1月24日高尿酸血症与痛风

,高尿酸血症与痛风,付蓓蕾,概述痛风的临床表现痛风的防治,什么是痛风？,痛风是嘌呤代谢紊乱及尿酸排泻减少引起的一组疾病临床特点 高尿酸血症 反复发作的急性单关节炎 痛风石性慢性关节炎 痛风性肾病,高尿酸血症？,高尿酸血症是痛风的重要生化基础约5%-18.8%发展为痛风高尿酸血症可分为两大类即绝对性和相对性 当血中的尿酸浓度超过可溶的上限时极为绝对的高尿酸血症血中的尿酸饱和值是7mg/dl超过此值时 痛风和肾结石的发生率增加,血液中尿酸浓度过高就是高尿酸血症。每个医院检验室的正常参考值略有差异。一般来说，血液中尿酸: -男性420mol/L(7mg/dl), -女性350mol/L（6mg/dl）,高尿酸血症的患者中只有518会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。高尿酸血症是痛风的重要生化基础。,体内尿酸来源及排泄,人体内尿酸有两个来源，从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性；从体内细胞的核酸分解代谢产生，或体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成而来的属内源性。人体每日约产生600900mg尿酸盐，2/3从尿液中排出体外。如果肾功能不良或者机体产生的尿酸过多，血液中的高浓度尿酸就会引起关节内的结晶沉积。原发性痛风:的患者中约有6090%尿酸排泄减少；继发性痛风:因为人的肾功能严重损害肾脏排泄尿酸障碍而导致痛风发作。,引起高尿酸血症的病因有？,原发性：尿酸排出过少； 尿酸产生过多； 酶缺陷。1%为酶缺陷其余原因不清继发性：核酸代谢加速； 肾脏排泄尿酸过低； 药物性； 其它。,高尿酸血症,尿酸排出过少约占痛风病人的90%限制嘌呤饮食5天，尿酸定量 600mg/d,(普食时尿尿酸1000mg/d)病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT,痛风与高尿酸血症的关系,高浓度血尿酸持续足够长时间，会造成尿酸盐结晶在关节腔沉积，会吸引中性白细胞来吞噬这些“异物”，局部白细胞堆积，而出现红肿热痛的急性炎症反应。痛风患者在急性关节炎发作时抽血，约有30尿酸值是在正常范围之内，所以必须请医师作正确诊断，以免误诊及治疗。,痛风的发病率,发病率 男性女性 绝经期的女性发病率有所上升原发性痛风以中年人为最多 约有10%-25%有痛风的家族史儿童和老年人中继发性痛风发生率较高原发性痛风的发病率与饮食中蛋白质含量相关,痛风离我们有多远?,高尿酸血症 痛风西方国家 5%20% 0.5-1%中 国 10.1% 0.34% 近年来患病率呈上升趋势！,我们应该高度关注痛风与高尿酸血症的 “难兄难弟”们!,高尿酸血症中2%-50%有糖尿病; 痛风病人中TG升高者达75%-84%;高血压病人22%-38%尿酸升高， 痛风2%-12%;动脉硬化病人，高尿酸发生率增高， 为冠心病的危险因素,概述痛风的临床表现痛风的防治,引起痛风发作的膳食,暴食富含嘌呤的食物，同时饮酒可使血尿酸水平显著升高，诱发痛风。出现发作性的关节肿痛。这些食物包括：、动物内脏如肝，肾，脑，肠；、某些鱼类如鳀，沙丁鱼和虾，蟹；、过多的肉类（特别是牛，羊肉）；、过多的豆类（豆腐、豆奶和豆浆除外），蘑菇，花椰菜等。 因为高嘌呤饮食可增加尿酸合成，促使血尿酸升高。控制饮食，可减少发病与发作。,饮酒者容易得痛风,酒对痛风的影响远比膳食要大。长期大量饮酒对痛风患者不利有三：使血乳酸水平增高，抑制肾小管尿酸的排泄，导致血尿酸增高。促进核苷在肝脏的分解代谢，使血尿酸增高。饮酒同时进食较多高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物，导致血尿酸水平增高诱发痛风性关节炎急性发作。,铅中毒与痛风,食用或饮用铅容器制备的食物或饮料，职业性的铅中毒，可引起铅中毒性痛风。铅中毒时，肾脏受损，肾小管尿酸重吸收增加，排出量减少，导致高尿酸血症和/或痛风的急性发作。,药物致痛风急性发作,长期使用利尿剂（如噻嗪类利尿剂）、维生素B1、青霉素、小剂量阿司匹林、抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）、发作转移性痛风促尿酸排泄药（苯溴马隆）、为特异反应环胞霉素、果糖.吡嗪酰胺等影响尿酸的清除，可引起痛风急性发作。