尿尿路感染病历模板

院病历记录院病历记录 首 1 页 住院号 20120077 姓 名 出生地址 湖南长沙 性 别 男 民 族 汉 年 龄 27 岁 职 业 无 婚 姻 已婚 住 址 入院日期 2012 4 2 联系电话 记录日期 2012 4 2 病史申述者 患者本人 主 诉 突发左腰部剧痛 3 天 加重伴畏寒 1 天 现病史 患者自诉 3 天谴无明显诱因突发左腰部疼痛 呈撕裂样剧痛 持 续十数分钟后稍缓解 转为持续性隐痛 伴呕吐 2 次 均为胃内容物 无畏寒 发热 无里急后重 遂往当地诊所就诊 行相关检查后诊断为 左肾结石 予 以留观输液 具体用药不详 后 疼痛稍有好转后自行回家 昨日起患者觉左 侧腰部疼痛加重 继起左下腹疼痛 伴畏寒发热 持续约 1 小时后自行出汗缓 解 为求系统治疗遂来我院就诊 由门诊收住院治疗 自起病以来 患者无无 恶心 呕吐 精神 食欲 睡眠欠佳 大便尚可 既往史 既往体健 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史及密切接触史 否认重大精神创伤史 否认外伤手术史及输血史 否认药物过敏史 预防接种 史不详 个人史 生长于原籍 未到过外地久居 未到过疫区 否认疫水 放射物 毒物 血吸虫接触史 平时生活起居规律 家庭条件可 无不良嗜好 婚育史 24 岁结婚 生育 1 子 爱人及小孩均体健 家族史 家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询 体 格 检 查 T 38 P 55 次 分 R 20 次 分 Bp 120 80mmHg 神志清楚 检查合作 发育正常 营养尚可 精神状态一般 自动体位 老年貌 全身皮肤粘膜无浮肿无黄染 巩膜无黄染 无出血点及皮疹 全身浅 表淋巴结无肿大 全身皮肤干燥 头颅五官形态大小正常无畸形 颜面 眼睑 无浮肿 病病 历历 记记 录 录 2 2 页 码 2 病 室 1 姓名 性别 男 年龄 27 岁 病 床 12 眼球运动自如 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 外耳道及鼻腔无流脓 乳 突区无压痛 无鼻翼煽动 唇红 咽不充血 双侧扁桃体无肿大 无脓性分泌 物分布 颈软无抵抗 无叩击痛 颈静脉无怒张 气管居中 甲状腺无肿大 胸部略呈桶状 肋间隙增宽 呼吸自如 双侧呼吸运动度对称 语颤双侧对称 双侧叩诊呈清音 双肺呼吸音清 未闻及明显啰音 心前区无异常隆起 心尖 搏动位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧约 0 5cm 未触及震颤 心界不大 心率 55 次 分 心音可 律尚齐 无杂音 腹平坦 无腹壁静脉曲张 未见胃肠型及蠕 动波 腹软 左输尿管点压痛 无反跳痛及肌紧张 肝脾肋下未触及 移动性 浊音阴性 左肾区叩痛明显 肠鸣音正常 肛门及外生殖器未查 脊柱无畸形 腰椎无压痛及叩击痛 直腿抬高试验阴性 加强试验阴性 四肢无畸形 运动 正常 关节活动不受限 双下肢不肿 各生理反射存在 克氏征 布氏征 巴 氏征均阴性 辅助检查 血常规 WBC9 8 10 9 L N0 8 L0 2 腹部 B 超 左肾轻度积水 左输尿管上段扩张 入院诊断 1 左输尿管结石并感染 2 左肾积液 病病 历历 记记 录 录 3 3 页 码 3 病 室 1 姓名 性别 男 年龄 27 岁 病 床 12 首首首首 次次次次 病病病病 程程程程 记记记记 录录录录 2012 年 4 月 2 日 11 30 一 病历特点 1 男 27 岁 病程 3 天 2 临床特点 腰痛 伴畏寒 3 既往体健 否认药物过敏史 4 体格检查 T 38 P 55 次 分 BP 120 80mmHg 神志清楚 精神状态一 般 唇红 双肺呼吸音清 未闻及明显啰音 心律齐 