新生儿肺透明膜病、肺炎

,胎粪吸入综合征（Meconium aspiration syndrome，MAS）,病因,吸入： 羊水吸入:窒息 胎粪吸入:严重缺氧 多发生于足月儿,肺气肿：不完全阻塞 肺不张：完全阻塞 气漏 ：气胸、纵隔气肿 炎症 ：化学性 严重缺氧、酸中毒、肺高压、持续胎儿循环,病理生理,临床表现 呼吸困难：气促、鼻翼扇动、吸气性三征、青紫、呻吟、呼吸衰竭 胸廓前后径增加、鼾音、粗湿罗音、细湿罗音、呼吸音减弱严重紫绀，吸入高浓度氧紫绀不能减轻胸骨左缘第2肋收缩期杂音,胎粪吸入 （生后第一天） 胸部X线检查： 对称性分布，致密的片状肺部浸润 部分区域充气过度,X线检查肺纹理粗、肺气肿、斑片状、结节状阴影、气胸,生后第一天 胸部X线检查： 气胸（箭头） 两侧透亮度增加,肺挤至外周,治疗 1. 保持气道通畅: 第一口呼吸至关重要 2. 保证机体氧合: 给氧,机械通气，NO吸入, PS 3. 其它:内环境稳定,相关脏器功能保护,新生儿肺透明膜病 HMD ：hyaline membrane disease 新生儿呼吸窘迫综合症 NRDS：neonatal respiratory distress syndrome,呼吸窘迫综合征(RDS)又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。,胎龄愈小，发病率愈高,RDS发病与年龄关系,PS作用,肺泡表面张力 肺泡内液-气界面，使肺泡缩小Laplace定律 P（肺扩张压）= r一定时，T， P T一定时，r， P ,PS作用,PS正常吸气末：呼气末：,PS缺乏吸气末：呼气末：,肺表面活性物质(pulmonary surfactant, PS),PS:由II型肺泡细胞产生,降低肺泡表面张力,围产期PS特点: 胎龄22-24周产生少量 胎龄35-36周迅速增加 生后72-96小时产生PS维持正常呼吸 PS组成: 磷脂90 %: 5-6 种磷脂 中性脂肪1-5% 蛋白质5-10 %: SP-A、 SP-B、 SP-C、SP-D,病因,肺表面活性物质缺乏 1、早产儿 2、糖尿病母亲新生儿 3、缺氧酸中毒 4、剖宫产 5、先天性SP-B缺乏、SP-A基因变异 6、重度Rh溶血,病理生理,肺表面活性物质缺乏 肺泡萎陷、肺不张 肺透明膜形成 II 型细胞代谢障碍 通气不足、V/P比例失调 肺泡液、蛋白外漏 PaCO2、PaO2 肺泡上皮 肺泡血流减少 毛细血管内皮损伤 呼吸+代谢性酸中毒 肺血管收缩,病理,肺透明膜形成,肺泡萎陷,临床表现,多见于早产儿 生后6h内出现症状 进行性加重,呼吸增快 吸气性凹陷 呼气性呻吟,呼吸窘迫：,酸中毒：低灌流 呼吸暂停 PDA,低氧血症：发绀,X线检查,透亮度减低 “白肺” 细小颗粒、网状阴影 支气管充气征 I、II、III、IV级,早产儿呼吸窘迫综合征(IIIII) ： 肺透亮度降低、细颗粒、网状阴影、无支气管充气,“ 白肺”（呼吸窘迫综合征IV度）,肺成熟度检查,1、泡沫试验:取胃液 1ml，加95%酒精1ml振荡15秒，静置于15秒，观察试管壁泡沫数量。2、产前羊水卵磷脂/磷脂(L/S) 2:提示肺未成熟.,肺成熟度检查,3、稳定微泡试验： 取胃液 0.5 ml，用吸管反复抽吸20次，用显微镜观察稳定小泡数量，10个/ mm2，提示肺未成熟，易发病。4、血气分析,3彩色Doppler超声检查 确诊PPHN和动脉导管开放。,鉴别诊断 1湿肺（wet lung） 多见于足月儿。为自限性疾病。 X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。,2B组链球菌肺炎 母亲妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史；母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。,3膈疝（diaphragmatic hemia） 表现为阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,防治,预防： 产前，母注射地塞米松；产后: PS 治疗： 1、持续气道正压呼吸（CPAP） 2、机械通气 3、肺表面活性物质 4、保持内环境稳定,1. 持续气道正压呼吸 Continuous Positive Airway Pressure，CPAP,正常,肺透明膜病,CPAP治疗RDS原理,PS与肺泡膨胀的关系,2. 机械通气,通气方式： CMV IMVPEEP 通气参数： FiO2、吸气峰压、PEEP、 吸/呼比、呼吸频率,3. 肺表面活性物质（PS） 剂 量：100200 mg / kg. 次 间隔时间：1012 h 次 数：23 次 给药途径：气道（制剂不同，剂量及间隔给药时间各异）,PS使用操作过程,PS治疗,4.动脉导管（PDA）开放的治疗 1、利尿剂2、消炎痛 0.2mg/kg；首次、12h、 36h各一次。3、手术结扎,5.维持内环境稳定：纠正酸中毒，保持正常血压，维持水电介质平衡6.一般治疗：保温；监测：体温、呼吸、心率、血压、血气。保证体液和营养供应；7.抗生素使用,【预防】预防早产促进胎肺成熟：出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用PS：对胎龄2830周的早产儿，力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。,新生儿感染性肺炎,感染: 时间产前：宫内感染产时；分娩过程产后 ：呼吸道、血行感染、医源 病原:细菌、病毒、衣原体、真菌等,临床表现 呼吸困难：气促、鼻翼扇动、吐沫、三征发绀、呻吟、呼吸衰竭 肺部体征：早期不明显，细湿罗音、呼吸音减弱,临床表现 体温改变中毒症状呼吸困难、气促、青紫、呻吟、呼吸衰竭 感染性肺炎:程度不一,肺纹理粗、肺气肿、斑片状、结节状阴影、气胸、肺大泡,X线检查,治疗 1. 保持气道通畅:雾化吸入、体位引流 拍背、吸痰 2. 供氧: 3. 抗病原体治疗： 4. 支持疗法:内环境稳定,相关脏器功能保护,一足月新生儿，生后4天因不吃、不哭、黄疸而入院，查体发现：患儿全身黄染，反应差，呼吸急促，面色灰，二肺闻细湿罗音，心率160次/min，肝肋下4cm，脾肋下1cm，质硬，二下肢有硬肿。最可能的诊断是,患儿明确诊断后给予抗生素治疗，在治疗过程中患儿病情加重，皮肤有出血点，二眼凝视，前囟隆起，最可能的诊断是,足月儿胎龄41周，体重3500克，因胎心减慢，曾降至100次/分，行剖宫产。生后5分钟Apgar评分3分，复苏后送新生儿病房，患儿呼吸急促，有三凹征，经皮氧饱和度波动在80%左右，血气分析PaCO285mmHg，,胸片显示两肺气肿，有结节状密度增高影。该患儿最可能的诊断是应先进行何种治疗？A. 头罩吸氧B. 持续气道正压呼吸（CPAP）C. 气管插管，机械通气D. 肺表面活性物质治疗E. 吸入一氧化氮,一新生儿出生时有重度窒息，生后24小时时，小儿烦躁、肢体抖动。体检：体温正常，前囟饱满，肌张力增高，瞳孔等大，心肺听诊正常。血白细胞11.0109/L，中性粒细胞0.65，血钙2.4mmol/L，血糖2.5mmol/L。,最有助