早产儿贫血讲义协和儿科孙秀静

早产儿贫血,北京协和医院儿科孙 秀静,主要内容,出生前后造血系统的演变贫血概述缺铁性贫血早产儿贫血,造血系统的演变,胚胎时期造血生后造血,胚胎时期造血,中胚叶造血期肝脾造血期骨髓造血期,中胚叶造血期,第3周开始，第6周减退开始在卵黄囊，之后在中胚叶主要是原始有核红细胞,肝脾造血期,造血部位： 肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结肝脏造血： 是胚胎中期主要造血部位； 主要产生有核红细胞，少量粒细胞 和巨核 细胞； 第58周开始，45月达高峰，6个月 后渐 退。,肝脾造血期,脾脏造血第8周开始，红系为主，随后粒系也活跃 第12周后出现淋巴细胞和单核细胞 5个月后红、粒系减退，为终生造淋巴细胞器官,肝脾造血期,淋巴结造血：第11周开始造淋巴细胞终生造淋巴细胞和浆细胞短暂红系造血功能,肝脾造血期,胸腺造血67周开始生成淋巴细胞 来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干/祖细胞 胸腺前T或成熟T淋 巴细胞外周淋巴组织不同T淋巴细胞亚群 短暂的红系和粒系造血功能,骨髓造血期,胚胎第6周出现骨髓； 胎儿4个月开始造血活动，成为胚胎期主要的造血器官； 生后25周成为儿童唯一的造血场所。,生后造血,骨髓：出生后的主要造血器官婴儿期为红骨髓，已执行造血功能；57岁长骨中的红髓逐渐被黄髓代替；年长儿、成人限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红髓，其余 均为黄髓；黄髓有潜在造血功能。,髓外造血,疾病情况下才发生: 婴儿期造血需要增加时(如感染、溶血等)，可髓外(肝、脾、淋巴结)造血 ； 外周血中可出现有核红细胞和幼稚中性粒细胞。,出生前后造血的演变,红细胞和血红蛋白演变,RBC(1012/L) Hb(g/L) 备注出生时 5.07.0 150220612小时 血液浓缩 23月 3.0 100 生理性贫血 3月 12岁后 成人水平 成人水平,生理性贫血的特点,红细胞生成减少 生后自主呼吸血氧上升，RBC 需要减少 红细胞生成素减少骨髓造血功能暂时性降低，网织红细胞减少生理性溶血 红细胞寿命短生长发育迅速 循环血容量增加,贫血定义,外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常,血红蛋白正常范围,6月 6岁110g/L6 14岁120g/L,新生儿145g/L1 4月90g/L4 6月100g/L,贫血分度,极重度 重度 中度 轻度血红蛋白(g/L) 30 60 90 120新生儿 *(60) (90) (120) (145) RBC数 1.0 2.0 3.0 94 32 32 38 正细胞 80 94 28 32 32 38单纯小细胞 80 28 32 38小细胞低色素 80 28 32,MCV 红细胞平均容积,MCH 红细胞平均血红蛋白,MCHC 红细胞平均血红蛋白浓度,缺铁性贫血,体内铁缺乏血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血；小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征,血红蛋白的生成,铁双刃剑,很多基本生理功能的重要组成部分：DNA复制、细胞代谢、氧气运输缺乏铁：影响红细胞生成、神经发育、心脏和骨骼肌功能及胃肠道功能,铁双刃剑,毒性最大物质之一：游离铁与氧气反应产生氧自由基，干扰细胞膜代谢，致细胞死亡治疗剂量和中毒剂量范围较窄,人体内铁含量及其分布, 铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关 新生儿 75mg/kg 成人男性50mg/kg女性35mg/kg,铁在体内的分布,血红蛋白约64%，铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等) 约32%;肌红蛋白约3.2%,铁的来源,食物(外源性铁) 占摄入量的1/3 血红素(动物性食物): 铁吸收率高 含铁高且吸收率达10% 25%母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49% 牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4% 非血红素铁(植物性食物):吸收率低1.7% 7.9%,铁的来源,红细胞释放的铁(内源性铁)：占摄入量的2/3 衰老红细胞释放的铁全部再利用,铁的需要量,早产儿：约2mg/（kgd） 