肿瘤科恶性肿瘤综合治疗ppt课件.ppt

恶性肿瘤的综合治疗 肿瘤科 1 肿瘤治疗历史的回顾 2 肿瘤外科治疗原则的确立 3 1894年Halsted发明乳腺癌根治手术 使乳腺癌手术复发率由58 85 降至6 形成外科治疗恶性肿瘤的原则 4 A pinkhighlightedareaindicatestissueremovedatmastectomyB axillarylymphnodes levelsIC axillarylymphnodes levelsIID axillarylymphnodes levelsIIIsupraclavicularlymphnodesF internalmammarylymphnodes DuctsB lobulesC DilatedselectionofductholdmilkNipplefatPectoralismajormuscleChestwall ribcage 5 Halsted原则 在手术治疗恶性肿瘤时 要广泛整块切除肿瘤 包括周围软组织 筋膜及肌肉 同时完整切除区域性淋巴结 6 应用这一原则 在20世纪上半期发展了各部位肿瘤的切除术 1905年Wertheim宫颈癌根治术1906年Grile颈淋巴结根治术1908年Miles直肠癌腹会阴联合根治术1933年Graham支气管肺癌全肺切除术1935年Whipple胰腺癌根治术 7 根治术的结果 提高了恶性肿瘤的生存率产生了错觉 肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术 强调根治 忽视器官功能 60年代出现超根治术 创伤很大 但没有提高生存率 8 单一手术不能解决问题综合治疗兴起 9 肿瘤放射治疗的发展 10 1895年Roentgen发现X线 1896年Becquerel发现放射性 1898年Curios发现镭 1920年200千伏X线治疗机问世 开始深部X线治疗 11 20世纪40年代前放疗设备简陋 性能低下 对放射线作用机理缺乏认识 使放疗效果未能充分显示 12 20世纪50年代后 接触治疗机深部X线治疗机60Co远距离治疗机各类加速器后装近距离治疗适用于任何部位的各种肿瘤 13 近年来放疗的新发展 计算机模拟的三维适形放疗使放射线高剂量区在体内的分布与所需治疗的病灶区 靶区 完全一致 14 放射生物的研究对放射线的作用机制有了深入认识 改变放射治疗模式放射增敏剂的应用减少放疗对正常组织的损伤 15 放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一 约70 肿瘤患者需放疗 16 放疗的局限性 放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比肿瘤病灶内如果血供差 肿瘤细胞乏氧 对放疗敏感性差 17 肿瘤内科治疗的发展 18 肿瘤内科的历史 1946年Gilman和Philips用氮芥治疗恶性淋巴瘤 近代肿瘤化疗的开端1957年Arnold合成环磷酰胺Duschinshy合成5 氟脲嘧啶取得明显的临床疗效 肿瘤化疗受到重视70年代顺铂和阿霉素进入临床肿瘤内科在睾丸肿瘤 滋养细胞肿瘤和儿童白血病已取得根治性效果肿瘤内科追求的目标 由姑息到根治 19 肿瘤内科治疗药物的发展 一 20 肿瘤内科治疗药物的发展 二 21 肿瘤内科治疗药物的发展 三 22 进入90年代肿瘤内科的新进展 作用机制新颖的新药进入临床抑制微管蛋白的解聚 紫杉类 紫杉醇 泰素帝 拓扑异构酶 抑制剂 喜树碱类 伊立替康 拓扑替康 分子靶点药物 EGFR酪氨酸激酶受体抑制剂 STI 571 Iressa Tarciva 单克隆抗体 抗CD20单抗 美罗华 抗HER2单抗 Herceptin 抗VEGF单抗 Avastin 抗EGFR1单抗 C225 23 进入90年代以后肿瘤内科的新进展 高剂量化疗和自体造血干细胞移植多药耐药基因的发现生物和基因治疗的临床应用 24 进入90年代以后肿瘤内科的新进展支持治疗加强 造血刺激因子 rhG CSF rhGM CSF EPO 5 HT3受体拮抗剂 25 肿瘤内科治疗的水平 1 可根治的肿瘤 治愈率 30 3 姑息疗效滋养细胞肿瘤肾癌睾丸生殖细胞肿瘤黑色素瘤霍奇金病子宫内膜癌Burkitt淋巴瘤前列腺癌大细胞淋巴瘤慢性白血病儿童急性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤儿童神经母细胞瘤头颈部癌Wilms瘤胃肠道癌2 