及时进行直肠指检有助于早期诊断 2 出血量的估计 便潜血阳性提示每日出血量在 5ml 以 上 黑便的出现须每日出血量在 50 70ml 以上 胃内储积血 量在 250 300ml 可引起呕血 一次出血量不超过 400ml 成 人 时并不引起全身症状 3 出血是否停止的判断 有下列迹象者 提示有继续出 血或再出血 反复呕血或黑便次数增多 粪质稀薄 甚至 呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色 伴有肠鸣音亢进 周 围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善 或虽 暂好转而又恶化 经快速补液 输血 中心静脉仍有波动 稍 有稳定又再下降 红细胞计数 血红蛋白测定与红细胞压 积继续下降 网织细胞计数持续增高 补液与尿量足够的 情况下 血尿素氮持续或再次增高 4 出血的病因诊断 常见的病因有消化性溃疡 急性胃 粘膜损害 食管胃底静脉曲张破裂等 多数可借助病史 症 状与体征 以及辅助检查明确出血部位与病因 三 治疗 1 一般急救措施 应对出血性休克采取抢救措施 须卧 床休息 保持安静 取平卧位并将下肢抬高 保持呼吸道通 畅 对肝病患者忌用吗啡 巴比妥类药物 加强护理 严密观 察 呕血与黑便情况 神态变化 脉搏 血压与呼吸 末 梢循环情况 尿量 定期复查红细胞计数 血红蛋白 红细 胞压积与血尿素氮 2 积极补充血容量 及早输入新鲜血 最好保持 Hb 不低 于 90 100g L 3 止血措施 药物 去甲肾上腺素 8mg 加入 100ml 冰盐水中分次口服或胃管 滴入 血管加压素 每 4 小时静脉注射 2mg 有效后改为每次 1mg 连用至少 24 小时 生长抑素八肽 商品名 善宁 首次用 50 g 静注 继以 250 500 g h 持续静滴 持续 24 72 小时 奥曲肽 善得定 先静注 100ug 继以 25ug h 静滴持续 24 48h 立止血 肌肉和静脉各注射 1u 急性胃粘膜损害或消化性溃疡可用甲氰咪胍或洛赛克 0 2 静点 垂体后叶素 0 4u min 24h 0 2u min 24h 0 1u min 12 24h 不宜超过 0 4u min 其它常规止血药 三腔气囊压迫出血 适用于食管静脉曲张破裂出血 内窥镜直视下止血 外科手术治疗 急性有机磷中毒诊疗规范急性有机磷中毒诊疗规范 急性有机磷中毒 经口服中毒的潜伏期约 5 10 分钟 首发症状有恶心 呕吐 全身中毒症状与摄入量呈明显正相 关 经皮肤吸收中毒者 潜伏期长 中毒症状相对较轻 一 临床表现 1 毒蕈碱样症状 表现为恶心 呕吐 腹痛 腹泻 多汗 流涎 瞳孔缩小 大小便失禁 严重者出现肺水肿 2 烟碱样症状 肌束震颤 肌肉痉挛 肌力减退 严重者呼 吸肌麻痹 呼吸困难 发绀缺氧 死亡 3 中枢神经系统症状 头晕 头痛 烦燥不安 神志淡漠 神志不清 癫痫样抽搐 4 心血管表现 早期可出现心率快 血压高 严重者可出 现中毒性心肌炎 心力衰竭及多种 心律失常 二 诊断与分型 诊断要点 有机磷毒物接触史 口服 吸入或皮肤接触 相应的临床表现及实验室胆碱酯酶活力下降 接触史不明时 体内化验出有机磷毒物及其代谢产物 一般分为轻 中 重三级 1 轻度中毒 主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状 表 现为头晕 头痛 恶心 呕吐 腹痛 无力 多汗 