中山大学职业中毒调查处理.ppt

职业中毒调查 广东省职业病防治院杨爱初 某玩具厂中毒事故的调查 1992 2 14 A玩具厂一名女工因头痛 头晕未能上岗 中午发现死于宿舍2 15 上午同一车间另一名女工也感头痛 头晕 11时送进医院 病情急剧恶化 头痛加剧 呕吐 抽搐 昏迷 下午5时呼吸和心跳停止死亡2 17 又有二名女工出现同样症状被送市人民医院抢救 死亡1人至28日共有29人入院 死3人 头痛 乏力 呕吐 烦躁 意识障碍 进而抽搐 昏迷 最后呼吸和心跳停止死亡这是脑病的典型表现 背景资料 环境 生产塑料玩具生产流程为 成型 粘合 执色 包装接触化学物 成型 ABS塑料粘合 3435胶 30 合成树脂 70 氯化溶剂混合物 等有机溶剂 有100号 514号和MEK等 主要含苯系 酮 酯 醇 氯仿等 毒物测定 名称浓度mg m3标准苯 0 1 11 240甲苯 0 2 20 5100二甲苯 0 3 6 8100醋酸丁酯2 6 90 8300丁酮 0 5 279 5 200环己酮 0 5 46 250氯仿 0 5 113 4 50 背景资料 工人 粘合工种 三车间各70多人 均为女性 四川人 工人卫生习惯差 且无口罩和手套等防护用品 部分工人在车间内用餐 居住条件极差发病前一段时间工厂连续加班 每天工作14 16h 且这段时间是历年耒 市最冷的天气 车间门窗全部关闭 市和四川当时没有发生流脑和乙脑等传染病 三厂没有发生食物中毒 这些人没有特殊服药史 当时病因诊断的困难 生物性 常见为流脑和乙脑 市和四川当时没有发生流行 患者也没有生物性疾病的发病特点内科疾病 主要有脑血管疾患 糖尿病 遗传病等 本组病人年龄小 且无病征 食物或药物中毒 没有发现食物或药物中毒的证据 当时病因诊断的困难 职业中毒 不支持 与一般急性中毒的发病特点不同 散发 不在班上发生产环境没有发现引起发病的特定毒物和浓度支持的 发病与工种密切相关病理诊断支持排除了可能引起的其他原因 进行职业中毒病因的调查 有没有毒物有没有发生中毒的条件 有没有毒物 从患者的表现找从生产环境找 从生产流程 毒理试验和理化测定 从患者的表现找 中毒性脑病 损害中枢神经系统的常见职业有害因素 化学性因素直接影响脑组织细胞代谢 酶或神经递质的毒物导致脑组织缺氧的毒物生物因素如由壁虱传染的森林脑炎病毒物理因素如减压病引起的中枢神经局灶损害 损害中枢神经系统的常见职业有害因素 化学性因素 直接影响脑组织细胞代谢 酶或神经递质的毒物 1 金属及其化合物 如铅 四乙基铅 锰 有机汞 三烷基锡等 2 类金属及其化合物 砷及其化合物 磷化氢 硫化氢等 3 有机溶剂 汽油 苯 甲苯 二硫化碳 二氯乙烷 三氯乙烯 甲醇 乙醇 氯乙醇 四氯化碳 乙酸丁酯等 4 农药 有机磷 氨基甲酸酯类 拟除虫菊酯类 溴甲烷 氟乙酰胺 毒鼠强导致脑组织缺氧的毒物 1 低氧性缺氧1 吸入空气中含甲烷 二氧化碳或氮等过多 使氧分压过低 2 影响血红旦白携氧能力的毒物 如一氧化碳 形成碳氧血红蛋白 苯的氨基和硝基化合物 亚硝酸盐等 形成高铁血红蛋白 3 刺激性气体 如光气 氯气 氮氧化物等引起中毒性肺水肿时 引起呼吸性低血氧症 2 组织中毒性缺氧 如氰化物 丙酮氰醇 丙烯腈等 抑制细胞色素氧化酶 阻碍机体用氧功能 3 缺血性缺氧 由于各种急性中毒引起休克或循环衰竭 造成脑血液灌流压过低 产生缺血性脑缺氧 从患者的表现找 中毒性脑病 有机溶剂已知的苯 醇 酯和氯仿浓度不高 三氯乙烯未检出有机锡 铅未检出 从生产环境找 从生产流程找第一阶段的调查和测定没有发现能引起发病的特定毒物 毒理试验和理化测定 从生产环境找 毒理试验和理化测定 找出发病者共同接触的原料 3435胶 毒理试验和理化测定 毒性试验结果 