内科病历范文入院记录

XXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXX 科别 病区 内 床号 9 住院号 第 1 页 入入 院院 记记 录录 姓名 XXXXXX 职业 农民 性别 男 住址 XXXXXXXXXXXXX 年龄 59 岁 病史供述者 本人 婚姻 已婚 可靠程度 可靠 民族 汉族 入院时间 2012 年 09 月 12 日 12 时 00 分 籍贯 XXXX 记录时间 2012 年 09 月 12 日 14 时 20 分 主诉 咳嗽 咳痰 咯血痰 10 年伴胸痛 1 周 现病史 患者 10 年前不明诱因出现咳嗽 咳痰 咯脓痰 无白色泡沫痰 铁锈色痰 痰中 带少量血丝 无发热 在当地医院以 支气管扩张 治疗 用药不详 可好转 迁延不愈 反反复复发作 现改变体位时咳嗽 咳痰加剧 痰量明显增多 呈黄绿色脓性 带臭味 有少量血丝 1 周前出现胸痛 未经治疗 今日来我院门诊就诊 门诊以支气管扩张伴感染 肋软骨炎收住院 患病以来精神 胃纳佳 大小便正常 既往史 支气管扩张 病史 无内分泌 传染病 血液病 药物 花粉及食物过敏史 手术 外伤史 无输血史 个人史 出生于当地 无疫水接触史 无烟 酒不良嗜好 无职业病史 家族史 无家族性疾病 传染 遗传病史 体 格 检 查 T 36 1 P 68 次 分 R 22 次 分 BP 110 84mmHg 发育正常 营养中等 步入病房 神志清楚 自动体位 查体合作 回答切题 头 颅五官无畸形 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结未扪及 口唇无发绀 口腔粘膜无糜烂 无溃疡 咽部 双侧扁桃腺无充血 颈软 无阻力 甲状腺无肿大 气管居中 胸廓对称 无畸形 左胸第二肋锁骨中线处压痛 无红肿 肋间隙无增宽 呼吸动度一致 无语颤增 强减弱 双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音 未闻及胸膜摩擦音 心尖搏动在左锁骨 中线内第 4 5 肋间隙 心界无扩大 心率 68 次 分 心律齐 各心瓣区未闻及病理性杂音 肝浊音界存在 肝脾肋缘下未扪及 Murphy 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 无压痛 肌卫 反跳痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 双侧腹股沟部未扪及包块 双肾区无叩击痛 肛门会阴及外生殖器未查 脊柱生理弯曲存在 无畸形 杵状指 趾 余 神经 XXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXX 科别 病区 内 床号 9 住院号 第 2 页 系统 生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查 X 射线 CR 片示 双肺纹理增多 两肺未见明显实质性病变 隔面光滑 肋隔角锐利 心影形态 大小在正常范围 入院诊断 1 支气管扩张伴感染 2 肋软骨炎 医师签名 医医 患患 沟沟 通通 记记 录录 姓名 XXXXXX 职业 务农 性别 男 住址 XXXXXX 年龄 59 岁 籍贯 XXXXXX 婚姻 已婚 民族 汉 谈话在场人员 XXXXXX 医师及患者家人 入院时间 2012 年 09 月 12 日 12 时 00 分 记录时间 2012 年 09 月 12 日 12 时 30 分 告知患者家人 1 患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通 其沟通内容如下 根据 患者病史 体征及辅助检查 目前诊断为 1 支气管扩张伴感染 2 肋软骨炎 2 目前治疗以抗感染 抗病毒 止咳祛痰等对症及支持治疗并完善相关检查 根据病 情变化 随时调整治疗方案 预后 老年男性 在治疗过程中可能并发肺部感染难控制导 致严重心肺功能衰竭 脑血管意外等致多器官功能衰竭 出现生命危险 病人及家属有意 可隋时到上级医院诊治 3 入院后应遵守医院的规章制度 不能擅自离院 若擅自离院 因此而造成的医疗费 用不能报销 意外及一切不良后果 由患方自行负责 与主管医师和医院无关 另外 医 疗费用依据病情轻重而不同 最后以实际结算为准 病人及家属有意可隋时到上级医院诊 治 患者对此前病史记录无异议 沟通记录患方签字 医师签字 XXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXX 科别 病区 内 床号 9 住院号 第 3 页 病病 程程 