常见异常心电图及处理

1 常见异常心电图及处理常见异常心电图及处理 一 一 几个基本问题 几个基本问题 1 各波形的意义 各波形的意义 1 P 波 代表心房除极过程 故波 代表心房除极过程 故 P 波的异常常是代表心房的问题 例如一个波的异常常是代表心房的问题 例如一个 COPD 患者患者 II 导联导联 P 波振幅波振幅 0 25mv 诊断右房肥大 诊断右房肥大 2 PR 间期 间期 P 波波 PR 段 代表心房除极开始至心室开始除极 故其时间延长可见于房室传导阻滞 段 代表心房除极开始至心室开始除极 故其时间延长可见于房室传导阻滞 3 QRS 波群 心室除极全过程 正常的波群 心室除极全过程 正常的 QRS 波群大家有目共赌 若出现宽大畸形的波群大家有目共赌 若出现宽大畸形的 QRS 波群 波群 常代表心室出问题 如室早表现为提前出现的宽大畸形常代表心室出问题 如室早表现为提前出现的宽大畸形 QRS 波 而作为房早 只要不伴室内差传 波 而作为房早 只要不伴室内差传 QRS 形态是正常的 心脏泵血靠的就是心室 而形态是正常的 心脏泵血靠的就是心室 而 QRS 波就是心室活动的表现 心房出问题不会马上出人命 波就是心室活动的表现 心房出问题不会马上出人命 但心室会 一份但心室会 一份 ECG 若连异常的若连异常的 QRS 波都找不到 说明心跳已经停止了 波都找不到 说明心跳已经停止了 4 ST T 心室复极全过程 故其异常亦多为心室的问题 其临床地位极高 但其改变特异性欠佳 心室复极全过程 故其异常亦多为心室的问题 其临床地位极高 但其改变特异性欠佳 5 QT 间期 整个心室活动过程 主要看间期 整个心室活动过程 主要看 QTc 间期 即校正后的间期 即校正后的 QT 间期 因心率慢间期 因心率慢 QT 间期必长 间期必长 为使各种心率下的为使各种心率下的 QT 间期具有可比性 故产生间期具有可比性 故产生 QTc 间期间期 QT 间期间期 根号 根号 R R 其中 其中 R R 单位为单位为 S 一般只能由看电脑打出或查表获得 或靠感觉 一般只能由看电脑打出或查表获得 或靠感觉 QTc 间期才是有意义的值 间期才是有意义的值 2 心电图诊断的注意点 心电图诊断的注意点 1 一份 一份 ECG 有几个诊断时 顺序是有一定讲究的 未查到明确标准 但肯定的是心律一定写第一有几个诊断时 顺序是有一定讲究的 未查到明确标准 但肯定的是心律一定写第一 位 如窦性心律 房性心律 房颤 而电轴左右偏写第二位 其他标准不详 位 如窦性心律 房性心律 房颤 而电轴左右偏写第二位 其他标准不详 2 ECG 诊断内容分为三类 诊断内容分为三类 A 类 多指解剖 病理生理诊断 主要有各房室肥大 心肌梗死 缺血 冠脉供血不足 各电解质紊类 多指解剖 病理生理诊断 主要有各房室肥大 心肌梗死 缺血 冠脉供血不足 各电解质紊 乱等 必须依赖临床资料 例如对一个异常乱等 必须依赖临床资料 例如对一个异常 Q 波波 ST 段弓背型抬高段弓背型抬高 T 波改变的典型心梗波改变的典型心梗 ECG 患者无 患者无 胸痛胸闷等病史 一般是不能诊断心梗的 心电图报告完全可以卑鄙地写 异常胸痛胸闷等病史 一般是不能诊断心梗的 心电图报告完全可以卑鄙地写 异常 Q 波 波 ST T 改变 请结改变 请结 合临床 但这种报告外科医生看得懂吗 若负责任一点 可以写考虑急性心梗可能 请结合临床 单靠合临床 但这种报告外科医生看得懂吗 若负责任一点 可以写考虑急性心梗可能 请结合临床 单靠 ECG 一般是不够资格直接认为心梗 病理生理诊断 一般是不够资格直接认为心梗 病理生理诊断 再例如对于一份左室高电压的 再例如对于一份左室高电压的 ECG 若有高血压 若有高血压 或其他可致左室大的病史 可直接诊断或其他可致左室大的病史 可直接诊断 左室肥大左室肥大 解剖诊断 解剖诊断 但若无 只能诊断 但若无 只能诊断 左室高电压左室高电压 无临 无临 床意义 床意义 B 类 单看心电图不须病史就能直接诊断的 各类心律失常是主力 例如房颤 预激综合征 三度房类 单看心电图不须病史就能直接诊断的 各类心律失常是主力 例如房颤 预激综合征 三度房 室传导阻滞 只看图便可 不须任何病史 室传导阻滞 只看图便可 不须任何病史 2 C 除上述二者外的其他情形 例如除上述二者外的其他情形 例如 ST T 改变 如心脏顺钟向转位 如电轴左偏 改变 如心脏顺钟向转位 如电轴左偏 3 看图的方法 看图的方法 对于危重的病人 肯定是要求看一眼马上看出主要问题 其他小问题先不理 而一般情况下看图 要对于危重的病人 肯定是要求看一眼马上看出主要问题 其他小问题先不理 而一般情况下看图 要 求从头到尾 从求从头到尾 从 P 波到波到 T 波一个个看 看时间 振幅 形态有无异常 从波一个个看 看时间 振幅 形态有无异常 从 I 导联到导联到 V6 导联一个不漏地看 导联一个不漏地看 故必须牢背常用的正常值才能谈看图 故必须牢背常用的正常值才能谈看图 其实须牢背的最主要其实就几个 其实须牢背的最主要其实就几个 1 P 波时间应波时间应 120ms 若延长和或成双峰 要注意有无左房肥大 