慢性支气管炎与慢性阻塞性肺部疾病

慢性支气管炎，慢性阻塞性肺疾病,谷俊,chronic bronchitis CB，chronic obstructive pulmonary disease COPD,1、慢支、慢阻肺（定义）2、慢支和慢阻肺的病因3、慢支、慢阻肺的临床表现4、慢支、慢阻肺的诊断与治疗（肺功能）5、慢阻肺的分级,重点掌握,重点了解,1、慢支、慢阻肺等发病机制2、慢支和慢阻肺的病理3、慢支、慢阻肺的鉴别诊断4、预防,内容：,一、慢性支气管炎二、慢性阻塞性肺疾病,概念：,气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息。每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除可引起咳嗽、咳痰及喘息的其他疾病病情进展常并发肺气肿、肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭等,慢性支气管炎,病因与发病机制：,尚未完全明确 1、外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等2、内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等,香烟、烟雾、粉尘、刺激气体,损伤气道上皮，纤毛功能减退，巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道清洁功能下降刺激粘膜下感受器，副交感神经功能亢进气管收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，粘液分泌增加，起到阻力增加香烟使氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿。,有害气体与有害颗粒,吸烟者肺 正常人肺,感染（病毒、细菌、支原体等）,病毒种类：鼻病毒，副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等细菌常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。感染同样造成气管、支气管粘膜的损伤和慢性炎症。,是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一,寒冷空气可以刺激腺体分泌增加、纤毛运动减弱、粘膜血管收缩，局部循环障碍，有利于感染发生。老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性减低，从而容易造成呼吸道反复感染。,免疫、年龄和气候等,病理：,支气管上皮：纤毛变短、粘连、倒伏、脱失，细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生。粘膜及粘膜下：杯状细胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量粘液潴留，充血水肿，浆细胞及淋巴细胞浸润。病情进展:炎症向支气管周围组织扩散，粘膜下平滑肌可断裂萎缩，粘膜下和支气管周围组织纤维增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展为阻塞性肺气肿。,正常纤毛组织,纤毛组织萎缩、脱落,狭窄细支气管腔,正常细支气管腔,临床表现：,症状：起病缓、病程长、反复发、早晚重 1、咳嗽：晨起明显，睡眠时阵咳或排痰 2、咳痰：白色粘液或浆液泡沫痰，偶见带血，晨起及体位改变时明显。 3、喘息或气急： （喘息明显时）喘息型支气管炎 合并支气管哮喘体征：早期多无异常体征 急性发作时的干、湿性罗音。合并哮喘时的哮鸣音、呼气相延长等。,分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）,分期急性发作期： 在1周内出现 1)咳嗽加重 2)痰液量增多、色黄、粘稠 3)发热 4)或咳、痰、喘症状中有1项明显加重 慢性迁延期：咳、痰、喘症状迁延1个月以上临床缓解期：症状基本消失或明显减轻保持个月以上。,实验室检查：,胸部影像学检查：早期可无异常，反复发作者纹理增粗，紊乱，网状或条索状、斑点状阴影，双下肺明显。肺功能检查： 早期正常 有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%和50%肺容量时呼气流速下降。 严重时使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%，有阻塞性通气功能障碍，发展为慢阻肺。血常规检查：有感染时白细胞及或中性粒细胞升高。痰检查：细菌涂片和培养有助于指导治疗,最大呼气流量-容积曲线，是指受试者在深吸气后做最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积与相应的呼气流量所描记的曲线。,临床用途：(1)、用于检测小气道病变，判断气道阻塞部位。(2)、鉴别限制性通气功能障碍和阻塞性通气功能障碍,方法：测试时受试者取立位，夹鼻，安置口含管（或称口件），先平静呼吸数次，适应后嘱受试者深吸气到肺总量位，然后立即以最大的力气、最快的速度用力呼气直到残气位，X轴代表肺容积，Y轴代表最大呼气流量。间隔510min后重复1次，至少测3次。选用力肺活量最大、起始用力最大的曲线测算。,咳、痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患方可作出诊断。,诊断标准：,鉴别诊断：,哮喘（家族、过敏史，支气管激发试验阳性）嗜酸细胞性支气管炎(痰中找见嗜酸粒细胞比例增高)肺结核（症状鉴别、痰找抗酸杆菌）支气管肺癌（病理）肺间质纤维化（爆裂音，CT，血气分析提示低氧血症）支气管扩张（多咯血就诊，胸部CT可确诊）,广州呼吸疾病研究所，n=228,治疗：,急性加重期： 控制感染 镇咳祛痰 平喘缓解期治疗： 戒烟，避免有害气体与颗粒的吸入 增强体质与预防感冒 免疫调节剂及中医中药,预后：,部分可控制，不影响工作与生活部分可发展为阻塞性肺疾病、甚至肺心病、呼吸衰竭等,COPD是常见病和多发病严重影响患者劳动力和生活质量,发病率：92年调查：中国中部和北部地区成人：3%近年来我国7个地区调查：40岁以上人群：8.2%,WHO资料:死亡率占所有疾病的第4位，且呈逐年增加趋势：美国从1965年-1998年：冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别下降59%和64%，COPD却增加163%。世行/WHO:至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。,COPD的定义：以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展。与有害气体或颗粒的异常慢性炎症反应有关。,坚定医患信心采取更积极地态度,确切病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的相互作用。,病因和发病机制：,病因和发病机制：,确切病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的相互作用。