记记 录录 2012 年 09 月 12 日 12 时 40 分 XXXX 男 59 岁 农民 因咳嗽 咳痰 咯血痰 10 年伴胸痛 1 周 于 2012 年 09 月 12 日 12 时 00 分入院 一病例特点如下 一 患者老年男性 起病慢 病程长 二 现病史 患者 10 年前不明诱因出现咳嗽 咳痰 咯脓痰 无白色泡沫痰 铁 锈色痰 痰中带少量血丝 无发热 在当地医院以 支气管扩张 治疗 用药不详 可好 转 迁延不愈 反反复复发作 现改变体位时咳嗽 咳痰加剧 痰量明显增多 呈黄绿色 脓性 带臭味 有少量血丝 1 周前出现胸痛 未经治疗 今日来我院门诊就诊 门诊以支 气管扩张伴感染 肋软骨炎收住院 三 既往史 支气管扩张 病史 无内分泌 传染病 血液病 药物 花粉及 食物过敏史 手术 外伤史 无输血史 四 入院查体 T 36 1 P 68 次 分 R 22 次 分 BP 110 84mmHg 发育正 常 营养中等 步入病房 神志清楚 自动体位 查体合作 回答切题 头颅五官无畸形 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结未扪及 口唇无发绀 口腔粘膜无糜烂 无溃疡 咽部 双侧扁桃腺无充血 颈软 无阻力 甲状腺无肿大 气管居中 胸廓对称无畸形 左胸第 二肋锁骨中线处压痛 无红肿 肋间隙无增宽 呼吸动度一致 无语颤增强减弱 双肺闻 及固定而持久的局限性粗湿啰音 未闻及胸膜摩擦音 心尖搏动在左锁骨中线内第 4 5 肋 间隙 心界无扩大 心率 68 次 分 心律齐 各心瓣区未闻及病理性杂音 肝浊音界存在 肝脾肋缘下未扪及 Murphy 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 无压痛 肌卫 反跳痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 双侧腹股沟部未扪及包块 双肾区无叩击痛 肛门会阴及外 生殖器未查 脊柱生理弯曲存在 无畸形 杵状指 趾 余 神经系统 生理反 射存在 病理反射未引出 五 专科检查 胸廓对称无畸形 左胸第二肋锁骨中线处压痛 无红肿 肋间隙 无增宽 呼吸动度一致 无语颤增强减弱 双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音 未闻 及胸膜摩擦音 杵状指 趾 XXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXX 科别 病区 内 床号 9 住院号 第 4 页 六 辅助检查 X 射线 CR 片示 双肺纹理增多 两肺未见明显实质性病变 隔面 光滑 肋隔角锐利 心影形态 大小在正常范围 二 拟诊讨论 一 诊断 据上述 诊断为 1 支气管扩张 慢性咳嗽 大量浓痰 并与体位改 变有关 反复痰中带少量血丝 反复肺部感染 迁延不愈 双肺闻及固定而持久的局 限性粗湿啰音 杵状指 趾 2 肋软骨炎 左胸第二肋锁骨中线处疼痛 咳嗽时疼痛加 重 无红肿 二 鉴别诊断 鉴别诊断 1 支气管哮喘 患者为老年男性 无发作性哮喘 无 两肺哮鸣音 可与支气管哮喘鉴别 2 肺结核 无低热 乏力 盗汗 咯血 结合X 线可与之鉴别 3 肺 Ca 无胸痛 咯血 进行性体重减轻等 X 线未发现占位性病变或阻塞性肺 不张或肺炎 可与肺 Ca 鉴别 三 诊疗计划 入院后完善各项相关检查 严密观察生命体征 治疗以抗感染 抗 病毒 止咳祛痰 止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查 根据病情变化 随时调整 治疗方案 医师签字 2012 年 9 月 13 日 8 时 18 分 XXX 主任查房记录 XXX 主任医师听取病史汇报 作补充问诊后查体 T 36 1 P 68 次 分 R 22 次 分 BP 110 84mmHg 发育正常 营养中等 步入病房 神志清楚 自动体位 查体合 作 回答切题 头颅五官无畸形 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结未扪及 口唇无发绀 口腔粘膜无糜烂 无溃疡 咽部 双侧扁桃腺无充血 颈软 无阻力 甲状腺无肿大 气 管居中 胸廓对称无畸形 左胸第二肋锁骨中线处压痛 无红肿 肋间隙无增宽 呼吸动 度一致 无语颤增强减弱 双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音 未闻及胸膜摩擦音 心尖搏动在左锁骨中线内第 4 5 肋间隙 心界无扩大 心率 68 次 分 心律齐 各心瓣区 未闻及病理性杂音 肝浊音界存在 肝脾肋缘下未扪及 