若延长和或成双峰 要注意有无左房肥大 2 II 导振幅应导振幅应200 注意是否各类房室传导阻滞 若 注意是否各类房室传导阻滞 若 120 看看有无预激综合征 看看有无预激综合征 4 QRS 波应波应200ms 常用常用 以判断以判断 是完全性还是不完全性束支阻滞 是完全性还是不完全性束支阻滞 5 还有还有 QTc 间期 正常是间期 正常是500ms 要看是否 要看是否 QT 间期延长综合征 电解质间期延长综合征 电解质 紊乱等 紊乱等 二 危重心电图二 危重心电图 临床所见危重临床所见危重 ECG 主要以下五大类 主要以下五大类 A 急性心梗急性心梗 对于有高危因素 如老年人 冠心病 高血压 对于有高危因素 如老年人 冠心病 高血压 DM 高血脂等 的患者不能用其他原因解释的胸闷 高血脂等 的患者不能用其他原因解释的胸闷 胸痛胸痛 心悸心悸 上腹痛上腹痛 甚至左肩背痛均应查甚至左肩背痛均应查 ECG 以鉴别急性心梗 以鉴别急性心梗 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准 1 上述症状持续 特别是持续剧烈胸痛的 上述症状持续 特别是持续剧烈胸痛的 2 ECG 有心梗有心梗 表现且动态变化 表现且动态变化 3 心肌坏死标志物升高 心肌坏死标志物升高 心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白 心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白 肌红 肌红 特异性极高 只要高 基本确定有心肌坏死 但并非 特异性极高 只要高 基本确定有心肌坏死 但并非 100 是心梗所致坏死 可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤 不稳定型心绞痛可微量升高 是心梗所致坏死 可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤 不稳定型心绞痛可微量升高 若若 正常正常 3 倍心梗意义较确定 倍心梗意义较确定 肌红 肌红 CKMB 也很有价值 但特异性不如肌钙 其他的心肌酶如也很有价值 但特异性不如肌钙 其他的心肌酶如 CK LDH 特异性欠佳 仅参考 另外 标志物出现需要时间 特异性欠佳 仅参考 另外 标志物出现需要时间 2 小时以上不等 有时肌钙不高可能是未小时以上不等 有时肌钙不高可能是未 出现 注意复查 出现 注意复查 上述三个条件只要符合二个 临床基本诊断急性心梗了 实际上上述三个条件只要符合二个 临床基本诊断急性心梗了 实际上 ECG 诊断心梗的价值毕竟诊断心梗的价值毕竟是是有限的 有限的 因为一些仅有 因为一些仅有 1 3 的表现而 的表现而 ECG 无很明显改变的病人 无很明显改变的病人 但但 CAG 冠脉造影 表明他是严重冠脉 冠脉造影 表明他是严重冠脉 病变甚至某支完全闭塞 心梗很严重的 病变甚至某支完全闭塞 心梗很严重的 所以所以不要以不要以 ECG 轻易诊断或排除急性心梗 轻易诊断或排除急性心梗 临床还将心梗分为临床还将心梗分为 ST 段抬高型心梗 段抬高型心梗 STEMI 和非 和非 ST 段抬高型心梗 段抬高型心梗 NSTEMI 因临床最常见的 因临床最常见的 致心源性休克 急性肺水肿 死亡的心梗主要是致心源性休克 急性肺水肿 死亡的心梗主要是 ECG 很典型的很典型的 STEMI 下面就下面就讲它 讲它 典型急性心梗典型急性心梗 ECG 1 病理性 病理性 Q 波 波 2 ST 段明显抬高特别是弓背型 段明显抬高特别是弓背型 3 T 波改变 倒置或与波改变 倒置或与 ST 融合成单向曲线 融合成单向曲线 若出现如此典型 若出现如此典型 ECG 且是相邻二个以上导联出现 这个病人急性心梗跑不掉了 且是相邻二个以上导联出现 这个病人急性心梗跑不掉了 而若仅有而若仅有 ST 段很明显抬高 亦要注意心梗可能 可能较早期病理段很明显抬高 亦要注意心梗可能 可能较早期病理 Q 未出现 须动态查未出现 须动态查 ECG 但若只有 但若只有 相邻二个以上的病理相邻二个以上的病理 Q 而而 ST T 无改变 一般认为是陈旧心梗 无改变 一般认为是陈旧心梗 病理性病理性 Q 波 异常波 异常 Q 波 波 1 时间时间 0 04S 2 振幅 振幅 同导同导 1 4R 波 除了波 除了 aVR 和和 III 导 以后你只要看到符合其中一项 导 以后你只要看到符合其中一项 就可就可 认定认定它是病理它是病理 Q 须注意的是 须注意的是 1 III aVR 和和 V1 正常亦可如此 而且实际上的正常亦可如此 而且实际上的 aVR 常常就是常常就是 QS 2 临床常见一些临床常见一些 rS 图与图与 QS 波有点难分辨 特别是干扰较大时 一般前面只有一点点尖尖的波有点难分辨 特别是干扰较大时 一般前面只有一点点尖尖的 r 波 我波 我 们就说它是有小们就说它是有小 r 的 暂不认为它是病理的 暂不认为它是病理 Q 难以分辨时 主要看 难以分辨时 主要看 ST 段 若无抬高 不属危重段 