LC50为1 630g m3高浓度时 88g m3 染毒后即见动物活动异常 搔动奔窜 5分钟后全部昏迷 抽搐 25min内全部死亡 10 20g m3 染毒30分钟活动减少 1h躁动不安 1 5 2 5h开始步态螨跚 侧卧 大部分动物昏迷 部分死亡 停止染毒后20h内 全部死亡 1 5g m3 染毒中 后期 可有部分动物活动减少 停止染毒后 未见明显中毒症状 而4h后 部分动物活动减少 精神萎靡 昏迷 死亡 低于1g m3时 未见明显中毒表现 毒理试验和理化测定 病理改变 脑的小静脉和毛细血管瘀血 脑白质稍疏松 部分动物脑水肿 肝小静脉瘀血 肝细胞普遍脂变 肾小静脉瘀血 肾小球上皮细胞浊肿 肺小静脉和毛细血管瘀血 中毒者脑病理 大鼠脑病理 中毒者脑病理 大鼠脑病理 毒理试验和理化测定 3435胶毒性实验的LC50为1 2g m3与已知苯 酯 醇 氯仿的毒性相差一个数量级以上 用实验室之间实验差异或毒物联合作用不好解释故认为3435胶还含有毒性更大的物质 毒理试验和理化测定 已知热塑性塑料粘合剂的含氯溶剂 二氯甲烷 LC50为56g m3 下同 三氯甲烷 氯仿 38 二氯乙烷 2 4 三氯乙烷 76 三氯乙烯 43 可成瘾 四氯乙烯 40 故认为可能是1 2 二氯乙烷 毒理试验和理化测定 生产环境空气的补测结果 6个作业点4个1 2 二氯乙烷超过MAC 最高超过7倍 110 2mg m3 理化测定 中山大学对3435胶进行定性定量分析 3435胶含68 75 的溶剂 溶剂中含97 0 的1 2 二氯乙烷 有没有发生中毒的条件 毒物的浓度发生条件 毒物的浓度 车间环境空气中1 2 二氯乙烷的浓度在事故后测定 已增加通风设备 敞开门窗 减少生产岗位 缩短加班时间 6个点中有4个点超过MAC 最高超过7倍 以3435胶用量估算 1 2 二氯乙烷的最高计算浓度可达3 70g m3 发生条件 长时间连续加班 14 16h d 连续工作 因1 2 二氯乙烷毒性随接触时间增加而增大 如接触30min LC50为48 6g m3 每天接触6h 连续5天LC50为2 055g m3 毒物浓度高1 2 二氯乙烷不同进入途径中毒症状相同 故经皮 经口吸收加重了吸入中毒 结论 1 2 二氯乙烷职业中毒 3435胶中溶剂含1 2 二氯乙烷为97 0 车间空气中的1 2 二氯乙烷达一定浓度有中毒的特定条件 如长时间连续加班 车间毒物浓度高等中毒者与动物实验的表现相似 病理变化类同 广东省1992年 1994年职业性1 2 二氯乙烷中毒情况表 时间厂名中毒死亡丧失92 1 14 珠海志华玩具厂43092 1 14 珠海永盛玩具厂11092 6 10 珠海振泰玩具厂70293 2 3 东莞国联玩具厂50393 5 4 东莞成达玩具厂40193 6 11 珠海市10193 11 14 中山日荣塑料83094 5 4 深圳镇泰玩具厂62094 4 5 深圳市5013年四市九厂4198 二氯乙烷Dichloroethane 1992 1995年广东发生八起表现以中毒性脑病为主260多人住院41人中毒9人死亡8人丧失劳动力 广东有机锡职业中毒的确定 事故 98年4 7月3个塑料制品厂工人发生头痛 头晕 敏感或无欲等情绪改变的精神症状 可有昏倒 易误诊为癔病 严重时昏迷 死亡共有37人发病 2人死亡 患者大部分有低血钾症 基本情况 塑料制品厂生产流程 原料 混合搅拌 制粒 热化 250 压出 产品 叶片 洗浴球 塑料管等 三厂从事这一生产均超过五年 前用含铅稳定剂 97年11月起因出口需要改为无铅稳定剂车间无有组织的通风 工人每天三班生产发病均集中于制粒和热化工种 稳定剂调查 甲厂使用二辛基锡含硫稳定剂 OTM 17 但采样为RCZ 747 化验含三甲基氯化锡乙 