,痛风性关节炎,可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期,一、无症状期,只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关,二、急性关节炎期,急性发作的诱因,大量饮酒或进食含嘌呤的食物劳累过度或关节劳损情绪激动或精神刺激受冷受潮手术创伤药物诱发应用利尿剂放疗化疗等,急性发作的特点,第一次发作多发生于凌晨突然发生，2448h达到高峰；多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；主要表现为关节的红、肿、热、痛；可有全身症状；持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑,三、 间歇期,两次发作之间的静止期大多数患者反复发作，少数只发作一次间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁,四、慢性期,慢性关节炎。痛风石：出现于病后3-42年，平均11年，小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。,痛风病人应该做那些检查？,1、 血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP、FBS，尿常规， 24h尿UA、Cr、Pro定量，滑囊液检查，痛风石活检；2、 关节X线检查；ECG；3、泌尿系统超声。,痛风的诊断,在临床中常以下列三项作为诊断依据：（1）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。（2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。（3）痛风结节中有尿酸结晶发现。凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。,痛风应该与哪些疾病鉴别?,类风湿关节炎中年，女性多见四肢小关节梭形肿胀及晨僵尿酸正常RA阳性,梭形肿胀,化脓性及创伤性关节炎,病史细菌培养可阳性囊液检查无结晶尿酸水平正常,与假性痛风的鉴别,痛风 假性痛风性别 95男性 60男性年龄 中老年 老年发病 急性 可急或渐进疼痛程度 剧烈 较重持续时间 数天至2周 数天数周受累关节 第一跖趾关节 大关节（膝、腕）血尿酸 升高 正常X线 骨呈穿凿样 软骨钙化滑液结晶 尿酸盐 焦磷酸钙或磷灰石,银屑病关节炎,非对称性关节炎指（趾）间、掌指、跖趾关节炎残毁性关节炎型甲改变：顶针样凹陷、甲下角化过度,肾 脏 损 害,肾脏损害是痛风的第二常见临床表现约2040病人伴有肾脏病变痛风的肾损与痛风关节的严重程度无关,尿 酸 性 肾 病,单价尿酸钠在肾髓质内沉积引起间质性肾炎，致肾小球损伤最终致肾硬化初为夜尿增多，尿比量下降，间歇性轻至中度蛋白尿后为持续性蛋白尿可见血尿及白细胞1020年可致氮质血症,急性尿酸性肾病,严重的高尿酸血症病人，如骨髓增生性疾病（如白血病）化疗或放疗、严重创伤和手术时，短期有大量尿酸沉积于集合管造成管腔阻塞，尿闭，引起急性肾衰急性肾衰前，血尿酸明显升高，最高可达476 mol/L（8mg/dl）尿中可见泥沙样结石排出尿沉渣有大量尿酸结晶尿PH明显降低尿酸/肌酐比值1.0。,尿酸性尿路结石,在正常人群中，尿酸性结石发生率0.01原发痛风病人为2025继发痛风为384040病人尿路结石先于关节炎出现。故凡遇尿路结石者，需小心排除痛风及高尿酸血症可有肾脏损害,概述痛风的临床表现痛风的防治,痛风如何治疗?,1、一般治疗2、无症状期的治疗3、急性关节炎期治疗4、间歇期和慢性期的治疗5、其他方法治疗原则：及时控制痛风的急性发作和长期的尿酸盐沉积所致关节破坏及肾损害,1、 一般治疗,避免饮酒啤酒亦然,减 肥、肥、肥、,高嘌呤食物,2、无症状期的治疗,目前意见不一一般应进行生活方式调整，定期复查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素,动物内脏、鸡肉、大肉、牛肉,高嘌呤食物,3、急性关节炎期治疗,卧床休息药物： 秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。 解热镇痛药 糖皮质激素 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。,抑制尿酸生成的药物,别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。剂量为每日0.2-0.6g，分次口服，维持量0.l-O.2g/d。副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。肾功能不全者剂量减半。,促尿酸排泄的药物,机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。 丙磺舒：0.25，1