若无抬高 不属危重 ECG 最多陈旧心梗 最多陈旧心梗 3 另有标准 并非诊断学 认为 时间 另有标准 并非诊断学 认为 时间 0 03S 振幅 振幅 1mm Q 波上有切迹 符合之一即为病理波上有切迹 符合之一即为病理 Q 心梗的定位有重要临床意义 不同部位 范围的心梗危重程度及愈后不同心梗的定位有重要临床意义 不同部位 范围的心梗危重程度及愈后不同 3 实际上临床最常的心梗部位是 实际上临床最常的心梗部位是 1 广泛前壁 前降支供血 广泛前壁 前降支供血 2 下壁 右冠或回旋支供血 下壁 右冠或回旋支供血 3 前 前 壁 前降支供血 壁 前降支供血 4 前间壁 前降支供血 前间壁 前降支供血 左上图涉及六轴系统 图示 左上图涉及六轴系统 图示 II III aVF 最靠下面 因此当上述三导有表现时 为下壁心梗 最靠下面 因此当上述三导有表现时 为下壁心梗 左下图涉及我们做心电图的部位 只要根据各导在体表的位置就可判断了 如图 左下图涉及我们做心电图的部位 只要根据各导在体表的位置就可判断了 如图 V1 V5 都出现在胸都出现在胸 廓的前面 故其有表现时 是广泛前壁心梗 若只有廓的前面 故其有表现时 是广泛前壁心梗 若只有 V3 V5 就是前壁 相应的 若就是前壁 相应的 若 V7 V9 做心电图时 做心电图时 部位在背后 部位在背后 则是正后壁心梗 则是正后壁心梗 V1 若再靠右一些 就是若再靠右一些 就是 18 导联里的右室了 因此导联里的右室了 因此 V1 V2 V3 是间隔是间隔 在左右室之间的 若其有表现 则是前间壁心梗 我们将在左右室之间的 若其有表现 则是前间壁心梗 我们将 18 导联里的导联里的 V7 V9 称为后壁 将称为后壁 将 V3R V6R 称称 为右室 故若为右室 故若 V3R V6R 有表现 右室正常可有有表现 右室正常可有 Q 波 主要看波 主要看 ST 段有无明显抬高 时 就是右室心梗 段有无明显抬高 时 就是右室心梗 临床上最容易出现心源性休克 死亡的是广泛前壁心梗 临床还常见下壁临床上最容易出现心源性休克 死亡的是广泛前壁心梗 临床还常见下壁 广泛前壁一起梗 这种常可广泛前壁一起梗 这种常可 发生心源性休克 急性心衰最严重类型 发生心源性休克 急性心衰最严重类型 急性急性广泛前壁心梗广泛前壁心梗 4 此外 只要有心梗均应常规查此外 只要有心梗均应常规查 18 导 与血管解剖有关 单纯右室或后壁梗死少见 多是般是有了其他壁导 与血管解剖有关 单纯右室或后壁梗死少见 多是般是有了其他壁 的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死 当然也有单纯右室 右壁梗的 若发现多壁梗 可能愈后更差 的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死 当然也有单纯右室 右壁梗的 若发现多壁梗 可能愈后更差 遇到急性心梗明确的 外科医生自然请心内急会诊 而内科医生除请会诊还应该懂得 无论要急诊遇到急性心梗明确的 外科医生自然请心内急会诊 而内科医生除请会诊还应该懂得 无论要急诊 PCI 还是溶栓还是保守 还是溶栓还是保守 都应该立即给予拜阿司匹灵都应该立即给予拜阿司匹灵 300mg 波立维波立维 300mg 口服口服 不少急性心梗若没处 不少急性心梗若没处 理 必是心源性休克或恶性心律失常而死 理 必是心源性休克或恶性心律失常而死 陈旧性下壁心梗陈旧性下壁心梗 B 严重快速型心律失常严重快速型心律失常 有心血管 呼吸系统基础病的 不管任何心律失常 只要平静状态心室率很快 有心血管 呼吸系统基础病的 不管任何心律失常 只要平静状态心室率很快 160 或或 170 或或 180 或或 以上 的 都应考虑为危重的以上 的 都应考虑为危重的 ECG 若有心悸 明显快速心率一般都有 若有心悸 明显快速心率一般都有 胸痛 气促等症状 则更严 胸痛 气促等症状 则更严 重 须紧急处理 控制心室率 可达龙 胺碘酮 是治快速心律失常的王牌 具有广谱抗心律失常作用 重 须紧急处理 控制心室率 可达龙 胺碘酮 是治快速心律失常的王牌 具有广谱抗心律失常作用 但不要乱用 其并非非常安全 但不要乱用 其并非非常安全 一 室性心动过速 一 室性心动过速 看室速前须先懂室早 懂得室早后再谈室速 因为室速就连续出现三个或三个以上室早 就是连续出看室速前须先懂室早 懂得室早后再谈室速 因为室速就连续出现三个或三个以上室早 就是连续出 现三个或三个以上的宽大畸形的现三个或三个以上的宽大畸形的 QRS 波群 波群 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑 室颤的趋势 特别是持续性室速 持续超过室速的可怕之处在于其有恶化为室扑 室颤的趋势 特别是持续性室速 持续超过 30S 上图上宽大畸形上图上宽大畸形 QRS 前无前无 P 波 故诊断短阵室速 若有波 故诊断短阵室速 若有 P 波 或与前的波 或与前的 T 波融合令其增高 波融合令其增高 应考虑房 应考虑房 速伴室内差传 速伴室内差传 室速时常要跟房早伴室内差异性传导 