流涎等 全 血 ChE 活力下降到正常值的 50 70 2 中度中毒 在素蕈碱样症状和中枢症状加重的同时 出现较明显的烟碱样症状 表现为多汗 呕吐 腹泻 轻度缩 瞳 视力模糊 胸闷 气短 乏力 表情淡漠和出现肌颤 步 态蹒跚等 全血 ChE 活力下降到正常值的 30 50 3 重度中毒 在上述症状进一步加重中 中枢症状更为 突出 表现为神志不清或昏迷 有的或见抽搐 伴有大汗淋漓 瞳孔极度缩小 全身肌颤 两肺出现啰音 呼吸困难 心跳 缓慢 心律不齐 血压下降和大小便失禁等 全血 ChE 活 力下降到正常值的 30 以下 血胆碱酯酶活力测定是诊断有机磷中毒的标志酶 但胆 碱脂酶活性下降并不与病情轻重完全平行 故不作为中毒严 重程度的分级依据 四 鉴别诊断 其他农药及药物中毒 五 治疗 一 迅速清除毒物 呼吸道吸入中毒应尽快脱离现场 皮 肤污染毒物者要尽快脱去衣着 以大量清水冲洗皮肤毛 发 等可能污染的体表 眼部污染可用清水或生理盐水冲洗 经 口服毒物者催吐或洗胃 二 特效解毒剂应用 1 阿托品和茛菪碱类 阿托品作用机理 能阻滞胆碱受体 使乙酰胆碱不与胆碱 受体结合 从而阻断乙酰胆碱的作用 所有抗胆碱能药物 654 2 东茛菪碱等 都有治疗有机磷中毒作用 但阿托品是 最常用的药物 一般抗胆碱能药物只能对抗毒蕈碱样 M 样 症状 而对烟碱样症状 N 样症状 没有作用 因此 阿托品 没有治疗中间综合征的作用 阿托品的基本应用原则 早期快速阿托品化 在达到阿托 品化后减量维持用药 维持时间应根据病情变化确定 患者 的 M 样症状完全消失 全血 ChE 活力恢复到正常值的 50 60 以上 可停药观察 停药 12 小时后仍能维持此指标 可出院 轻 中 重度中毒的首次剂量可分别为 1 2mg 5 10 mg 静脉注射 10 20 mg 静脉注射 阿托品注射后 15 20 分钟可达峰效 半衰期约为 2 小时 故阿托品化前以 15 分钟为用药间隔为宜 阿托品化后减量维持用药 根据患 者情况 可 1 2 小时重复一次 逐渐减量 直到维持量 1mg 4 6 小时 阿托品化的判断及维持 所谓阿托品化 即病人出现瞳 孔散大 口干 皮肤干燥 颜面绯红 肺部湿罗音减少或消失 心率增快 90 120 次 体温升高 39 昏迷患者转为朦 胧状态甚或清醒 维持阿托品化 必需密切观察病情 症状是 否反复 毒物是否再吸收中毒 毒物清除是否彻底 及时 增减阿托品用量 确保患者不再出现 M 样症状 安全渡过 有机磷中毒临床危重期 同时也要防止阿托品中毒 2 肟类复能剂 复能剂的作用机理 1 复能剂与体内胆碱酯酶直接结合 从而拮抗有机磷化 合物胆碱酯酶的 结合 保护胆碱酯酶 2 复能剂能加速磷酰化胆碱酯酶 中毒酶 脱磷酸 恢复 活性 但它 仅对刚形成不久的中毒酶有效 对已 老化 的中 毒酶几乎无效 3 复能剂对一硫代磷酸脂类 1605 1059 等 疗效较好 磷酸脂类 敌敌畏 敌百虫等 一般 乐果进入人体后在肝内氧 化酶的作用下转化为氧化乐果 对胆碱酯酶的抑制是不可逆 的 复能剂几乎无效 但是 复能剂还具有其他的解毒机制 抑制中枢和周围胆碱能突触释放乙酰胆碱 与中枢和周 围胆碱能 M 受体结合并产生变构效应 使对乙酰胆碱的敏 感性降低 对与离子通道有关的 N 受体产生阻滞效应 引起突触后抑制 这三者的复合作用 使在胆碱酯酶严重抑 制的危急时刻 呼吸中枢的神经传导和呼吸肌的神经肌肉传 导仍能得以维持 从而避开了胆碱酯酶迅速 老化 引起的