早产儿喂养1柳国胜教授

早产儿胃肠营养建立暨南大学附属第一医院,柳国胜,早产儿,出生时胎龄 37周的新生儿,出生体重 1500 g 极低出生体重儿(VLBW) 1000 g 超低出生体重儿( ELBW) 在早产儿中,胎龄 32周或出生体重 1500 g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点(早产儿管理指南）,胃肠道发育特点,早产儿胃肠道系统不成熟：解剖结构在胎龄25周发育成熟，胃 肠动力发育缓慢吸吮和吞咽：15周出现 34周协调食管蠕动： 32周出现 食管下段压力低 胃食管返流胃的排空： 慢 导致较多的胃残留小肠动力: 小肠移行性运动复合波（MMC） 31周 低幅 无规律 34周足月清晰可辨的MMC 结肠动力: 不成熟 功能性肠梗阻,胃肠道发育特点,壁细胞出现于第11周的胚胎盐酸的分泌直到32周末才开始小于32周的早产儿胃酸的分泌是非常有限的，生后2448h 胃内的PH 大概是5.57.0，（而足月儿胃内的PH是 2.03.0）早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素等的刺激下，胃酸的分泌可成倍增加，胃酸被认为是胃肠道防御微生物侵害的第一道防线,胃肠道发育特点,胚胎第89周胃壁内的主细胞就能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质这两种物质胃蛋白酶原分泌后必须通过盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用胎龄24周已经可以检测到肠激酶，但是活性仅相当于足月儿的25%，由此限制了蛋白质的消化,胃肠道发育特点,早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄24周就已出现，且具有完整的功能Mihatsch 等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明显缩短达到全胃肠营养的时间，减少喂养不耐受的发生,胃肠道发育特点,肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁酸的再吸收都很低，十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的，影响脂肪的吸收早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿，而乳糖酶的活性在生后2440周迅速升高，接受早期肠内喂养的早产儿生后10天、28天，乳糖酶的活性分别提高60%和100%,胃肠道发育特点,胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄4周89周时已经形成了肌层神经丛，23周后形成粘膜下神经丛，到胎龄1214周时直肠内神经丛发育完成大多数的肠内神经递质和胃肠激素如5-TH、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素、生长抑素、胃动素、血管活性肠肽等至胎龄24周时已经能够检测到胎龄25周时才能检测到胃肠运动的信号肠内神经与效应器的联系到26周时完成随后肠内神经细胞继续分化直至2岁时完成,早产儿对营养消化吸收的特点,蛋白质胎龄24周已具备对氨基酸等的主动转运能力胃内对蛋白质分解起重要作用的H+和小肠内起消化作用的蛋白酶、肠激酶等浓度与成人相比明显处于低水平蛋白质的分解消化有一定的限度,早产儿对营养消化吸收的特点,脂肪超未成熟儿的胰脂酶的活性低、胆酸的肠肝循环较差，使得对脂肪的消化和吸收不良需要人乳和唾液中的胆盐刺激脂酶（BSSL）对脂肪酸分解和消化脂肪唾液腺的脂酶在胎龄25周时已开始分泌，在没有胆酸帮助的情况下，可在胃酸的作用下活性化，起到消化脂肪的作用实际上胎龄小于32周经口哺乳仍较困难，仍以母乳中的脂酶起主要作用,早产儿对营养消化吸收的特点,碳水化合物在胎龄1012周小肠粘膜绒毛刷存在双糖分解酶，如麦芽糖、蔗糖酶、异麦芽糖酶等-葡萄糖苷酶的活性即已出现，在2634周胎龄几乎达到成人值乳糖酶、-葡萄糖苷酶的活性仅占成熟儿的30%多糖体消化所必需的淀粉酶（amylase）在生后4个月内处于欠缺状态人乳中的淀粉酶可以抵抗胃酸而直接到达小肠，尤其在初乳中含量较多，而且在早产母乳（preterm