新版感觉统合评定量表

感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异 常触觉防御异常 本 体感觉功能异常 鉴别量表应围绕这三个方面展开评估 感 觉 统 合 评 定 量 表 姓名 性别 年龄 岁 月学校 幼儿园 填表日期 电话 联系地址 e mail 家长主诉 孩子情况 空间不够请附页说明 填写方法 1 请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上 2 请回答所有题目 如果你无法做出选择 例如 你没有察觉此种行为或该项目并不适 当的描述儿童的情况 请填上 3 在每段分题下 可写上其补充点 请安照以下的评分方法做出选择 总是5 分100 的时间作出此等行为反应 常常4 分75 的时间作出此等行为反应 有时3 分50 的时间作出此等行为反应 很少2 分25 的时间作出此等行为反应 从不1 分0 的时间作出此等行为反应 A 听觉处理听觉处理 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 54321 1 对突然而来或嘈吵声有负面反应 例如 听到吸尘机声 狗吠 声 风筒声时会哭泣或躲藏起来 2 用手掩耳逃避声音 3 在收音机播放的情况下完成工作有困难 4 在杂声影响下 会分心或不容易集中工作 5 在有背景声音的情况下不能集中 例如 风扇或雪柜摩打声 6 对于你所说的好像听不到 例如 未能适当地回应你的说话 好像忽略你的存在 7 叫他的名字时没有反应 但儿童的听觉是正常的 8 喜欢不寻常的响声 为追求某些响声而刻意制造噪音 A 区总分数 B 视觉处理视觉处理 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 54321 9 较喜爱出身于黑暗的环境中 10 逃避强光或表示不适 例如 乘车时逃避窗外的阳光 11 在黑暗的环境中表示愉快 12 在混乱的环境中寻找物件会显的挫败 凌乱的柜桶 13 玩砌圈游戏有困难 与同龄的儿童比较 14 不容易适应强光 当其他人已适应下来时 儿童仍表现困 扰 15 靠遮掩或斜视以减低光线的刺激 16 小心及十分留神的注视物件或人 例如 定神凝视 17 在混杂的环境中寻找物件会有困难 例如 在混乱的房间 中找鞋 在混乱柜内找玩具 B 区总分数 补充说明 C 前庭觉处理前庭觉处理 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 54321 18前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助 例如 坐在秋千上 或被突然抱起至半空时 19不喜欢头部倒置的活动 例如 翻跟头 晚低身洗头 20逃避游乐场设施或移动的玩具 例如 秋千 陀螺 21不喜欢乘车 22弯腰或斜靠着时头人笔直 例如 活动时姿势僵硬 23靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩 24喜欢不断运动以致影响生活常规 例如 不能安坐 烦躁不 安 25要求不同类型的大动作活动 例如 成人抱着转 玩陀螺 游乐场设施 移动玩具 26经常自转或快速转动 例如 喜欢眩晕感觉 27不经意的摇晃身体 例如 一边看电视一边摇晃 28坐在台上 椅上或地上会摇晃身体 C 区总分数 补充说明 D 触觉处理触觉处理 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 54321 29 避免弄脏 例如 用浆糊 胶水 胶纸 玩沙 手指书 30 梳洗时头的苦恼 例如 剪头发 洗脸 剪指甲时会反抗 或大哭 31 天气暖时仍喜欢穿长袖衫 或天气冷时仍穿短袖衫 32 刷牙或见牙医师表现十分不适 例如 会大哭或反抗 33 对某些布料 例如 某件衣服或床单 有敏感的反应 34 穿上鞋便会显得恼怒不安 35 避免赤脚 尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走 36 别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现 37 泼水或弄起水花时会退缩 38 补喜欢排队或靠近别人 39 会擦或搔抓被触摸的身体部位 好像要消灭那被触摸的感 觉 40 喜欢触摸别人及物件 甚至令人反感 41 不寻常的触摸某些玩具 物件表面或质感物料 例如 不 停的触摸该物件 42 不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度 43 好像不太留意别人碰出他的手或背 例如 完全不察觉 44 逃避穿上鞋 喜欢赤脚 45 常触摸别人及物件 46 好像全不察觉脸或手给弄污了 D 区总分数 补充说明 E 本体觉处理本体觉处理 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 54321 47容易发生意外 48上下楼梯时会犹疑 例如 表现的十分小心 往往 先停下才敢再起步 49很怕跌倒或位于高处 50逃避爬高 跳跃或行走于凹凸不平的路面 51喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手 栏杆 52游戏是过于冒险 例如 爬上很高的树上 从家具的 高 处跳下 53游戏时会不顾安全的移动或攀爬 54喜欢扭转整个身体来望别人 55寻找机会摔下来 不顾安全 56喜欢摔倒的感觉 E 区总分数 补充说明 F 多种感觉处理多种感觉处理 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 54321 57容易迷路 即使是熟悉的地方 58专注有困难 59活动时常转移视线 注视房内其他人的活动 60在活动中好像没注意到周围所发生的事 例如 未 察觉活动进行的情况 61在熟悉的地方仍要依附着成人 家具或物件 62用脚尖行路 63感觉不到身上扭捲一圈的衣服 例如 衫尾捲叠了 也不理会 E 区总分数 补充说明 G 情绪或社交反应情绪或社交反应 总 是 常 常 有 时 很 少 从 不 54321 64 好像不太喜欢自己 例如 自我形象较低 65 好像 长不大 例如 面对处境时做出不成熟的反应 66对批评十分敏感 67有明确惧怕的东西 例如 若碰上 可预知他会恐惧 68 好像十分焦虑 69 做事不成功时会过分的情绪激动 70 常表现出失败的感觉 71固执及不合作 72会大发脾气 73未能忍受不如意的事情 74 容易哭 75过度认真 严肃 76交朋友有困难 例如 不懂投入参与小组游戏 77 常作恶梦 78常感恐惧影响日常生活 79没有幽默感 80 不懂得表达情绪 F 区总分数 补充说明 感觉统合核对结果表感觉统合核对结果表