癌症伤口的护理新

癌症伤口的临床护理,河北医科大学第四医院 段冬慧,1,内容,癌症伤口的定义癌症伤口的特征癌症伤口的评估癌症伤口的临床护理,2,癌症伤口的定义,癌症伤口：一般定义为上皮组织的完整性被恶性癌细胞破坏；当这样的状况日趋严重，促使肿瘤浸润上皮细胞及周围淋巴、血液组织时，造成皮肤溃疡、产生蕈（xn)状物，若持续发展而导致组织坏死时，即称为恶性肿瘤蕈状伤口。,3,癌症伤口,癌症伤口常是因癌症的皮下转移而形成，也有部分是因癌症的复发所致 癌症伤口是一种难已愈合的伤口，它象征着癌症患者病情的恶化，有的会伴随着患者直至死亡,4,肺癌胸壁转移1例,河北医科大学第四医院,5,肺癌大腿外侧转移1例,河北医科大学第四医院,6,颈部肿瘤原发1例,7,乳腺癌复发1例,河北医科大学第四医院,8,乳腺癌原发1例,河北医科大学第四医院,9,乳腺癌原发1例,10,癌症伤口的特征,11,癌症伤口的特征,具有侵蚀性：侵蚀周围正常组织与正常组织很难区分生长速度快在体表形成隆起包块和皮肤溃破，常伴有感染、恶臭、易出血,河北医科大学第四医院,12,癌症伤口的特征,肿瘤手术后残留恶性肿瘤细胞的进一步生长导致组织异常增生、溃破、感染在手术切口部位，肿瘤的复发或扩散时可发展为一个不愈合的外科手术伤口易出血、易感染、渗出多、有特殊的臭味,13,癌症伤口的特点,14,出血,原因恶性肿瘤侵蚀至毛细血管或主要血管而引起癌症本身造成血小板功能低下肿瘤组织不断延伸且增加新生血管床，亦造成组织受压，增加了组织的易脆性,15,出血,出血常常在移除敷料或清洗伤口时出现出血可导致患者、家属精神紧张及恐惧大量出血可致贫血及威胁患者生命,16,渗液,原因癌症伤口内微血管与淋巴管受侵，血管通透性增加癌症细胞分泌血管通透性因子，使血管内血浆胶质通过血管伤口感染的炎症反应，分泌组织胺导致血管扩张，血管通透性增加,17,渗液,大量渗液是细菌的培养基，易致伤口感染易致伤口周围皮肤浸渍，发红、糜烂易沾湿衣物，影响患者参加社交活动,18,气味,原因组织中血管堵塞伴随着血管形成的变异性，使血流供给与细胞灌流的起伏不定，导致组织氧气的灌流量降低，因而造成组织缺氧坏死形成恶臭坏死组织为厌氧菌最理想的培养皿，厌氧菌分泌脂肪酸的代谢产物，形成恶臭,19,气味,恶臭是癌症伤口最令人烦恼的事大量的恶臭会刺激嗅觉导致食欲减退、恶心患者自觉尴尬和自我厌恶，出现社交孤立感,20,疼痛,原因肿瘤本身压迫到神经或血管，产生神经痛若是真皮层组织破坏，则可能有切割痛有时疼痛是因皮肤受损，致神经、血管裸露于表皮外所引起可能是伤口护理技巧的欠缺，如不正确的疼痛评估、不适当的移除敷料的方式或伤口清洁技巧,21,疼痛,疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有现存的或潜在的组织损伤疼痛对日常生活产生负面影响，降低患者的生活质量,22,癌症伤口的评估,23,癌症伤口的评估,恶性肿瘤伤口的评估是护理癌症患者非常重要的环节伤口本身的问题是评估重点，包括伤口的部位、外观、气味、渗液、疼痛患者的身体、心理、社会功能及家属层面亦不能忽视患者是否仍在进行化学治疗、放射治疗或手术治疗亦需考虑,24,（一）伤口本身评估,伤口部位癌症伤口可发生于身体任何一个部位不同原发性癌症所对应的癌症好发部位不同了解伤口部位可协助医护人员进一步确认伤口成因评估是否对患者的日常活动造成影响是否对患者的身心社会层面造成冲击,25,伤口外观评估,伤口大小、深度、伤口基底的颜色伤口是否有潜行、窦道、瘘管对伤口外观的评估有利于选择合适的伤口敷料,26,伤口渗液评估,描述伤口渗液的量、颜色与性质渗液量描述： 无渗出（24小时更换的纱布干燥） 