milk）中活性较高,早产儿的营养及代谢特征,能量代谢特征极不成熟儿的糖原、脂肪储存量很少，能量的摄取能力极低，处于极其脆弱的状态ELBW儿大约3040Kcal/(kg.d),不考虑生长发育所需，则50Kcal/(kg.d)的能量供应基本上能够满足需要每日增加14g体重来推算，理伦上需要补充能量为70Kcal/(kg.d) 理论上每日所需能量为120Kcal/(kg.d),早产儿的营养及代谢特征,糖代谢特征(极不成熟儿）在需要葡萄糖点滴的情况下，用10%葡萄糖液，按6080ml/(kg.d)46mg/(kg.min)的静滴剂量，容易引起高血糖和糖尿的危险，高血糖会造成肝细胞对胰岛素的反应低下建议使用5%葡萄糖液，出生后数日开始，糖耐量能力将逐渐增加，第23周对葡萄糖的耐力可达1214mg/(kg.min)高血糖会造成糖尿性、高渗性利尿，从而造成颅内出血的危险，当出现高血糖时，除了减少含糖的补液外，还必需使用胰岛素,早产儿的营养及代谢特征,蛋白质代谢特征糖供能不超过50Kcal/(kg.d)的情况下 氨基酸液只作为能量被氧化分解消耗 不补充氨基酸，将会造成负氮平衡宫内胎龄2436周时氮的积聚率可达320mg/(kg.d),早产儿的营养及代谢特征,脂肪代谢特征ELBW儿的脂蛋白脂酶活性很低，细胞对脂肪的吸取力差肉毒碱合成能力低下，积聚量少ELBW儿的脂肪补充第一次不能超过1g/(kg.d)，渐渐增加至目标值甘油三酯超过1.7mmol/L时，必须停止经静脉的补充早期的经静脉补充脂肪过多有引起慢性肺疾病的风险游离脂肪酸同血清白蛋白相结合会增加，故ELBW儿胆红素在171mol/L以上，清蛋白在30g/L的情况时，脂肪补充必须控制在1g/(kg.d)有败血症的新生儿对脂肪的利用低下，脂肪的补充不应超过2 g/(kg.d),早产儿的营养及代谢特征,胎儿24周后通过胎盘从母体获得钙、磷呈几何级数增长34周胎龄时钙、磷分别可达到117mg/(kg.d)、174 mg/(kg.d)血清钙通常在出生后一度降低，然后自然回升生理性的甲状旁腺功能低下会造成一过性的高钙血症当低钙血症时可给予1mmol/(kg.d)35mg/(kg.d)钙的补充，但是要预防由于补充钙而导致甲状旁腺功能被抑制,营养素的需求-液量,液量（第一天）,2007 Manual of Neonatal,营养素的需求-液量,液量第二天以后：根据评估结果给与评估内容：体重 尿量、尿比重 心率、血压 电解质 K Na Cl渗透压 体征：粘膜干燥、皮肤弹性 肺部罗音 体位水肿 、肝大 等,营养素的需求-液量,接受范围： 96200ml/kg.d 推荐范围：150180ml/kg.d2010年欧洲胃肠病、肝病、营养学会推荐,营养素的需求-能量,体重增加1g 需要2.5kcal热量5060kcal 静息能量消耗5060kcal/kg.d 体征增加1015g/kg.d推荐能量摄入： 130135kcal/kg.d2010欧洲指南： 110135kcal/kg.d维持早产儿线性生长，避免脂肪堆积,营养素的需求-蛋白质,蛋白质/能量：促进生长的最佳比值1：30临床稳定的早产儿 （4版实用新生儿科学） 推荐蛋白质摄入量：3.5g/kg.d 病情危重早产儿：0.5g/kg.d 预防蛋白质分解 2010欧洲指南推荐：在院 出院前 (1000g) 4.04.5g/kg.d 3.54.5g/kg.d (10001800)3.54.0g/kg.d 3.24.1g/kg.d,营养素的需求-碳水化合物,维持脑能量需要 最低标准:最低程度的糖原异生 11.5g/kg.d 初始输注速度：48mg/kg.min 2010欧洲指南推荐： 10.5 12.0g/100kcal,营养素的需求-脂肪,能量需求、蛋白质、碳水化合物摄入和输送方法不同，脂肪来源的不同，差别较大2010欧洲指南推荐 4.8 6.8g/kg.d 4.0 6.0g/100kcal,二、早产儿营养方式,（一）早产儿肠内营养（二）早产儿肠外营养（三）肠内联合肠外营养,早产儿肠内营养,1.指征: 无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的新生儿。,乳类选择,母乳: 最理想的选择, 尤其对早产儿有益 热量：0.67 kcal/mL,母乳的特点,营养:蛋白质含量高, 利于早产儿快速生长的需求; 乳清蛋白比例高, 利于消化和加速胃排空; 脂肪含量较低，但中链脂肪酸含量较高，花生四烯酸及双碳六烯酸随生后日龄增长下降较慢，有利于吸收，而又能供给较多的多不饱和脂肪酸的需要；乳糖量较低,适于其乳糖酶较低的生理状况，易于吸收; 钠钙磷较高,有利于快速生长对钙磷的需求及排出相对较多的细胞外液中的钠。