血运重建术的选择

血运重建术的选择,山东省立医院心内科王勇,PCI？CABG ？ OMT ？,2016年中国大陆PCI数量近60万例，仅次于美国，居世界第二位同时存在过度治疗和应用不足的问题PCI技术水平和普及程度不亚于发达国家，但CABG水平和普及程度与发达国家差距较大亚洲文化的影响,2016中国PCI指南2016中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议2016ACC急性冠状动脉综合征血运重建适宜性标准,PCI？CABG ？ OMT ？,相关知识,适宜（A）：血运重建通常是适宜的，血运重建的获益大于风险，可改善病人预后，提高生活质量可能适宜（U）：血运重建可能是适宜的，但不确定，血运重建的获益可能大于风险，可能改善病人预后偶尔适宜（I）：一般情况下血运重建风险大于获益，少数情况可以获益,冠状动脉病变定义,临界狭窄：血管狭窄50-60有临床意义的狭窄 左主干:血管狭窄50 非左主干:血管狭窄70,CCS心绞痛分级,一级：平常的体力活动不会引起心绞痛，例如步行和上楼梯。心绞痛在紧张、剧烈运动，或者长时间的工作或娱乐时发生二级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行 200 m 以上或登一层以上的楼梯受限三级：日常体力活动明显受限，在正常情况下，以一般速度平地步行 100200 m 或登一层楼梯时可发作心绞痛四级：轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状,最佳抗缺血治疗,钙离子拮抗剂、受体阻滞剂和硝酸酯类至少2种抗缺血药物,ACS危险判断,高危特征，下列至少1项48小时内心肌缺血症状逐渐加重静息胸痛时间20分钟体征：肺水肿、新发或加重的二尖瓣返流、S3或新发/加重罗音、低血压、心动过缓、心动过速、年龄75岁心电图：静息心绞痛伴短暂ST段改变0.5mm、新发或推测为新发的束支传导阻滞、持续室性心动过速肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高,STEMI：继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,基于我国国情，推荐无法及时行PCI可在30min内尽早启动溶栓,如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A）,早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,推荐成功溶栓后行常规PCI，溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉,新推荐,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉,新指南对极高危患者2h内紧急造影推荐级别升高,eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术,细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高,SCAD患者血运重建推荐,SCAD患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II（IIa，B）评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。,a 冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