后者常不危重 鉴别 有时难以鉴别 则宁愿当是室速从而积室速时常要跟房早伴室内差异性传导 后者常不危重 鉴别 有时难以鉴别 则宁愿当是室速从而积 5 极处理 极处理 无症状短阵室速者不须紧急处理 可予口服可达龙无症状短阵室速者不须紧急处理 可予口服可达龙 0 2Tid 主要是寻找病因 常是冠心病 治疗 主要是寻找病因 常是冠心病 治疗 持续性室速若无症状 可以可达龙持续性室速若无症状 可以可达龙 300mg 5 GS50ml 微泵 若有心绞痛 肿水肿 低血压者 应该微泵 若有心绞痛 肿水肿 低血压者 应该 100J 同步电复律 无脉室速同室颤 直接同步电复律 无脉室速同室颤 直接 360J 电除颤 电除颤 二 室上性心动过速 二 室上性心动过速 ECG 说的说的 室上性室上性 实际就是包括房性和交界性 因有时难以区分 直接称室上性 治疗一样 室上 实际就是包括房性和交界性 因有时难以区分 直接称室上性 治疗一样 室上 即心室以上的传导冲动 这里的室上速不包括窦性 因此 室上速就是房速或交界速之一 即心室以上的传导冲动 这里的室上速不包括窦性 因此 室上速就是房速或交界速之一 若心室率绝对整齐 心室率若心室率绝对整齐 心室率 160 均应考虑室上速可能 若无法找到明显窦性均应考虑室上速可能 若无法找到明显窦性 P 波 基本可以诊断 若波 基本可以诊断 若 还找到房性还找到房性 P 波 那房速应该是很能够明确了 室上速心室率有时可达波 那房速应该是很能够明确了 室上速心室率有时可达 180 甚至甚至 200 以上 患者多会有以上 患者多会有 心悸表现 心悸表现 其跟其跟 2 1 传导传导阻止阻止的房扑常常难以鉴别 但没有关系 紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率 其他的房扑常常难以鉴别 但没有关系 紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率 其他 6 的病因治疗 导管消融的病因治疗 导管消融等等是后话 有时还要跟窦速鉴别 但窦速心率是后话 有时还要跟窦速鉴别 但窦速心率很很少达少达 160 以上 以上 三 房颤伴快速心室率 三 房颤伴快速心室率 典型的房颤典型的房颤有形态各异的有形态各异的 f 波 波 但临床常见无明显但临床常见无明显 f 波的 基线基本是平的房颤 波的 基线基本是平的房颤 下图 下图 一个简单的办法 实际上 只要碰到心室率绝不规则的 而且各一个简单的办法 实际上 只要碰到心室率绝不规则的 而且各 RR 间期差别较大的 基本上间期差别较大的 基本上 80 以可以可 认为是房颤了 若找不到窦性认为是房颤了 若找不到窦性 P 波 基本可以诊断房颤 不须管有没所谓的形态各异的波 基本可以诊断房颤 不须管有没所谓的形态各异的 f 波 波 一般认为 一般认为 房颤的心室率是绝对不规则的 房颤的心室率是绝对不规则的 即一般 心室率规则的就不是房颤 即一般 心室率规则的就不是房颤 但例如房颤伴三度房室传导阻滞或 但例如房颤伴三度房室传导阻滞或 某些其他心律失常时心室率可规则 某些其他心律失常时心室率可规则 房颤常常伴快速心室率 若房颤常常伴快速心室率 若 150 应该视为危重 其危害在于 应该视为危重 其危害在于 1 房室收缩不同步 排血减少及后 房室收缩不同步 排血减少及后 负荷增大 甚至可出现心绞痛 充血性心衰 负荷增大 甚至可出现心绞痛 充血性心衰 2 易形成血栓致动脉栓塞 易形成血栓致动脉栓塞 若有心衰又无禁忌 西地兰若有心衰又无禁忌 西地兰 0 3mg NS20ml 慢推是首选 若不够还加可达龙静滴或微泵 满意心室率慢推是首选 若不够还加可达龙静滴或微泵 满意心室率 是是 80 以下 防血栓方面无禁忌首选用华法林 但早一天迟一天用没影响 不属紧急处理范围 以下 防血栓方面无禁忌首选用华法林 但早一天迟一天用没影响 不属紧急处理范围 7 C 可迅速死亡的恶性心电图可迅速死亡的恶性心电图 一 室颤和室扑 一 室颤和室扑 室颤室颤 心脏骤停 出现室颤心脏骤停 出现室颤 室扑时 一般病人已呼吸心跳停止 室扑时 一般病人已呼吸心跳停止 在心电监护机看到这种情况 直接就给予在心电监护机看到这种情况 直接就给予 300J 电除颤 若无条件或不懂 立即心脏按压 抢救 电除颤 若无条件或不懂 立即心脏按压 抢救 二 尖端扭转型室速 二 尖端扭转型室速 注意一定要有注意一定要有 QTc 间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速 间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速 其极易变为室颤 其极易变为室颤 硫酸镁硫酸镁 2g 5 GS40ml 慢慢 iv 再再 8mg min ivdrip 三 预激综合征合并房颤伴快速心室率 三 预激综合征合并房颤伴快速心室率 1 PR 期间期间 120ms 正常是 正常是 120 200 2 QRS 起始部粗钝 专业点叫起始部粗钝 专业点叫 delta 波 波 符合这二个基本可诊断预激综合征了 