急性心力衰竭的监护

急性心力衰竭的监护,急性心力衰竭的监护,安庆市第一人民医院 重症监护室,据世界卫生组织预测，至2020年以心力衰竭及脑卒中为代表的心、脑血管病将成为全球第一位的致死和致残原因，心力衰竭的防治已经成为关系人口健康的重要公共卫生问题。,世界心脏联盟（World Heart Federation)为唤起公众对心血管疾病及其危险因素（高血压、肥胖、缺乏运动、营养失衡、吸烟等）的关注将每年9月的最后一个星期日定位世界心脏日（World Heart Day）。并以“健康的心，快乐人生”为其永恒的主题。,主要内容,心力衰竭急性左兴衰治疗与监护小结,心泵功能,心脏的主要功能就是协调的收缩和舒张，为血液循环提供动力。心脏的这种活动犹如一个水泵，可将血液源源不断的泵入血管中，故又称为心泵功能。,心泵组成,心脏由左右两个心泵组成：右心回流体循环中的静脉血，将血液泵入肺循环；左心回流肺循环中的动脉血，将血液泵入体循环。,心力衰竭的概念,各种心脏疾病导致心功能不全的综合征。在静脉回流量提前下，心脏的收缩和（或）舒张功能下降，引起心排血量减少，组织器官灌溉不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和（或）体循环淤血的临床病理生理综合征。,血泵功能,病因,心脏舒缩功能障碍,心输出量绝对或相对,不能满足机体代谢需要,心力衰竭的分类,根据心力衰竭的发病部位,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,根据心力衰竭发生的速度,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,按发病机制分类,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,急性心力衰竭定义,急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,病因,急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。,病因,急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。,诱因,肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。,发病机制,心脏收缩力突然严重减弱 心排血量急剧减少或左心室 瓣膜性急性反流,肺静脉回流不畅,左室舒张末压迅速升高,引起肺静脉压快速升高,肺毛细血管压随之升高,肺泡毛细血管内液体渗入到肺间质和肺泡,形成急性肺水肿,临床表现,基础心血管疾病的病史和表现： 老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。急性左心衰竭的早期表现： 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15-20次min，可能是左心功能降低的最早期征兆。,临床表现,急性肺水肿 起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；双肺满布湿性罗音和哮鸣音。,临床表现,心源性休克(1)持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60mmHg，且持续30min以上。(2)组织低灌注状态，可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次min；尿量显著减少(1500ngL ，心衰可能性很大，其阳性预测值为90。(2)心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNPNT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。(3)评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。,急性左心衰竭严重程度分级1,分级 症状与体征 I级 无心衰 级 有心衰。两肺中下部有湿哕音，占肺野下 12，可闻及奔马律，x线胸片有肺淤血 级 严重心衰有肺水肿，细湿啰音遍布两肺超 过肺野下12 级 心源性休克、低血压（收缩压90mmHg） 、紫绀、出汗、少尿,Killip法分级：急性心肌梗死患者,急性左心衰竭严重程度分级2,Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内,急性左心衰竭严重程度分级3,适合用于一般的门诊和住院患者。,急性左心衰竭,急性左心衰竭的治疗,急性左心衰竭的临床监护,心理护理 操作娴熟、态度亲切和蔼 耐心解释 安抚、鼓励病人，使其积极配合治疗， 树立战胜疾病的信心,临床监护,1、采取坐位或半坐位: 两腿下垂，以减轻心脏负荷，也可用止血带轮轧四肢 ( 1 次/15min) ，减轻肺水肿，有效的减少静脉回心血量，待症状缓解后逐步解除止血带，禁用于休克及贫血病人 2、镇静（1）静脉注射吗啡 3 5mg，可以重复1 2 /15min 以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷 。肺水肿伴有颅内出血 意识障碍 慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量 ( 2) 地西泮的应用: 对于症状不严重者可使用地西泮注射液每次5 10mg 肌内或静脉注 3、吸氧 以高流量吸氧 ( 6-8L/min) ，导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力，减少液体入肺泡内压力，减少液体入肺泡毛细血管渗出，改善通气/血流比值，同时给予 20% 30%乙醇湿化给氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧症状4、利尿 呋塞米40 100mg 静脉注射 ( 2min 内推注) 迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压 ，也可用强利尿剂 ( 丁尿胺) 1mg 静脉注射,临床监护,5、血管扩张剂 （1） 硝普钠: 小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧 。由小剂量开始，20 g /min 起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大多在 50 150 g /min，超过72h 有氰中毒，6h 更换1 次液体，避光应用，多用于高血压危象 ( 2) 酚妥拉明: 受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量0. 1 g /min，一般有效剂量 0. 3 g /min，有时根据需要可调至2 g /min ( 3）硝酸甘油: ) 通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危险 。用法: 50 100mg 入250ml 葡萄糖盐水，开始以 10 20 g /min 静脉滴入，以后每隔5 10min 增加5 10 g /min，直到临床有效，小剂量 ( 30 40 g /min) 使静脉扩张，大剂量 150 g /min使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h 产生耐药现象。,临床监护,6、正性肌力药物 ( 1) 强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物，治疗急性心衰应速效制剂。 对于冠心病 高血压心脏病首选毒毛花甙 K 效果好，毒毛花甙 K 在强心的同时有扩张冠状动脉的作用， 对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液 (2) 磷酸二酯酶抑制剂: 米力农 氨力农，此药仅用于重症心力衰竭时短期应用 ( 3) 儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌 受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭 .,健康教育,应尽可能避免急性左心衰的诱发因素：注意防寒保暖，以减少肺部感染机率限制活动量，避免从事重体力劳动，不做剧烈运动；避免高强度、高负荷工作、避免精神过度紧张指导患者制定科学饮食计划并坚持执行，多进食蔬菜、水果、高蛋白质、高维生素及易消化食物，戒烟、戒酒指导患者及家属正确用药，