胃肠道: 与配方奶喂养相比, 喂母乳后胃排空更快。母乳中的某些成分, 包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白, 对小肠的成熟起一定作用。,母乳的特点,免疫: 早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA 和干扰素有助于保护早产儿防御包括败血症和脑膜炎在内的感染；母乳喂养亦可减少NEC 的发生, 可能与分泌型I gA 对消化道的保护作用和母乳中的低聚糖阻止细菌黏附于宿主的消化道黏膜有关。神经发育: 早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸(如DHA)和牛磺酸, 促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。心理: 直接哺乳能增进母子感情, 增强母性和母亲信心。以上这些方面的益处均可正面影响早产儿的健康和远期预后。,用于母乳喂养的早产儿, 强化母乳, 补充不足添加时间为当极低出生体重儿耐受100 ml/ ( kg .d) 的母乳喂养之后,母乳强化剂,用于出生体重 1500 g 的早产儿和病情相对稳定者可于出生后12 h 内开始喂养有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管、病情危重或极超低出生体重儿可适当延迟喂养24 48 h,奶瓶喂养: 适用于胎龄 34 周的早产儿，具有完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳直接喂养的新生儿,管饲法: 适用于3次/d) ; 腹胀( 24 h腹围增加大于1. 5 cm, 伴肠型); 胃残留量超过上次喂养量的1/3或持续喂养时超过1 h的量;胃残留物被胆汁污染或有咖啡渣样物; 大便潜血阳性; (大便稀薄, 还原物质超过2% (乳糖吸收不良) 。,4.喂养耐受性的判断和处理,观察胃残余奶量: 用管饲喂养的早产儿每次喂养前应先抽取胃中残余奶量, 如残留量 喂养量的50%, 则减量或停喂一次; 如胃液中含血液、胆汁等则禁食,查找病因。 观察腹胀: 测量腹围, 固定测量部位和时间。腹围增加1.5 cm 或腹胀且有张力时应减量或停喂一次, 并查找病因。观察呼吸: 有无呼吸暂停, 呼吸暂停与喂养、体位的关系。如有胃食道反流, 应取头高脚低位、俯卧位或右侧卧位,减少每次喂养量, 缩短喂养间隔, 必要时给予红霉素5-10mg/(kg.d)。*呕吐、胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色, 肠鸣音消失, 血便或大便潜血阳性, 提示感染或坏死性小肠结肠炎,应立即禁食。,持续微量胃内滴注 微量经幽门肠内滴注 调节喂养间隔,改变喂养方式,胃动力药物,微生态制剂,肽类激素药物,胃内饥饿激素（ghrelin)胰岛素胃动素激动剂红霉素等,普瑞博思 吗叮啉,金双歧妈咪爱等肠道益生菌,目前常用的改善喂养不耐受的策略,喂养不耐受的治疗方法,非药物治疗：促进胃肠功能、减少胃肠功能紊乱药物治疗：促动力药物通过加快胃排空和增加小肠动力克服这种功能上的不成熟。,非药物治疗,母乳喂养情况允许时尽早开奶微量喂养非营养性吸吮刺激排便抚触,红霉素,小剂量（3mg/kg）的红霉素能够触发新生儿肠道移行整合运动的开始大剂量红霉素（10-12.5mg/kg）能够刺激新生儿胃窦收缩,130例极不成熟早产儿胃肠营养建立的临床分析,暨南大学,韩莎莎 柳国胜,研究背景,早产儿出生率高，死亡率高。为早产儿提供充足且均衡的营养是保证其生命质量的物质基础,发育关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响，且与成年后的许多疾病相关。目前国内外尚缺乏广为认可的早产儿胃肠道内喂养策略。早产儿管理指南指出，胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多，病死率高，是早产儿管理的重点。,1,国内外研究现状,惧怕NEC过去常延迟开奶。国内外报道肠内营养优点。肠外营养的并发症。早产儿消化等系统发育不成熟，喂养不耐受发生率高。早产儿喂养不耐受发生的危险因素。 国内外早产儿营养相关指南。