住院病案首页主要诊断的选择2016版

住院病案首页填报规范,2016年4月19日,主要内容,2,3,主要诊断填报指南,主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。患者一次住院只能有一个主要诊断,相关概念,（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,关键点、难点，核心原则,主要诊断选择原则,（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。.,主要诊断选择原则,案例（1）,【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。,（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。,【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。,案例（2）,（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。,【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。,手术操作： 鼻内镜下鼻中隔矫正术,案例（3）,（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。,案例（4）,（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。,【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。,案例（5）,（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。,【案例评析】 患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。,案例（6）,（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。,【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症-食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。,案例（7）,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。,案例（8.1）,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。 该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。,案例（8.2）,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【案例评析】 80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。 患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。,案例（8.3）,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断。,【案例评析】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。,案例（9.1）,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。,【案例评析】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病史。头部CT提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。 本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。,案例（9.2）,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。,【诊断示例1】,【诊断示例2】,【诊断示例3】,案例（9.3）,【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。,案例（9.3）,【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。,【诊断示例1】,【诊断示例2】,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。,【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。【案例评析】患者因中度贫血入院治疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。,案例（9.4）,（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。,【案例评析】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。本例选择产时并发症为主要诊断。,案例（10.1）,（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。,【案例评析】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。,案例（10.2）,（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。,【案例评析】患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，选择小肠破裂为主要诊断。,案例（11）,（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。,【案例评析】患者女性，20岁，因煤气火焰灼伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。患者双上肢灼伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。,案例（12）,（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断。,【案例评析】患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院1天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。发现汞中毒给予治疗，本次住院应选择汞中毒为主要诊断。,案例（13）,问题案例分析,评析：本次入院前、入院后胃镜检查均明确为十二指肠球部溃疡活动性出血，不应将消化道出血作为主要诊断，应选择十二指肠球部溃疡伴出血作为主要诊断。,问题案例（1）,问题案例（2）,正确主要诊断：肝母细胞瘤,问题案例（3）,评析：患者本次住院是为治疗胆囊切除术后并发症返流性胆管炎，不应将“胆囊切除术后”作为主要诊断，应以并发症“返流性胆管炎”作为主要诊断。,问题案例（3）,评析：该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断,问题案例（4）,评析：患者因非霍奇金淋巴瘤6程化疗后肝功异常，此次入院行保肝治疗 ，依照原则，应选择并发症作为主要诊断，其他诊断填写“非霍奇金淋巴瘤”,问题案例（4）,主要诊断较为笼统，而其他诊断更为具体时，应选择后者作为主要诊断,问题案例（5）,入院时病情的已有状态，是选择主要诊断的重要时间点强化临床医生与编码人员日常沟通，让临床了解疾病编码主要诊断选择出现矛盾时，互相沟通，以医生为主,主要诊断选择建议,诊断手术操作填报要求,其他诊断：是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况。包括并发症和合并症。 并发症：是指由一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。 合并症：是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。,其它诊断定义,先填写主要疾病并发症，后填写合并症先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。,其他诊断填写原则,先填写主要疾病并发症，后填写合并症先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。,其他诊断填写原则,（三）下列情况应当写入其它诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。,其他诊断填写原则,手术及操作填写原则,三、手术及操作填报原则（一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。,手术及操作填写原则,（三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。,编码员队伍的建设,编码员队伍特点 人少、来源复杂 缺少质量监控、 临床知识欠缺、工作繁重、 培训不到位、培训困难 多为培训课件（效力低）、规范指南少 个人理解差异大 指导检查专家水平参差不齐,编码员队伍的建设,医院领导的认识 专业、提升的缓慢、人力（培养周期长、人才的引进）、物力、财力、尊重、倾斜科室主任对于疾病编码的学习和掌握 发现问题 讨论问题 专业指导,编码员队伍的建设,编码人员情况： 坐得住 认真有责任心 具有专业知识（转岗的医生、护士）复合型人才 编码员临床专业知识的学习（重点） 与临床的沟通（难）时间、难找 质控人员和主任的参与 建立微信群：质控和编码、质控和科室医师；无缝隙的链接 疑难问题主任层面的沟通,疾病编码员的作用,编码员对于首页信息的修正（大局意识） 首先明确病案首页数据填写的第一责任人是医师1、根据疾病编码规则，书写格式、需要