若有继发符合这二个基本可诊断预激综合征了 若有继发 ST T 改变 更肯定 如上图 实际上看过一二次就懂了 改变 更肯定 如上图 实际上看过一二次就懂了 懂分型更显水平 懂分型更显水平 V1 的的 QRS 主波向上为主波向上为 A 型 向下为型 向下为 B 型 型 若无症状 无心动过速发作 不需治疗 但其可发作心动过速 可合并房颤 一旦发作 后果可能非若无症状 无心动过速发作 不需治疗 但其可发作心动过速 可合并房颤 一旦发作 后果可能非 8 常严重 例如合并房颤 图形很吓人 下图 常严重 例如合并房颤 图形很吓人 下图 且除非有之前无症状时的 且除非有之前无症状时的 ECG 对比 否则可能较难诊断 对比 否则可能较难诊断 像下图 若无预激综合征病史 非专科水平我想无法正确诊断这个看起来像室速的图 像下图 若无预激综合征病史 非专科水平我想无法正确诊断这个看起来像室速的图 D 严重的缓慢心室率型心律失常严重的缓慢心室率型心律失常 不管任何原因引起的心室率 即不管任何原因引起的心室率 即 QRS 波的频率 明显减慢或波的频率 明显减慢或 RR 间期延长 且有泵血不足的症状 晕间期延长 且有泵血不足的症状 晕 厥 心绞痛等 厥 心绞痛等 均属危重 有条件要紧急安装临时起搏器 均属危重 有条件要紧急安装临时起搏器 一 病态窦房结综合征 一 病态窦房结综合征 教材写得不详又不好 但临床上较常见 教材写得不详又不好 但临床上较常见 文献示 病窦实际就是窦房结缺血 损伤 坏死致起搏细胞 文献示 病窦实际就是窦房结缺血 损伤 坏死致起搏细胞 P 细胞 减少 心率减慢 严重的因供血细胞 减少 心率减慢 严重的因供血 不足出现晕厥等症状 不足出现晕厥等症状 个人意见 只要窦缓个人意见 只要窦缓2S 心率快时 心率快时 P P 1 7s 时算窦停 时算窦停 科内标准 不代表全国 科内标准 不代表全国 上图极佳 因为上图极佳 因为 R R 间期最长也就间期最长也就 2S 左右 此患者未必有晕厥 但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏左右 此患者未必有晕厥 但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏 心律 窦房结 房室结双结病变可致无交界逸搏 心律 窦房结 房室结双结病变可致无交界逸搏 只能由心室代偿 出现室性心率 但若心室都无冲动 只能由心室代偿 出现室性心率 但若心室都无冲动 9 那便是一条那便是一条 9S 的直线 必死无疑 的直线 必死无疑 3 三度及二度三度及二度 II 型房室传导阻滞型房室传导阻滞 1 二度 二度 II 型 型 PP 一直恒定 但部分一直恒定 但部分 P 波后无波后无 QRS 波群 波群 2 三度 下图 三度 下图 要用双规量 要用双规量 P 波一直规律出现 波一直规律出现 QRS 波也一直规律出现 二者无任何关系 即心房不能下传到心室 波也一直规律出现 二者无任何关系 即心房不能下传到心室 注 有时注 有时 P 波刚好落在波刚好落在 QRS 上而不能看清楚 上而不能看清楚 10 三度和二三度和二 II 治疗方面无争辩 安装永久起搏器才能救命 当已有阿治疗方面无争辩 安装永久起搏器才能救命 当已有阿 斯综合征时也可先装临时起搏斯综合征时也可先装临时起搏 器 临时起搏器保护下装永久 器 临时起搏器保护下装永久 四 长 四 长 R R 间期间期 不管任何心律失常 只要不管任何心律失常 只要 ECG 心电监护 心电监护 Holter 之一看到有长之一看到有长 R R 间期 间期 R R 2S 均有临床意义 均有临床意义 窦停而无逸搏是一种 临床上常见的是房颤伴长窦停而无逸搏是一种 临床上常见的是房颤伴长 RR 间期 这里只讲它 间期 这里只讲它 RR 间期的计算为 一小格间期的计算为 一小格 0 04S 则一大格 则一大格 5 小格 小格 0 2S 那么 那么 RR 间期间期 0 2SX 大格数 大格数 长长 RR 者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙 洋地黄等减慢心率的药物 者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙 洋地黄等减慢心率的药物 有文献认为长有文献认为长 RR 是指白天是指白天 1 5S 晚上 晚上 2S 明显长明显长 RR 一般我们的处理是 一般我们的处理是 1 查 查 Holter 明确最长明确最长 RR 到底有多长 发生在晚上还是白天 到底有多长 发生在晚上还是白天 2 明显的长 明显的长 RR 一般指 一般指 3S 若发生在白天易发生晕厥 若发生在白天易发生晕厥 3 积极治疗原发病 常见为瓣膜病 冠心 积极治疗原发病 常见为瓣膜病 冠心 病 或其他几乎所有心脏病 病 或其他几乎所有心脏病 4 发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会 同步电复律可能不够安全 