少数病人可能根治的肿瘤 治愈率 30 4 配合手术 放疗可提高治愈率急性粒细胞白血病乳腺癌成人急性淋巴细胞白血病大肠癌骨肉瘤骨肉瘤小细胞肺癌软组织肉瘤乳腺癌部分卵巢癌非小细胞肺癌肝癌 动脉化疗 视网膜母细胞瘤神经母细胞瘤 26 抗肿瘤药物的作用机制和分类 27 目前常用的抗肿瘤药近百种细胞毒性药物分类 干扰核酸合成的药物 干扰蛋白质合成的药物 直接与DNA结合 影响其结构和功能的药物 改变机体激素平衡 从而抑制肿瘤的药物近年来新进展 药物剂型创新 分子靶点药物 28 分子靶点药物的分类 抗体类药物抗体免疫偶联物类药物作用于信号传导类药物 29 经美国FDA批准的抗肿瘤抗体药物 商品名RituxanHerceptinMylotargCampath 1HZavalinAvastinCetuximab 抗体作用抗CD20抗Her 2抗CD33抗CD52抗CD20偶联抗VEGF抗EGFR1 特点嵌合抗体嵌合抗体人源化抗体抗体偶联物鼠源抗体偶联物嵌合抗体嵌合抗体 30 批准应用的作用于信号转导的抗肿瘤药物 酪氨酸激酶 Iressa Tarciva STI571蛋白酶体抑制剂 Velcade 31 STI 571 格列卫 酪氨酸激酶受体作用机制 32 STI 571 格列卫作用机制 配体结合部位 与ATP结合部位 酪氨酸激酶接触反应区 33 格列卫的临床应用 慢性粒细胞白血病 N 1027 慢性期532例 干扰素治疗失败 400mg 天 加速期235例 400 600mg 天 急变期260例 400 600mg 天 34 结果 慢性期加速期急变期 血液学缓解率完全血液学缓解率退回慢性期细胞遗传学缓解率 88 88 49 63 28 24 21 26 4 19 13 5 35 STI 571治疗胃肠间质肿瘤的 期临床研究 147例不能切除或转移的c kit 患者 400mg 天 进展 600mg 天 600mg 天 进展 出组 36 结果 45403530252015105 病人 40 19 13 9 12 6 PRSDPDUNK 部分缓解病变稳定 不确定性的PR肿瘤消退26 49 其它SD 病变进展不祥 37 Rituximab 抗CD20单克隆抗体 可与CD20特异结合的鼠源可变区 人源 恒定区 人源IgG1的Fc片断 38 Rituximab的作用机制 ADCC 抗体依赖性细胞毒作用CDC 补体依赖性细胞毒作用促细胞凋亡作用 39 Zevalin 抗CD20与Y 90偶联物 抗CD20抗体与CD20 B细胞结合结合Y 90具有放射作用释放 射线作用距离5mm半衰期64 1小时 40 Zevalin的作用机制 ADCCCDC巨噬细胞吞噬射线的短距离杀伤 41 肿瘤内科的几个重要概念 42 细胞增殖动力学增殖周期1 合成前期 G1 2 DNA合成期 S 对干扰核酸合成的药物敏感3 合成后期 G2 4 有丝分裂 M 对长春新碱 秋水仙碱类 鬼臼碱类敏感所有作用于DNA的药物对整个周期中的细胞均有杀伤作用 43 细胞毒性抗肿瘤药物分类 细胞周期特异性药物只作用于细胞周期某一时相的药物 细胞周期非特异性药物作用于细胞周期所有时相的药物 44 肿瘤细胞数量的概念 化疗的效果与肿瘤细胞的数量成反比 化疗药物的细胞杀伤符合一级动力学特点 按比例杀伤 所以需多周期化疗 45 46 根治的概念 白血病和恶性淋巴瘤治疗的治疗模式诱导缓解 强化治疗 巩固治疗正被逐渐用于实体瘤 如小细胞肺癌 强化治疗可用放疗 手术 序贯化疗更合理 清除残存肿瘤细胞睾丸肿瘤或小细胞肺癌化疗后再手术 清除耐药细胞 47 造血干细胞移植用于肿瘤治疗的理论基础 部分肿瘤类型存在药物剂量疗效关系 增加剂量可以杀伤更多肿瘤细胞 从而有治愈的可能 药物剂量增加后毒副作用随之增加 特别是对造血系统损伤 为剂量限制性毒性利用干细胞的自我更新和进一步分化功能 在高剂量化疗后回输干细胞 避免其对造血免疫系统破坏带来的不良作用 48 造血干细胞移植的种类 来源 免疫学 血缘关系 骨髓移植 BMT 外周血干细胞移植 PBSCT 脐带血移植 UCBT 自体 autologous 同基因 syngeneic 异基因 allogeneic 异种 xenogeneic 血缘性 related 非血缘性 unrelated 49 造血干细胞移植的基本流程 肿瘤患者 诱导化疗3 4个周期降低肿瘤负荷 动员 肿瘤 G CSF 采集 干细胞冻存 