Murphy 腹平坦 未见胃肠 型及蠕动波 无压痛 肌卫 反跳痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 双侧腹股沟部未扪及 包块 双肾区无叩击痛 肛门会阴及外生殖器未查 脊柱生理弯曲存在 无畸形 杵状指 趾 余 神经系统 生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查 X 射线 CR 片示 XXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXX 科别 病区 内 床号 9 住院号 第 5 页 双肺纹理增多 两肺未见明显实质性病变 隔面光滑 肋隔角锐利 心影形态 大小在正 常范围 B 超示 前列腺内强光团 餐后胆囊余 血常规 WBC5 00 109 L LY 1 76 109 L GR 58 6 LY 35 2 RBC4 66 1012 L HGB 132 0g L PLT269 109 总胆红素 18 3 乙肝 HBsAG 阳性 HBcAG 阳性 HBeAG 阳性 余 血糖 血脂 肾功 血凝 抗 O RF 血沉正常 血型 B 型 综上所述目前诊断 1 支气管扩张伴感染 2 肋软骨炎 指示 目前治疗以抗感染 抗病毒 止咳祛痰 止 痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查 根据病情变化 随时调整治疗方案 医师签字 2012 年 9 月 14 日 09 时 20 分 患者咳嗽 咳痰症状减轻 痰中带少量血丝 生命体征平稳 双肺闻及固定而持久的 局限性粗湿啰音 余 治疗同前 继续观察病情变化 医师签字 2012 年 09 月 15 日 09 时 40 分 患者咳嗽 咳痰症状明显减轻 痰中带少量血丝 生命体征平稳 双肺闻及固定而持 久的局限性粗湿啰音 治疗上已给予 Vk3 口服治疗 余治疗不变 继续观察病情变化 医师签字 2012 年 09 月 16 日 08 时 30 患者偶有咳嗽 咳痰 痰中血量 双肺湿罗音明显减少 今患者及家属要求出院 经主管医师与患者及家属沟通后劝阻无效 仍坚持出院 请上级医师查看患者病情后同意 出院 出院医嘱 院外继续治疗 忌辛辣 刺激性食物 门诊随访 医师签字 出出 院院 记记 录录 入院日期 2012 年 09 月 12 日 12 时 00 分 出院日期 2012 年 09 月 16 日 09 时 特殊检查号 X 片 XY B 超 胃镜 其他 入院诊断 1 支气管扩张伴感染 2 肋软骨炎 出院诊断 1 支气管扩张伴感染 2 肋软骨炎 XXXXXXXX 医院医院 病病 历历 姓 名 XXX 科别 病区 内 床号 9 住院号 第 6 页 住院经过 患者因反复咳嗽 咳痰 咯血痰 10 年加重伴胸痛 1 周 于 2012 年 09 月 12 日 12 时 00 分入院 入院查体 T 36 1 P 68 次 分 R 22 次 分 BP 110 84mmHg 发育 正常 营养中等 步入病房 神志清楚 自动体位 查体合作 回答切题 头颅五官无畸 形 皮肤巩膜无黄染 全身浅表淋巴结未扪及 口唇无发绀 口腔粘膜无糜烂 无溃疡 咽部 双侧扁桃腺无充血 颈软 无阻力 甲状腺无肿大 气管居中 胸廓对称无畸形 左胸第二肋锁骨中线处压痛 无红肿 肋间隙无增宽 呼吸动度一致 无语颤增强减弱 双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音 未闻及胸膜摩擦音 心尖搏动在左锁骨中线内第 4 5 肋间隙 心界无扩大 心率 68 次 分 心律齐 各心瓣区未闻及病理性杂音 肝浊音 界存在 肝脾肋缘下未扪及 Murphy 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 无压痛 肌卫 反跳痛 无移动性浊音 肠鸣音正常 双侧腹股沟部未扪及包块 双肾区无叩击痛 肛门 会阴及外生殖器未查 脊柱生理弯曲存在 无畸形 杵状指 趾 余 神经系统 生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查 X 射线 CR 片示 双肺纹理增多 两肺未见明 显实质性病变 隔面光滑 肋隔角锐利 心影形态 大小在正常范围 B 超示 前列腺内强 光团 餐后胆囊余 血常规 WBC5 00 109 L LY 1 76 109 L GR 58 6 LY 35 2 RBC4 66 1012 L HGB 132 0g L PLT269 109 总胆红素 18 3 乙肝 HBsAG 阳性 HBcAG 阳性 HBeAG 阳性 余 血糖 血脂 肾功 血凝