,一、吸烟： 使慢性支气管炎的发病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，烟量越大，COPD发病率越高,纤毛变短，不规则，运动减弱粘液腺肥大，杯状细胞增生，分泌增多，净化功能减弱肺泡吞噬细胞功能减弱慢性炎症和吸烟刺激引起支气管痉挛氧自由基增多诱导中型粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统,焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质,吸烟,二、职业性粉尘和化学物质：与吸烟类似三、大气污染： 有害气体损伤支气管黏膜，纤毛清除功能下降、分泌物增加，为细菌感染增加条件,四、炎性机制：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节，通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡： 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶增多或抗蛋白酶减少均可造成组织的破坏，产生肺气肿继发于吸烟等。,六、氧化应激：许多研究表明COPD患者的氧化应激增加：氧化物破坏生物大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促进炎症反应。,自主神经功能失调、营养不良、气温变化等均可能参与COPD的发生与发展,8、其他：,发病机制,有害气体、颗粒等,肺、气道炎症细胞聚集与炎性介质的释放,COPD的病理变化,氧化应激,抗氧化物,蛋白酶,机体修复机制,抗蛋白酶,病理改变：,主要表现为慢支和肺气肿的改变1、慢性支气管炎改变：支气管黏膜上皮层：上皮细胞+纤毛的改变杯状细胞的改变缓解期粘膜的修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿的形成,纤毛的改变、杯状细胞的改变,支气管壁：,各种炎性细胞的浸润腺体增生肥大：腺体/支气管壁0.55-0.79（正常0.4）受累，平滑肌束断裂萎缩基底部肉芽组织和纤维组织的增生导致管腔的狭窄反复损伤与修复导致胶原含量增加和疤痕的形成，管腔的扭曲与狭窄,2、肺气肿的改变：大体标本：肺过度膨胀，失去弹性呈灰白色或苍白色，表面可见大小不等的肺大泡显微镜下：肺泡壁：a、变薄、膨大、破裂或形成大泡；b、血供减少；c、弹性纤维网破坏,肺气肿：肺脏近胸膜处，肺组织高度饱满，含气增多,肺气肿：切面可见肺泡互相融合，形成大泡,肺气肿：肺泡腔弥漫性扩张，间隔变窄，部分肺泡隔断裂，肺泡互相融合成大泡,支气管壁：a、炎性细胞侵润；b、黏液腺及杯状细胞增生、肥大；c、纤毛减少、上皮受损支气管管腔：纤细、狭窄、扭曲扩张及痰液残留细支气管血管：内膜增厚或管腔闭塞,显微镜下肺气肿改变：,肺气肿病理分型：1、小叶中央型： 终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄，二级呼吸性细支气管囊状扩张，远端气道通气减少 特点：囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶中央,2、全小叶型： 呼吸性细支气管狭窄，所属的所有肺组织（肺泡管、肺泡囊、肺泡）均扩张。 特点：气囊腔较小，遍布全小叶。3、混合型： 两型同时存在一个肺内,早期：病变局限于细小气道：最大呼气中段流速下降病情进展：出现大气道通气功能障碍：FEV1，FEV1/FVC（用力肺活量）,及分钟通气量下降晚期：肺组织弹性减退，最终导致呼衰发生：肺泡回缩障碍， RV（残气量）、RV/TLC（肺总量=肺活量+残气量）增加；肺泡压迫毛细血管使退化、减少，通气与血流比例失调；肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，换气功能障碍，通气障碍缺氧，换气障碍二氧化碳潴留，最终导致呼衰发生。,病理生理：,毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加,缺氧和CO2潴留使血管痉挛,血容量和粘度使血流阻力增加,肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加,右心负荷增加，右室肥厚,右室衰竭,一、症状：慢性咳嗽、咳痰：早晚较重，排痰较多，急性发作时有脓痰气短或呼吸困难：逐渐加重，COPD标志性症状喘息和胸闷：重度患者、急性加重时的表现其他：晚期体重下降和食欲减退,临床表现：,二、体征：早期无异常体征，病情进展出现肺气肿的体征：视诊与触诊：桶状胸、呼吸浅快，严重时缩唇呼吸、语颤减弱叩诊：过清音、心界缩小、肺界及肝界下移听诊：呼吸音减弱、呼气延长、干湿性罗音,实验室及肺功能检查：,一、肺功能检查： 判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要价值。,肺总量=肺活量（潮气量+补吸气量+补呼气量）+残气量潮气量：平静呼吸时每次吸入或呼出的气体量。,FEV1/FVC:气流受限的敏感指标FEV1%预计值:估计COPD严重程度的可靠指标,变异小、易操作吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限,1、 FEV1/FVC及FEV1%预计值,二、胸部X线检查：早期无异常变化肺纹理增粗、紊乱肺气肿表现,三、胸部CT检查： 不做常规检查，对疑诊病例有鉴别诊断价值,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,四、血气分析检查：判断有无呼吸衰竭及其类型有无酸碱平衡失调五、其他：血常规痰培养及药物敏感性试验,诊断：综合分析:病史、症状、体征及肺功能不完全可逆的气流受限为诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，FEV180%预计值，在除外其他疾病后也可诊断健康体检,诊断与严重程度分级,COPD的诊断以患者的症状为基础,以不完全可逆的气流受限为诊断的必备条件,分 类,FEV1/FVC70% 50%FEV180%预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）,FEV1/FVC70% FEV180%预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳嗽）,级：重度COPD,FEV1/FVC70% 30%FEV15 mgL即有治疗作用；15 mgL时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。,支气管扩张剂：,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）,对重度及极重度患者，长期吸入糖皮质激素与支气管扩张剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性发作频率提高生活质量，甚至有些患者肺功能得到改善 常用剂型有：沙美特罗联合氟替卡松、福莫特罗加布地奈德,糖皮质激素：,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）,稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）,二、急性加重期治疗：,1、确定急性加重的