4月3岁：约1mg/（kgd）,关于缺铁性贫血的几个概念,血清铁(serum iron, SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin,Tf ) 结合的铁未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf 仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力,关于缺铁性贫血的几个概念,血清总铁结合力(total iron binding capacity, TIBC)： SI+未饱和铁结合力转铁蛋白饱和度(transferin satura- tion, TS) ：SI/ TIBC,缺铁性贫血的病理生理,铁减少期(iron depletion, ID):储存铁减少，合成Hb的铁仍正常 红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis, IDE)： 储存铁进 一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少 缺铁性贫血期(iron deficiency anemia, IDA)： 小细胞低色素性贫血，非造血系统症状,缺铁性贫血血涂片特点,正常血涂片,营养性缺铁性贫血外周血涂片,常用铁剂元素铁含量,药品名称 剂型规格 含元素铁量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 2.5%合剂 5mg/ml 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 干糖浆 3.3% 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 糖浆 0.3g/10ml 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% (力蜚能),注射用铁剂,适应证 口服铁剂治疗无效； 口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；山梨醇构椽酸铁复合物；肌注 右旋糖酐铁复合物；肌注、静注 葡萄糖氧化铁：静注,铁剂治疗的反应,网织红细胞：23日，57日高峰， 23周后下降至正常； Hb：12周渐升，34周正常； 如3周后Hb上升20%，查找原因； 正常后继续使用68周。,早产儿贫血原因,生理性原因营养性疾病消耗医源性,生理性原因,早产儿红细胞寿命短，60-80天（足月儿80-100天） 铁储备不足EPO水平低,营养性,长期肠外营养肠内营养建立不顺，肠内营养成份不当,疾病影响,肺出血感染慢性疾病如BPDNEC,医源性失血,化验检查如一早产儿体重为1.5kg，总血容量约为150ml，抽血量如累积达7.515ml，失血量达5%10%,早产儿贫血的防治,防治各种并发症合理喂养合理的医源性用血铁剂及EPO的应用必要时输血,合理喂养,母乳强化剂或低出生体重儿配方奶低出生体重儿配方奶,合理的医源性用血,化验检查 合并，频率，微量法,铁剂及EPO的应用,可减轻早产儿贫血的程度可减少早产儿晚期输血安全有效,铁剂开始的最佳时机？,生后红细胞生成的三个阶段,第一阶段：生后到足月儿生后68周，红细胞生成骤然降低 为避免氧化损伤，2周内避免补铁 38周补铁可防治后期的贫血及程度，但需在EPO的驱动下,生后红细胞生成的三个阶段,第二阶段：生后24个月之间，早产儿可提前到生后68周 逐渐出现的生理性贫血，促使红细胞生成活跃，铁的需要量增加,生后红细胞生成的三个阶段,第三阶段：生后4个月 主要与食物中铁有关 早产儿红细胞生成需要大量的铁，如果没有稳定的可利用的铁的来源就没有有效的红细胞生成,决定早产儿铁需求的因素,出生体重及胎龄（储备)最初的Hgb基础和铁蛋白浓度生长速度失血（医源性）EPO治疗输血,胎儿期铁储备,从母体获得(通过胎盘) 孕后期获得的铁最多，约4mg/d 足月儿从母体获得的铁可满足生后45月之用 早产 儿从母体获铁少，易缺铁 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应,关于早产儿补铁的建议,出生后2周开始需要补铁在能够耐受肠内营养的前提下，经口补充更为安全未接受EPO期间，24mg/kg.d接受EPO期间，6mg/kg.d建议对极超低出生体重早产儿补充一年,不能耐受肠内营养者,生后两周内一般不必给予如需更长时间TPN，可在肠外营养期间给予0.10.2mg/kg.d铁元素制剂？右旋糖苷铁（诺华），糖二酸