动员方案如含有化疗可以使肿瘤负荷进一步降低 转入无菌层流病房 预处理 干细胞回输 最大限度降低肿瘤负荷 移植后治疗 放疗或免疫治疗清除残存肿瘤细胞 50 肿瘤综合治疗的原则和实践 51 肿瘤综合治疗的定义根据病人的机体状况 肿瘤的病理类型 侵犯范围 病期 和发展趋向 有计划地 合理地应用现有的治疗手段 以期最大限度地提高治愈率 改善病人的生活质量 52 综合治疗的原则一 明确目的安排的顺序符合肿瘤细胞生物学规律1 病人的机体状况 特别是免疫和骨髓功能2 局部与播散哪一个是主要威胁或首先需要解决的问题3 治疗给病人带来的益处和负担二 合理安排 53 综合治疗的组成理由 方法和范例 一 54 综合治疗的组成理由 方法和范例 二 55 56 目前肿瘤治疗的趋势 在循证医学的基础上 强调个体化的综合治疗 57 充分了解每位病人的机体情况 各器官 内分泌 免疫功能 肿瘤的各种特点 包括分子生物学 受体和功能 及侵犯范围 从而使对每个个体的治疗充分合理 个体化的定义 58 59 综合治疗举例说明 60 病例 一 病史女性31岁05 7月发现右乳2cm大小肿物 进行性增大 06 4月我院就诊 体检右乳肿物8cm 腋下2cm肿大淋巴结 61 病例 一 2006 4 6月行右乳腺及腋下放疗 放疗后乳腺肿物缩小至2cm 腋下肿大淋巴结消失2006 6月行右乳单纯切除 腋下淋巴结清扫术后病理 浸润性导管癌 淋巴结转移1 6 免疫组化结果 ER PR 术后行6周期辅助化疗 并口服三苯氧胺3年 62 病例 一 2010 12发现左锁骨上淋巴结增大 大者2cm2011 4 5月行左锁骨上区放疗 放疗后巩固化疗6周期2011 9再次出现左锁上区一枚肿大淋巴结 3周期化疗后达完全缓解 口服甲孕酮行内分泌巩固治疗 63 病例 一 2011 10发现右肺上叶结节2011 10行右肺开胸探察术 术中发现右肺多个大小不等结节 结节摘除术后病理为乳腺转移癌2011 11 2014 12间断口服各种内分泌治疗药物 病情缓慢进展 64 病例 一 总结患者为局部晚期乳腺癌 就诊时肿块大 伴腋下淋巴结转移 属预后不良患者术前行新辅助放疗 病灶缩小后创造了手术机会 术后行巩固性辅助化疗患者无病生存期8年复发后经化疗 放疗及内分泌治疗 患者生存5年 总生存时间为9年 65 病例 二 女性 36岁2012 8月发现右乳晕后方4cm肿物 质硬 2012 11月肿块增大至10cm 乳腺出现红肿胀痛及乳头回缩 当地诊断为乳腺炎 抗炎治疗无效 2013 2月右腋下淋巴结活检诊断为 乳腺癌 ER PR P53 Her 2 EGFR 66 病例 二 2013 2 4月 新辅助化疗表阿霉素 泰素化疗 3周期右乳肿物缩小至6 5cm 67 病例 二 2013 4 17 右乳改良根治术术后病理 乳腺组织中见少量散在癌组织 伴明显退变及大片纤维化 乳头 皮肤及胸肌筋膜未见病变 腋淋巴结12 29 伴瘤细胞明显退变 68 病例 二 2013 5 10月 巩固化疗表阿霉素 泰素化疗 2周期顺铂 泰素化疗 2周期 69 病例 二 2013 10 11 高剂量化疗联合自体造血干细胞移植预处理方案 CBP CTX TSPA2013 12 三苯氧胺治疗 70 病例 二 病例特点 初治时为局部晚期乳腺癌 肿块10cm 伴炎性乳癌表现 辅助化疗后腋淋巴结阳性者仍为12 29 属高危预后不良患者 ER PR Her 2 经辅助化疗后肿块缩小 具备手术条件 术后行高剂量化疗联合自体造血干细胞移植作为加强辅助化疗 已有研究认为Her 2 高危患者行高剂量化疗可以获益 目前患者已无病生存3年 71 病例 三 女性 34岁2002 10月无诱因出现腹泻 水样便 抗炎后缓解 后出现持续低热 伴盗汗 2月内体重减轻5Kg 2002 12CT检查示多发肠系膜及腹膜后淋巴结肿大 最大直径5cm 其它检查无异常 2003 1 7行腹膜后淋巴结穿刺活检诊断为弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤 72 病例 三 73 病例 三 2003 1 10月CHOP 美罗华化疗8周期3周期后疗效评价为 完全缓解 74 病例 三 初治结束后2月CT片 75 病例 三 2004 1 3月一线解救化疗3周期 但疗效为稳定 76 病例 三 2004 4 5月适形放疗 腹膜后 腹腔 肠系膜 脾门淋巴结 脾脏DT35Gy肝脏15Gy病变局部45Gy 77 病例 三 放疗后复查CT片 78 病例 三 20