见习四：早产、胎膜早破-副本

2017/12/15,湘雅三医院妇产科教研室 胡灵玉,产科病房（二） 早产、胎膜早破,2017/12/15,见习目的及要求,掌握早产、胎膜早破的诊断和治疗原则。熟悉早产、胎膜早破的病因及预防。熟悉早产、胎膜早破的定义。,2017/12/15,见习内容及时间安排,复习早产、胎膜早破的内容。 45min分组询问病史并酌情体查。 30min根据学生要求提供相关辅助检查资料。 15min汇报、讨论诊断及治疗。 70min小结。 20min,2017/12/15,早产 (preterm labor),流产abortion早产preterm labor足月产term labor过期产postterm labor,？,2017/12/15,早产 (preterm labor),定义：妊娠满28周至不满37周间分娩者。1935年美国儿科年会确定： 新生儿体重2500g为早产儿1961年WHO加上了孕龄的标准： 妊娠周数不足37 周( 孕259天)分娩者,2017/12/15,2017/12/15,WHO 2009,分类,根据原因分为：医源性早产 早产胎膜早破 特发性早产根据临床表现分为：先兆早产 难免早产 早产临产,2017/12/15,一、病因,宫内感染：胎膜早破，绒毛膜羊膜炎：占30%-40%下生殖道、泌尿道感染妊娠合并症/并发症：PIH，ICP，心脏病子宫过度膨胀及子宫畸形：多胎、羊水过多，胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥宫颈内口松弛吸烟, 酗酒、体重增加、营养不良,2017/12/15,二、临床表现,妊娠满28周至不满37周间出现产兆；最初为不规律宫缩，伴少许阴道流血，发展为规律宫缩。伴宫颈管消失，宫口开大,既往史：晚期流产，早产，产伤史,2017/12/15,二、临床表现,早产临产的诊断标准:,妊娠满28周,不满37周有规律宫缩:4次/20min或8/60min ，持续30秒宫颈管缩短75%宫颈进行性扩张2cm以上,重点,2017/12/15,二、临床表现,先兆早产:,妊娠满28周,不满37周至少10min 1 次，每次持续30s，并1h 以上。,难免早产:,妊娠满28周,不满37周宫口扩展至4cm,2017/12/15,三、早产预测和诊断,1、 阴道B超检查:宫颈长度,宫颈内口漏斗形成功能性内口长度25%总长漏斗出现：预示宫颈缩短正常宫颈长度：经腹测：32-53mm经阴道：32-48mm经会阴：29-35mm,2017/12/15,三、早产预测和诊断,2、胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin, fFN): 由蜕膜分泌，对绒毛和蜕膜起连接和粘附作用早孕期正常出现，然后其总量降低妊娠20周后不能检出产程发动前重新出现在24h内阴道指检后获取标本，假阳性率高标本易受污染而会导致假阳性 50ng/ml，提示:胎膜蜕膜分离,有早产可能,2017/12/15,2017/12/15,三、早产预测和诊断,3、病因诊断： 是否有畸形、多胎、羊水过多、胎盘异常 是否有胎膜破裂和感染,2017/12/15,需要进行早产风险评估的孕妇（孕22-35周之间）,不存在禁忌症的情况下进行胎儿纤维连接蛋白（fFN)检测,fFN阴性,fFN阳性,近期早产的可能性很低,不需要进一步的检测可以回家除非孕妇出现了早产症状且症状加重,CL3cm,CL2cm-3cm,CL2cm,低风险,中等风险,高风险,评估孕妇的活动水平，考 虑减少工作和活动教育患者，关注症状可以回家（除非出现严重 的症状，可隔夜观察）,停止工作、卧床休息有宫缩情况，抑制根孕周，考虑类固 醇治疗根孕妇，重复检测,住院（长期），类 固醇治疗，抑制宫 缩、孕酮治疗根据孕妇情况， 重复检测CL,早产风险评估推荐程序,2017/12/15,四、治 疗,原则：胎膜未破，胎儿存活，无胎窘，无严重妊娠合并症/并发症，宫口2cm，延长孕周早产不可避免时，设法提高早产儿存活率,2017/12/15,四、治 疗,1、卧床休息：左侧卧位2、药物治疗： 抑制宫缩 控制感染 促胎肺成熟3、孕妇及胎儿监护4、早产分娩期的处理,2017/12/15,2017/12/15,B族链球菌的预防性治疗首选药物 初始 青霉素G 500万IU静脉注射青霉素250万IU iv Q4h 直到分娩,2017/12/15,妊娠2434周目前不主张反复、多疗程应用,2017/12/15,临产后慎用吗啡、哌替啶停止一切抑制宫缩药物产程中应给孕妇吸氧分娩时可作会阴切开预防早产儿颅内出血,2017/12/15,四、预防,积极治疗泌尿生殖道感染。