发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会 同步电复律可能不够安全 少用 一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦 注 要治疗原发病 若致房颤的原发病不解除 少用 一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦 注 要治疗原发病 若致房颤的原发病不解除 就算转窦了也易复发 就算转窦了也易复发 5 转窦成功并维持自然好 若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器 明显长 转窦成功并维持自然好 若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器 明显长 RR 3S 或不够 或不够 3S 但有泵血不足 晕厥等症状时 均要考虑安抚永久起搏器 否则后患无穷 严重的但有泵血不足 晕厥等症状时 均要考虑安抚永久起搏器 否则后患无穷 严重的 可能心脏停搏死亡 可能心脏停搏死亡 E 电解质紊乱电解质紊乱 主要是低钾和高钾主要是低钾和高钾 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者 若想单靠基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者 若想单靠 ECG 来发现高钾血症 恐怕不现实 但有朝一日来发现高钾血症 恐怕不现实 但有朝一日 看到一个肾衰的出现看到一个肾衰的出现 T 波高尖对称 基底变窄 甚至波高尖对称 基底变窄 甚至 QRS 增宽 则要高度谨慎高血钾 下图 增宽 则要高度谨慎高血钾 下图 通过通过 ECG 来发现低血钾也不现实 除非该医生临床水平很低而心电图水平较高 因为明显低血钾多是来发现低血钾也不现实 除非该医生临床水平很低而心电图水平较高 因为明显低血钾多是 先有进食明显减少等病因 有腹胀乏力等表现 若看症状都不考虑低血钾的医生 如何期望他通过先有进食明显减少等病因 有腹胀乏力等表现 若看症状都不考虑低血钾的医生 如何期望他通过 ECG 发现低血钾 但懂一下还是好的 在发现低血钾 但懂一下还是好的 在 T 波后再出现一个与波后再出现一个与 T 波同向的波同向的 u 波 或波 或 QTc 间期延长 应注意有间期延长 应注意有 无低血钾 不过实际上很多低血钾无低血钾 不过实际上很多低血钾 ECG 并无此表现 而并无此表现 而 ECG 如此表现的却不低钾 如此表现的却不低钾 三 不会出人命但有临床意义的心电图三 不会出人命但有临床意义的心电图 一 一 ST T 改变改变 11 我觉得这实际上是心电图最常见 最有意义又最复杂的一个问题 我觉得这实际上是心电图最常见 最有意义又最复杂的一个问题 什么叫什么叫 ST 段抬高段抬高 压低 以什么为标准 抬高压低 以什么为标准 抬高 压低多少就算 我想心内科医生都未必有多少个能完全压低多少就算 我想心内科医生都未必有多少个能完全 正确回答这个问题 正确回答这个问题 须先确的几个问题 须先确的几个问题 1 ST 段是指段是指 QRS 波群终点至波群终点至 T 波起点之间的线段 波起点之间的线段 2 ST 段的起点叫段的起点叫 J 点 点 3 怎么确定等电位线 基线 怎么确定等电位线 基线 极少书籍 包括 极少书籍 包括 诊断学诊断学 提到 有多种说法 一般以 提到 有多种说法 一般以 T P 段段 T 波起点波起点 P 波起点 作为等电位线波起点 作为等电位线 如果如果 T P 段不易确定 可前后两个段不易确定 可前后两个 QRS 波群起点的连线作为等电波群起点的连线作为等电 位线 位线 以以 J 点 点 ST 段起点 作等电位线的垂线 交点在等电位线上的后面段起点 作等电位线的垂线 交点在等电位线上的后面 3 小格的点 以该点作等电位线的小格的点 以该点作等电位线的 垂线 与垂线 与 ST 段相交 则这条垂直线段就是抬高段相交 则这条垂直线段就是抬高 压低的距离 在任一导联只要下移压低的距离 在任一导联只要下移 0 05mV 半细小格 半细小格 就是就是 ST 段压低段压低 V4 V6 0 1mV 或 或 V1 V2 上抬上抬 0 3mV 或 或 V3 0 5mV 则为则为 ST 段抬高段抬高 肢导 肢导 我从未见有文献提过标准 但我认为仅指那些肉眼看我从未见有文献提过标准 但我认为仅指那些肉眼看 ST 须很明显抬高的 须很明显抬高的 但实际工作中 要是这样精做细画 则花儿都谢了 一般都是用肉眼看一下它有没抬高但实际工作中 要是这样精做细画 则花儿都谢了 一般都是用肉眼看一下它有没抬高 压低 压低 T 波低平 对于主波向上的导联 只要波低平 对于主波向上的导联 只要 T 波振幅波振幅 同导同导 R 波波 1 10 就叫就叫 T 波低平 主波向上的导联波低平 主波向上的导联 T 波倒波倒 了就叫了就叫 T 波倒置 主波向下的波倒置 主波向下的 T 波正常的就是倒置的 波正常的就是倒置的 ST T 改变各情形相当复杂 简单点说 多考虑临床意义如下 改变各情形相当复杂 