少量渗出（少于5ml/24小时） 中量渗出（5ml-10ml/24小时） 大量渗出（超过10ml/24小时）渗液性状有血清性、血性、浆液性及脓性颜色为红色、淡红色清亮液体、黄绿色粘稠液体,27,伤口气味评估,28,伤口气味评估,29,疼痛评估,全面的疼痛评估对确定恰当的治疗至关重要评估内容： 疼痛的部位 疼痛的时间 疼痛的性质 疼痛的程度 疼痛的表达方式 影响疼痛的因素 疼痛对患者的影响，有无伴随症状等,30,评估工具,31,（二）患者身体、心理、社会功能评估,自我概念改变情绪问题沟通障碍经济问题,32,癌症伤口的临床护理,33,癌症伤口的护理,癌症伤口的护理主要根据患者心理社会与生理评估所确认的目标，以舒适的症状护理为方向，无一定的标准，任何伤口的材料或方式都必须根据患者的个别性，且随时间依着患者伤口的进展做些微变化其终极目标不在于伤口愈合而是提升患者的生活质量,34,癌症伤口的护理难点,因有肿瘤细胞生长，处理时须特别保护周围组织，防止扩散和种植伤口血管受到肿瘤细胞侵蚀，易出血。受放化疗影响伤口难以愈合常有营养不良影响伤口生长及愈合易并发伤口感染，渗液和恶臭,35,癌症伤口护理的几个问题,36,癌症伤口护理的问题一,舒适（Comfort）: 为了提高患者的生活质量，在癌症伤口的处理上尽可能的让患者感到舒适。选择敷料上需考虑到舒适度、粘贴性、美观和保持患者自尊的需求，采用的敷料有泡沫敷料、活性炭敷料和传统敷料。,37,癌症伤口护理的问题二,疼痛（Ache) 由恶性肿瘤引起的疼痛，根据疼痛评估给予恰当的药物处理。与敷料更换相关的疼痛必须尽可能降低，必要时更换敷料前15-30分钟使用止痛剂或在敷料上喷洒麻醉剂。更换敷料时动作要轻柔,当敷料与伤口粘连时先用生理盐水湿润，待软化后再轻轻揭去。选择合适的敷料以减少更换频率,38,癌症伤口护理的问题三,出血（Bleeding）: 少量出血可以采取压迫止血和局部止血措施 使用不粘伤口的和保护性敷料 ，如藻酸盐敷料 患者有潜在出血的危险，居家患者建议家属备无菌敷料或厚棉垫，必要时压迫止血用；另外嘱患者穿宽松的棉质内衣，减少摩擦脆弱区域的组织。 出血量较大时请外科医生查明原因，并按医嘱局部或全身使用止血药物及补血。,39,癌症伤口护理的问题四,感染（Infection）: 全身使用抗生素需要根据伤口细菌培养的结果 且要遵医嘱。 伤口局部应小心去除坏死组织、充分引流、用 生理盐水温和擦洗或生理盐水涡流式冲洗。 伤口腔洞填塞抗菌纱条，如银离子抗菌敷料。,40,癌症伤口护理的问题五,气味（Odour）:清洗伤口以清除伤口表面的坏死组织与分泌物，有利于减轻臭味，可用双氧水冲洗去除坏死组织有助于减轻恶臭，但清创必须非常小心，癌症伤口较少采用积极的手术或机械清创，必要时采用水凝胶自溶性清创,41,气味（Odour）:加强伤口换药，有利于减轻气味。应用活性炭敷料或在伤口最外层覆盖茶叶包也能起到隔绝气味的作用。病室保持良好的通风，适当应用空气清新剂，勤换衣物和床单,42,癌症伤口护理的问题六,渗液（Exudate）：及时更换敷料及通畅引流可以减少渗液对局部伤口的刺激。伤口腔洞可以填充或覆盖高吸收性敷料，如泡沫敷料伤口很大或经济条件不允许的患者，可选用干纱加厚棉垫覆盖伤口，视渗液情况及时更换敷料，最后再用优质尿垫覆盖伤口，减少床位污损。大量渗液可使用引流袋或造口袋承接渗液，防止渗漏,43,心理、社会层面的护理,鼓励患者表达自我看法与感受专注而有耐心的倾听患者的感受，适时的给予支持和帮助采用关心及尊重的态度做好伤口换药，并与家属充分沟通，尽量满足患者的各种需求，并协助做好伤口护理。,44,总结,癌症伤口除了肿瘤的快速蔓延造成伤口不适外，癌症伤口的渗