治疗原发病宫颈环扎（cervical cerclage）。,2017/12/15,2017/12/15,宫颈环扎术,宫颈环扎术手术时机选择性宫颈环扎( elective cerclage) 应急宫颈环扎( urgent cerclage) 紧急宫颈环扎( emergent cerclage) 宫颈环扎术的绝对禁忌绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎儿畸形，胎死宫内，活动性子宫出血环扎术的相对禁忌前置胎盘，胎儿生长受限,2017/12/15,早产,问诊要点： 1、末次月经及平时月经情况； 2、是否有诱发因素：感染、合并症、子宫畸形等； 3、早产的症状：频率及程度； 4、胎儿情况：胎动 5、既往妊娠情况。体查要点：宫缩频率，阴道分泌物的情况、宫颈情况,胎膜早破的定义,胎膜早破（premature rupture of membrances,PROM）： 胎膜破裂发生于产程正式开始前称为胎膜早破,包括足月前胎膜早破及足月后胎膜早破（PROM）,当自发性胎膜破裂发生在37周之前称为早产胎膜早破(pPROM）,胎膜早破分类,（1）23周 称无法存活之胎膜早破（2）存活32周 称远离足月之早产胎膜早破（3）3237周：称近足月之早产胎膜早破 （4） 37周：足月胎膜早破,胎膜早破对妊娠的影响,胎膜早破： 是临产前的一种危机，是难产最早发出的信号；发生率为4.5%7.6%。早产常与胎膜早破合并存在，胎膜早破使得早产成为不可避免。R0mero统计：胎膜早破引起早产占27%46%, 占早产的33%, 占分娩总数的2%一3%,如不予以处理的孕妇在24h内早产，9O%将在一周内分娩。,早产胎膜早破危害,宫腔感染：据报道，胎膜早破612小时者，有5.3%的人患急性胎膜炎；早破24小时以上者，有14.6%；超过36小时者，则其发生率 可达53%胎儿窘迫、脐带脱垂胎肺发育不良、呼吸窘迫综合症等。其他的急性并发症：坏死性结肠炎、 脑室内出血、败血症等,正常情况下，围产儿发生上述异常的只有8%，而胎膜早破者的围产儿，发生率达57%。由此可见胎膜早破不但容易引起感染，而且破膜时间越长，则感染机会越多。胎膜早破如不及时处理，小儿死亡率可达18%，早期发现及时处理者，小儿死亡率仅1%。,早产胎膜早破（pPROM）的高危因素（一）,低社会经济状况；吸烟；前次早产史，前次早产时间与此次相同；子宫过度膨胀：双胎、多胎、羊水过多使宫腔压力升高；妊娠期间行宫颈环扎术、羊膜腔穿刺术、阴道出血史；短宫颈：经产妇少部分初产妇，阴道B超示宫颈长度（25mm）；初产妇与妊娠并发症、妊娠时工作，子宫收缩、细菌性阴道病、低体重指数相关。,早产胎膜早破的高危因素比较,无法存活PPROM 远足月PPROM 近足月PPROM 近足月PPROM(23weeks) （2331 weeks） (3233 weeks) (3436 weeks),绝对卧床休息，鼓励重新封闭,系列超声判定是否存在持续羊水过少或胎儿肺发育不良,引产oxytocin/ PGE2/米索前列醇,保守治疗 卧床休息、加强密封，减少感染皮质类固醇激素抗生素短期治疗,因羊膜炎、无法确定胎儿试验、后续分娩而终止妊娠,如果可稳定到34周，可在34周后终止妊娠,记录胎儿肺已成熟,未成熟试验或泡沫试验,保守治疗 用抗生素 延续到产后2448小时或在34周后,终止妊娠,胎膜早破后PPROM评价和治疗流程,胎膜早破的治疗,治疗原则1.积极处理：足月或近足月的胎膜早破者，在破膜后24-48小时内促进分娩。2.保守治疗：早产胎膜早破而无感染者，延长妊娠期，直至自然临产，有绒毛膜羊膜炎发生者干预引产。 在等待期间促胎肺成熟，尽量避免发生新生儿（RDS)提高新生儿成活率。,治疗方案,1.2331周 尽量保守治疗。用皮质激素促肺成熟（2448h），同时严密监测胎心和产兆，如一旦发现感染，立即终止妊娠。