简单点说 多考虑临床意义如下 1 冠脉供血不足或心肌缺血 后者更严重 冠脉供血不足或心肌缺血 后者更严重 若有胸闷胸痛等史 或有冠心病病史 若有胸闷胸痛等史 或有冠心病病史 ST T 改变多诊断冠脉供血不足 下图 改变多诊断冠脉供血不足 下图 对于心绞痛发作胸痛 治标方法为 硝酸甘油对于心绞痛发作胸痛 治标方法为 硝酸甘油 0 5mg 舌下含服 甚至可舌下含服 甚至可 Q5 X3 或持续微泵 效果欠 或持续微泵 效果欠 佳而佳而 BP 又不低则加消心痛又不低则加消心痛 5 10mg 舌下 还不行心率又不慢 倍他乐克舌下 还不行心率又不慢 倍他乐克 25mg 舌下 可再加万爽力舌下 可再加万爽力 20mg 可用于抗心绞痛的速效药常用的有 硝酸甘油 消心痛 硝酸异山梨酯 可用于抗心绞痛的速效药常用的有 硝酸甘油 消心痛 硝酸异山梨酯 心痛定 短效硝苯地平 心痛定 短效硝苯地平 倍他乐克 美托洛尔 倍他乐克 美托洛尔 若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了 若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了 PS 以上药均可用于速效降压 以上药均可用于速效降压 速效降压的还有克甫定 卡托普利 速效降压的还有克甫定 卡托普利 若上述含服后极高的血压不降 则要静脉降压了 若上述含服后极高的血压不降 则要静脉降压了 2 超急性心梗 超急性心梗 下图 下图 中老年人有症状 中老年人有症状 T 波明显高耸应考虑到其可能性 年轻人也常见波明显高耸应考虑到其可能性 年轻人也常见 T 波较波较 高的 不可能是心梗 高的 不可能是心梗 12 3 继发改变 心室肥大 束支阻滞 预激综合征亦继发 继发改变 心室肥大 束支阻滞 预激综合征亦继发 ST T 改变 此时未必是冠脉供血不足 改变 此时未必是冠脉供血不足 4 急性心包炎 急性心包炎 未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联 未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联 ST 段呈凹面向上抬高 而面对心室腔 段呈凹面向上抬高 而面对心室腔 的的 aVR 导联导联 ST 段压低 其中段压低 其中 aVL V1 导导 ST 抬高不明显 因患者常有胸闷胸痛等症状 其实这种有时抬高不明显 因患者常有胸闷胸痛等症状 其实这种有时 13 看了挺吓人的 很怕是广泛的超急性心梗 看了挺吓人的 很怕是广泛的超急性心梗 5 早期复极综合征 下图 有两个以上导联早期复极综合征 下图 有两个以上导联 ST 段凹面上抬段凹面上抬 0 05mV 以上 有明确以上 有明确 J 波 波 QRS 与与 ST 段连接处一向上的小波折 段连接处一向上的小波折 其它特征有 多呈逆钟向转位 相关导联 其它特征有 多呈逆钟向转位 相关导联 R 波降支根部粗钝波降支根部粗钝 T 波相对高大 波相对高大 早期复极综合征本身无临床意义 唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别 早期复极综合征本身无临床意义 唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别 6 洋地黄影响 洋地黄影响 ST T 呈鱼钩样改变 这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别 当然啦 没呈鱼钩样改变 这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别 当然啦 没 14 把握时最最查查心肌坏死标志物 把握时最最查查心肌坏死标志物 7 其他 如电解质紊乱 脑血管意外 可表现为极明显的 其他 如电解质紊乱 脑血管意外 可表现为极明显的 T 波深宽倒置 波深宽倒置 ST 明显下移 酷似非明显下移 酷似非 ST 段段 抬高型心梗 抬高型心梗 二 早搏 二 早搏 1 房早 房早 房早临床意义不大 特别是偶发的 房早临床意义不大 特别是偶发的 6 次次 分 不需理会 只有二联律有点意义 考虑有无抗心律失常分 不需理会 只有二联律有点意义 考虑有无抗心律失常 药产生致心律失常作用 药产生致心律失常作用 还有意义的就是房早伴室内差异性传导 其本身无意义 但有时与室早 较有临床意义 难鉴别 鉴还有意义的就是房早伴室内差异性传导 其本身无意义 但有时与室早 较有临床意义 难鉴别 鉴 别点 别点 1 房早常是不完全性代偿间歇 早搏波与其前后二个相邻的 房早常是不完全性代偿间歇 早搏波与其前后二个相邻的 RR 间期相加间期相加100 次次 分 分 60 次次 分 主要是注意刚好分 主要是注意刚好 60 或或 100 次不算窦速次不算窦速 窦缓 窦不齐没什么临床意义 多发在窦缓 窦不齐没什么临床意义 多发在 年轻人 若差异不明显 可算是大致正常年轻人 若差异不明显 可算是大致正常 ECG 明显窦缓 明显窦缓 2 5mv 或 或 RV5 