,2,技术路线：,采集病例资料,按GA分组,按BW分组,按GA与BW关系分组,GA1,GA3,BW1,BW3,SGA,AGA,比较指标：胃肠营养建立过程、喂养不耐受的发生率和持续时间以及表现、营养相关并发症、肠内营养分别达50kcal/kg.d、85kcal/kg.d、100kcal/kg.d、150kcal/kg.d的时间、前两周每天平均奶量、住院时间、体重下降最低日龄、最低体重占BW百分比、体重增长情况、恢复BW日龄、体重达2kg日龄、宫外生长受限发生率，进行喂养不耐受危险因素分析。,统计学分析,GA2,BW2,LGA,按喂养是否耐受分组,FT,FI,3,研究对象：2006年1月至2010年12月,排除标准：胃肠道先天性畸形者，胎龄计算严重不准确者(有一例患儿母亲哺乳期怀孕，25周患儿1.75kg，剔除),纳入标准：GA32周或BW1500g，住院时间7天，出院时已达到全肠道喂养(100kcal/kg.d)，住院资料完整,研究方法,4,分组,SGA组：34例 AGA组：93例 LGA组：1例,BW1组: BW1000g 7例 BW2组: 1000gBW 1500g 68例 BW3组: BW1500g 55例,GA1组: GA30周 59例 GA2组: 30周GA32周 56例 GA3组: GA32周 15例,共纳入符合入选标准的早产儿130例,FT组：51例 FI组：79例,统计学分析,采用SPSS16.0统计软件包进行数据分析，若无特殊说明，检验水准为=0.05，秩转换的非参数检验三者中两两比较检验水准=0.0167，2检验三者之间两两比较的检验水准=0.0125，多因素Logistic回归分析=0.1。计量资料的描述及比较采用均数标准差( )，两样本均数间的比较采用t检验，多组均数间比较采用秩转换的非参数检验，率的比较采用2检验，危险因素的分析先用2检验或单因素Logistic回归进行单因素分析，再用多因素Logistic回归进行多因素分析。,5,结果,6,1.肠内营养的建立肠内营养开始的时间,1.肠内营养的建立开奶量,1.肠内营养的建立每天奶量添加速度,1.肠内营养的建立喂奶间隔q2h转换为q3h时的奶量,1.肠内营养的建立早产儿能口吸奶时的奶量、体重、生后日龄及纠正胎龄,2.喂养不耐受定义, 本研究喂养不耐受定义 :1.呕吐(3次/d)；2.腹胀(腹围增加1.5cm/d，伴肠型)；3.胃潴留(潴留量上次喂养量的1/3，发生3次/d)；4.咖啡色样胃内容物；5.大便潜血阳性。,2.喂养不耐受临床表现,图1 喂养不耐受各种临床表现的发生例数,3.喂养不耐受各组喂养不耐受情况比较,2.喂养不耐受影响因素分析（单因素分析）,2.喂养不耐受影响因素分析（多因素Logistic分析）,3.早产儿营养相关并发症,4.总体及各组早产儿肠内营养热量达50、85、100及150 kcal/kg.d的时间,图2 各胎龄组肠内营养热卡达50、85、100、150kcal/kg.d的时间,图3 各体重组肠内营养热卡达50、85、100、150kcal/kg.d的时间,图4各胎龄与出生体重的关系组肠内营养热卡达50、85、100、150kcal/kg.d时间,图5 喂养是否耐受组肠内营养热卡达50、85、100、150kcal/kg.d的时间,5.早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量,图6 各胎龄组生后前2周的奶量摄入,图7 各体重组生后前2周的奶量摄入,图8 各胎龄与出生体重的关系组生后前2周的奶量摄入,图9 喂养是否耐受组生后前2周的奶量摄入,6.早产儿宫外生长情况-各胎龄组比较,讨论,7,（1）我院极不成熟早产儿胃肠营养建立的方法,讨论,喂养不耐受,7,胃潴留98.83%,咖啡色胃内容物43.04%,腹胀10.13%,呕吐8.86%,大便潜 血阳性6.33%,（2）早产儿喂养不耐受,讨论,7,1）喂养不耐受发生率及持续时间与国内外比较, , ,7,讨论,电解质紊乱,贫血,颅内出血,喂养不耐受,窒息,肺出血,出生体重,2）喂养不耐受的影响因素,母胎/胎胎输血,胆汁淤积0.8%,电解质紊乱41.5%,血糖异常17.7%,败血症2.3%,NEC0%,营养相关并发症,讨论,（4）早产儿营养相关并发症,7,讨论,26.212.83d,15.858.72d,13.057.60d,8.014.78d,50kcal/kg.d,85kcal/kg.d,100kcal/kg.d,150kcal/kg.d,7,BW越低，达目标热卡时