2.3233周，虽胎儿存活率升高，但肺RDS与其他早产病率仍高危,糖皮质激素抗生素3.34周，尽快分娩，不必用糖皮质激素保守治疗。,药物-抗生素,目的2432周，可延长胎龄3周。34周，延长1周，绒毛膜羊膜炎，新生儿死亡率、发病率，RDS,IVH，严重坏死性结肠炎，支气管肺发育不良。药名：氨苄青霉素2g iv Q6h红霉素250mg iv Q6h , 以后，口服阿莫西林250mg ,Q8h5d红霉333mg ,Q8h5d ,如果青霉素过敏先锋类抗生素.,药物促胎肺成熟,糖皮质激素：单胎妊娠 地塞米松6mg,im，Q12h4；倍他米松12mg,im，Q24h2多胎妊娠： 地塞米松6mg,im，Q8h6；倍他米松12mg,im，Q18h3,美国ACOG2002年5月对ANCS促肺成熟建议,1.给2434周孕妇7日内有早产危险者单疗程治疗；2.尚无足够资料证实重复治疗有益处，还需作临床前瞻性研究；3.ANCS不增加新生儿感染，随诊12年单疗程治疗对神经系统预后无不良影响；4.倍他米松优于地塞米松，围产儿死亡率、PVL、肌注次数；5.PPROM者（无临床IAI）2434周用。,药物：宫缩抑制剂,原则：如无宫缩，则可不用,没用证据表明应用宫缩抑制剂可以改进PPROM围产儿的预后短期延长妊娠为确保糖皮质及抗生素起作用1.34周，尽快分娩；2.2331周，尽量保守促肺成熟（2448h）。严密监测：NST、BP、羊水量，及早发现产兆、胎盘早剥、IAI、脐带受压，胎儿窘迫发现感染，终止妊娠！,宫缩抑制剂问题,（3）3233周，虽胎儿存活率升高，但肺RDS与其他早产病率仍高危,糖皮质激素抗生素目前MgSO4及沙丁胺醇是临床最常用的宫缩抑制剂，治疗早产有效但有一定不良反应，交替使用效果更佳；吲哚美辛、硝苯地平临床应用不多，不良反应较大；催产素受体拮抗剂具有高效性和特异性，是目前最理想、最有前途的新药。,封闭胎膜破口,PPROM发生后，通过生物胶或纤维蛋白凝块修补胎膜破口，使其愈合或重新封闭，则可能恢复羊膜腔的内环境，从而可以延长孕周，防止早产的发生。 国外Quintero等将血小板及冷沉淀物经羊膜腔滴注治愈了1例PPROM孕妇，因而推测血小板及冷沉淀物在胎膜破口处形成的纤维蛋白封闭了胎膜破口，纤维蛋白中间的网络结构有助于成纤维细胞、上皮细胞等的黏附和移行，从而促进羊膜愈合,2017/12/15,胎膜早破,问诊要点： 1、末次月经及既往月经情况； 2、临床表现：血？水？液体的性质； 3、可能的病因：感染、胎位、营养、性生活； 4、胎儿情况：胎动 5、既往妊娠情况。体查的要点：体温、脉搏、腹部压痛、阴道流液性状。,产科病历书写格式,一般情况主诉现病史既往史个人史月经史婚育史家族史,体格检查T，P，R，BP，WT，Ht全身体格检查腹部检查骨盆测量肛查/阴道检查辅助检查小结（诊断依据）,产科病历书写格式,入院诊断： 产科异常情况（产科合并症/并发症）； 妊娠诊断：宫内妊娠？周？天，胎方位（LOA/ROA/LSA），单（/双）活（/死）胎，未（/已/先兆）临产 其他科共存病。有多少诊断下多少,2017/12/15,见习病例,1、衣冠整齐、言语亲切；2、自我介绍；3、注意病人隐私的保护、关心病人；4、操作轻柔。 见习病历：C16床，刘妹， ID：370816 C18床，吴迪， ID：370833 C20床，侯祝青，ID：371277,病例一：,女，38岁，因“停经7+月，阴道流液2+小时”于2013.10.17入院。患者LMP2013.03.05，EDC2013.12.12，停经30+天自测尿HCG（+），停经40+天出现恶心等反应持续2+月消失。停经5月感胎动活跃至今。未定期产前检查，胎心、胎位、血压均正常。腹部随孕月增加而增大。孕期查血型A型，未作唐氏筛查、OGTT、乙肝、Torch等检查，2013.10.17 04:00无明显诱因出现阴道流水，无阴道流血，不伴腹痛，至我院急诊以“宫内妊娠322周，LOA，单活胎，先兆早产”收入院。发病以来，精神、食欲、睡眠、二便可。,体查T36.6，R22次/分，P129次/分，Bp 118/72mmHg，Wt：60Kg，Ht150cm。产科情况：腹部隆起，宫高34，腹围96，宫缩无，头先露，ROA我，未入盆，胎心154次/分。阴道检查：宫颈管展平，宫口容1指，居中质