SV1 男的男的 4 0mv 女的 女的 3 5mv 数值必须牢背 就能诊断 数值必须牢背 就能诊断 左室高电压左室高电压 必 必 须有高血压病 心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断须有高血压病 心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断 左室肥大左室肥大 不过临床感觉左室高 不过临床感觉左室高 电压特异性还是挺好的 基本都是有左室大的 电压特异性还是挺好的 基本都是有左室大的 当左室大伴当左室大伴 ST T 改变时 一般不另行诊断心肌缺血 供血不足等 而是诊断左室肥大伴劳损 改变时 一般不另行诊断心肌缺血 供血不足等 而是诊断左室肥大伴劳损 2 右室肥大 右室肥大 因电轴右偏少见 一右偏便要排除有无右室大 其是右室大的重要条件 若因电轴右偏少见 一右偏便要排除有无右室大 其是右室大的重要条件 若 RV1 SV5 1 05mv 特异 特异 性高但欠敏感 可诊断性高但欠敏感 可诊断 右室高电压右室高电压 若在 若在 CPOD 或可致右室大的疾病的病史时 即可诊断右室肥大 或可致右室大的疾病的病史时 即可诊断右室肥大 3 左房肥大 左房肥大 1 P 波时间波时间 0 12S 且且 P 波呈双峰 双峰间距波呈双峰 双峰间距 一小格 即考虑 若有二窄等可致左房大病史 即可一小格 即考虑 若有二窄等可致左房大病史 即可 诊断诊断 左房肥大左房肥大 否则一般诊断 否则一般诊断 房内传导阻滞房内传导阻滞 临床意义不大 临床意义不大 2 若 若 PV1 呈正负双向 负向波的时间呈正负双向 负向波的时间 X 振幅的绝对值振幅的绝对值 0 04 即诊断即诊断 PV1 终末电势异常 若有可致终末电势异常 若有可致 17 左房大的病史 即可诊断左房大的病史 即可诊断 左房肥大左房肥大 4 右房肥大 右房肥大 呼吸内科天天见 很有价值 呼吸内科天天见 很有价值 COPD 继发肺心病时基本都会有继发肺心病时基本都会有 P 波高尖的表现 任何肢导波高尖的表现 任何肢导 P 波只要波只要 0 25mv 即为即为 肺型肺型 P 波波 下图 下图 胸导要求更低 但实际工作都是看肢导 有 胸导要求更低 但实际工作都是看肢导 有 COPD 慢支等病史即 慢支等病史即 可诊断可诊断 右房肥大右房肥大 系诊断肺心病的一个重要参考 系诊断肺心病的一个重要参考 曾有实习医生问我 按理曾有实习医生问我 按理 COPD 并肺心病不是先右室大再右房大吗 为什么并肺心病不是先右室大再右房大吗 为什么 ECG 常常见右房大而不常常见右房大而不 见右室大 此问极佳 我认为可能是 其实右室已经大了 但由于右室大在见右室大 此问极佳 我认为可能是 其实右室已经大了 但由于右室大在 ECG 表现欠敏感而右房大较表现欠敏感而右房大较 敏感 但是否实际上右房大前肯定已经有右室大了 此认为未经影像学证实 敏感 但是否实际上右房大前肯定已经有右室大了 此认为未经影像学证实 三 临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图三 临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图 一 房室传导阻滞 一 房室传导阻滞 只要见只要见 PR 期间期间 200ms 即可明确有房室传导阻滞 即可明确有房室传导阻滞 1 一度房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 任一导联每个任一导联每个 PR 间期间期 200ms 且且 PR 间期恒定即可诊断 间期恒定即可诊断 2 二度 二度 I 型房室传导阻滞型房室传导阻滞 PR 间期逐渐延长 直至脱漏一个间期逐渐延长 直至脱漏一个 QRS 波 最好拉长导联才看得清楚 波 最好拉长导联才看得清楚 一度和二度一度和二度 I 型没什么临床意义 或许当用抗心律失常药型没什么临床意义 或许当用抗心律失常药 洋地黄后新出现 可认为是致心律失常作用洋地黄后新出现 可认为是致心律失常作用 洋地黄中毒吧 或者看有无电解质紊乱吧 但诊断出来比较爽 洋地黄中毒吧 或者看有无电解质紊乱吧 但诊断出来比较爽 二 电轴左右偏 二 电轴左右偏 只需记只需记 口对口 向左走口对口 向左走 尖对尖 向右偏尖对尖 向右偏 即可 除了有助于诊断其他心电图 本身没什么临床即可 除了有助于诊断其他心电图 本身没什么临床 意义 意义 三 室内传导阻滞 三 室内传导阻滞 束支 就是希氏束进入心室后分成右束支 细长 和左束支 粗短 支配右 左室 左束支又再分成束支 就是希氏束进入心室后分成右束支 细长 和左束支 粗短 支配右 左室 左束支又再分成 左前分支 左后分支 间隔支 临床右束支阻滞很常见 不时见左束支 偶见左前分支阻滞 余束支阻左前分支 左后分支 间隔支 临床右束支阻滞很常见 不时见左束支 偶见左前分支阻滞 余束支阻 滞少见 滞少见 左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病 但