产科出血的抢救经验和教训段涛

产科出血的处理 -经验与教训,上海市第一妇婴保健院段涛,临床的发展趋势,3P Predict 预测 Prevent 预防 Personalized 个性化,产科的主要任务,4P/5PPreeclampsia 子痫前期 Postpartum hemorrhage 产后出血Preterm birth 早产Problems associated with birth 分娩并发症Prenatal diagnosis and therapy 产前诊断和治疗,产科的主要任务,4P/5PPreeclampsiaPostpartum hemorrhagePreterm birthProblems associated with birthPrenatal diagnosis and therapy,3P Predict Prevent Personalized,产科医生如何才能“常年河边走，就是不湿鞋”,导师语录：“三性、两戒”原则性灵活性主动性一戒盲目观察二戒轻举妄动,段涛语录： PROMPT Predict（提早）预测 Recognize（及时）发现 Observe（严密）观察 Manage（积极）处理 Patient Transfer（妥善）转运,过于依赖化验和检查使我们丧失了正常的判断能力 -盲目观察,1.没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？试管内凝血试验：静脉血5ml置15ml试管内，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含100mmHg,心率30ml/hr，HCT 30%。,产科医生要主动，不盲动，才会不被动 -轻举妄动,产科医生的特点：Just Do It!其实我们更应该：多看（观察），多说（沟通），少做（少干预）但是：该出手时就出手Surgery earlier rather than late Hysterectomy early rather than late (GRADE B),RCOG推荐处理方法,Once PPH has been identified, managementinvolves four components, all of which must be undertaken SIMULTANEOUSLY:产后出血的处理涉及以下4个方面，必须同时操作Communication（沟通） Resuscitation（复苏） Monitoring and investigation（监测与检查） Arresting the bleeding（止血）,产后出血的处理原则,REACT Resuscitations 复苏 Evaluation 评估 Arrest hemorrhage 止血 Consult 诊断 Treat complications 处理并发症段涛语录：产科成功的金科玉律是永远要提早一步！,Resuscitation 复苏,HOTHead down tilt 头低位Oxygen by mask, 8 Liters / min 面罩吸氧，8升每分钟Transfuse 输注两条静脉通路，14 G 针头 晶体 (eg Hartmanns) 胶体 (eg Gelofusine) 补液超过 3.5 升后,如果没有交叉配血，输O型血；如果有交叉配血，输交叉配血。,Evaluate 评估,监测实验室及生命指标：血液常规检查 凝血功能检查 T，P，R，BP ECG ，氧饱和度导尿管:尿量/hrCVP 讨论是否转 ICU,M0PPABE按摩子宫 (massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素(Prostaglandins) 欣母沛临床用药时机：外婆/妈妈/女儿的故事填塞纱布(uterine packaging)子宫动脉结扎(artery ligation)B-Lynch子宫缝合子宫动脉栓塞(embolization),Arrest Hemorrhage 止血,用药时机-胎盘因素&宫缩乏力,缩宫素的应用,需持续滴注，半衰期短60U受体饱和作用温和对子宫下段无效O,O,O My God!,欣母沛的应用 -中国产后出血指南推荐,前列腺素F2衍生物全子宫收缩250ug(1支)，深部肌内注射或子官肌层注射3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2 h最高剂量2000g(8支),欣母沛产品信息,商品名：欣母沛 HemabateTM通用名：卡前列素氨丁三醇注射液生产商：辉瑞制药产地：美国（原装进口）有效期：48个月,abate,Hemorrhage,Abate,出血,减少,Hem,欣母沛名称由来,欣母沛的历史,1984年在美国上市，原先由法玛西亚公司生产，目前为辉瑞制药的产品2002年应上海妇幼保健处的要求引进中国2002年作为产房急救必备药物写入“上海市助产技术服务基本标准”2006年作为产房急救必备药物写入“成都市、湖州市助产技术服务基本标准”2009年作为产房急救必备药物写入“四川省、宁波市、温州市助产技术服务基本标准”,药物经济学,费用实验室检查人员成本风险输血血荒纠纷切除子宫,欣母沛不良反应,最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关血管平滑肌胃肠道平滑肌支气管平滑肌一般无需处理，停药后可即恢复,PPH 产后出血,PPH postpartum hemorrhage 产后出血PPH panic panic hysterectomy 恐慌！恐慌！ 切除子宫！PPH prostaglandin prostaglandin happiness 前列腺素前列腺素 皆大欢喜,VIIa因子治疗有用吗?,VII (rFVIIa) 原来用于治疗血友病，后来被尝试用于各种不可控制的出血，包括不可控制的产后出血建议剂量90micrograms/kg，效果不佳可于1530分钟后重复使用 但是只有当PPH 病人的血小板大于20 x 109/l和纤维蛋白原大于1g/l 时才建议使用 rFVIIa,产后出血导致死亡的主要原因,TOO LITTLE & TOO LATE Too Little:静脉补液，缩宫素，血液，凝血因子 Too Late:前列腺素、复苏、输血、决定手术、叫上级医生、叫麻醉师,出血性休克“ 30法则”,出血30% 中度休克心率增加 30 bpm呼吸 30/min收缩压下降 30 mm Hg尿量 30%,全子宫/次全子宫切除,严重低血压 20-30 min尽管采取了其他手术治疗，持续失血 (3 L)输血后效果不佳ECG 改