心音可 腹软 左输尿 管点压痛 无反跳痛 左肾区有叩痛 脊柱无畸形 腰椎无压痛及叩击痛 直 腿抬高试验阴性 加强试验阴性 5 辅助检查 血常规 WBC9 8 10 9 L N0 8 L0 2 腹部 B 超 左肾轻度积水 左输尿管上段扩张 二 拟诊讨论 1 初步诊断 左输尿管结石并感染 左肾积液 2 诊断依据 男性 27 岁 腰痛 3 天 伴畏寒 1 天 体格检查 P 55 次 分 BP 120 80mmHg 神志清楚 精神状态一般 唇红 双肺呼吸音清 心律齐 心音可 腹软 左输尿管点压痛 无反跳痛 左肾区 有叩痛 脊柱无畸形 腰椎无压痛及叩击痛 直腿抬高试验阴性 加强试验阴 性 血常规 WBC9 8 10 9 L N0 8 L0 2 腹部 B 超 左肾轻度积水 左输尿 管上段扩张 三 病例分型 B 型 四 诊疗计划 1 内科护理常规 二级护理 陪护 2 积极予以抗感染 解痉镇痛 碱化尿液对症支持治疗 3 完善入院相关检查 病病 历历 记记 录 录 4 4 页 码 4 病 室 1 姓名 性别 男 年龄 27 岁 病 床 12 2012 4 3 11 00 今 主治医师查看病人 患者诉仍有腰痛 腹痛不适 发热畏寒不适 精神 饮食差 入睡可 大便正常 小便次数增多 查体 P 56 次 分 Bp 120 70mmHg 唇周无发绀 双肺呼吸音清 无干性啰音 心率 56 次 分 律齐 无杂音 腹平软 左下腹输尿管点深压痛 无反跳痛 及肌紧张 左肾区叩痛 明显 接实验室回报未见明显异常 主治医师查房后指示 结合临 床表现 体征及病史 同意目前诊断 并告知家属 如果内科治疗无效 必要 时应考虑上级医院行碎石治疗 同时完善入院相关检查并定期复查 B 超查看左 肾积液情况 今治疗上继续用抗炎 抗感染 解痉镇痛 碱化尿液等治疗 以 上均已造执 续观 2012 4 4 9 00 今早查房 患者诉左腰部疼痛明显减轻 无发热畏寒 精神欠佳 饮食睡 眠尚可 小便正常 未解大便 查体 P 56 次 分 Bp 120 70mmHg 唇周无发 绀 双肺呼吸音清 无干湿性啰音 心率 56 次 分 律齐 无杂音 腹软 无 压痛及反跳痛 肝脾肋下未扪及 左肾区叩痛 今复查 B 超示左肾积液消失 今治疗续前 继观病情 2012 4 5 9 00 今早查房 患者诉左腰部疼痛消失 无发热畏寒 精神欠佳 饮食睡眠尚 可 小便正常 未解大便 查体 P 56 次 分 Bp 120 70mmHg 唇周无发绀 双肺呼吸音清 无干湿性啰音 心率 56 次 分 律齐 无杂音 腹软 无压痛 及反跳痛 肝脾肋下未扪及 左肾区叩痛 患者因家有急事 要求出院 出院 后继续服药治疗 出 出 院 记 录 姓 名 性别男年龄27 岁共住天数3 天 入院日期 2012 年 4 月 2 日 出院日期 2012 年 4 月 5 日 入院诊断1 左输尿管结石并感染 2 左肾积液 出院诊断1 左输尿管结石并感染 2 左肾积液 入院时主要 症状及体征 患者因 突发左腰部剧痛 3 天 加重伴畏寒 1 天 入院 体查 体 温 38 脉搏 55 次 分 血压 120 70mmHg 呼吸 20 次 分 发育正 常 营养尚可 神志清楚 唇红 咽不充血 双侧扁桃体无肿大 双肺呼吸音清 未闻及明显啰音 心率 55 次 分 律齐 心音可 腹软 左输尿管点压痛 无反跳痛 双下肢不肿 左肾区叩痛 主要化验 结 果 血常规 WBC9 8 10 9 L N0 8 L0 2 腹部 B 超 左肾轻度积水 左输尿管上段扩张 特殊检查 及重要会诊 心电图 窦性心动过缓 病程与治疗结 果 注明手术 日期及术式输 血量及抢救情 况 完善入院相关检查 积极予以抗感染 利尿 护心 扩冠 维持 水电解质平衡等对症支持治疗 患者病情痊愈 予以出院 出院时情况 病程与体征 患者诉左腰部疼痛消失 无发热畏寒 精神欠佳 饮食睡眠尚 可 小便正常 未解大便 查体 P 5