丙二厂为二甲基硫醇锡稳定剂 莫顿TM181 采样为TM381 台湾产 检出三甲基氯化锡 甲基苯三甲基锡 四甲基锡 事故分析 甲厂16人 乙 丙厂21人均出现相同的症状 且多集中于相同工种 属群体发病 排除了食物中毒 营养缺乏及感染性等疾病 故认为与职业因素有关 在职业因素中 与无铅稳定剂使用有着密切的关系 工人都有明确的有机锡接触史 且尿锡含量超过正常水平住院的患者 经排毒 驱锡 和对症治疗有效故认为有机锡中毒可能性大 诊断要解决的问题 患者表现不象典型的三甲基锡中毒的临床表现 患者明显的低血钾症如何与有机锡中毒联系 二烷基锡为什么会变成三烷基锡 患者表现不象典型的三甲基锡中毒的临床表现 有机锡毒性中枢神经系统损害 不同有机锡 表现不同三乙基锡 三丁基锡 三苯基锡和四丁基锡等 中毒性脑病三甲基锡 精神障碍四烷基等 可有严重而广泛的脊髓病变 周围神经根变性 脱鞘 可软瘫肝 胆损害 如二烷基 皮肤 粘膜的刺激生化变化 血钾 血糖 肝功等 如法国 Stalimon 有机锡 主要为二碘二乙基锡 是治疗皮肤葡萄球菌感染 骨髓炎 炭疽 痤疮等症的药物服药后有217人发生中毒 其中100人死亡 因内含有杂质一乙基锡和三乙基锡临床表现多种多样 1 严重而持续的头痛 眩晕 呕吐 腹痛 尿潴留 心动过缓 体重减轻 并有畏光 瞳孔散大 视乳头水肿 甚至失明 2 嗜睡 瞻妄 失语 抽搐 3 出现永久性麻痹和精神障碍 可产生脑膜刺激征和昏迷 4 死于昏迷者38例 抽搐死亡者8例 无先兆而猝死者20例 5 部分病例可长期产生后遗症 发生瘫痪 精神失常和智力障碍等 说明有机锡混合物中毒 患者表现是多种多样 患者表现不象典型的三甲基锡中毒的临床表现 特点毒性研究还不完全不同的品种可有不同的表现组合中毒多为杂质引起 患者明显的低血钾症如何与有机锡中毒联系 1987年Besser等报告6例急性三甲基锡中毒 其中3例有明显的低血钾症 这说明有机锡中毒可引起低血钾症我们实验说明 大鼠三甲基锡中毒确引起明显血钾降低江西猪油三甲基锡中毒事故 有80 患病存在低血钾 二烷基锡为什么会变成三烷基锡 美国莫顿 Morton 国际有限公司提供的资料中 反复强调 其甲基锡稳定剂的产品含有70 左右的二烷基锡和30 左右的单烷基锡 通过下列反应来避免三甲基锡的形成 CH3Cl Sn CH3 2SnCl2 二甲基二氯化锡 CH3 2SnCl2 SnCl4 CH3SnCl3 单甲基三氯化锡 CH3 3SnCl 三甲基 CH3SnCl3 单甲基 2 CH3 2SnCl2 二甲基 这说明在大部分二烷基锡稳定剂中 避免三烷基锡的形成是极其重要的 而恰好在这一点上 上述三个工厂使用的都是能产生三甲基锡的产品 这是造成本次职业中毒的主要原因 也给诊断提供了依据 其他问题解释 是否食物中毒 是否出汗造成低血钾问题 职业中毒调查分析 一般情况调查 主要调查发生职业中毒的单位名称 性质及隶属情况 单位地址 联系电话 引起职业中毒的原因 接触人数 中毒人数 死亡人数 发生中毒的时间 地点 车间 产品名称及生产多长时间 有无各类规章制度等 现场职业卫生学调查 建厂基本资料生产流程原料 助剂 中间体 成品生产方式有害因素种类历年监测资料 劳动强度劳动时间防护设施以往通风排毒等措施现场监测原料分析 职业流行病学调查 应急性职业健康监护毒物接触人群确定对照组设计体检指标确定 有害因素靶器官作用检查证据铅骨髓卜啉代谢障碍尿Pb ALA增高 ZPP增高苯骨髓造血抑制WBC减少 血苯 再障正己烷周围神经轴索变性肌电图改变 尿2 5己二酮四氯化碳肝肝细胞损伤血ALT增高苯的氨基硝基化合物血液血红蛋白氧化血高铁血红蛋白增高有机磷农药神经系统胆碱酯酶抑制血胆碱酯酶活性降低镉肾肾小管损害尿镉 微球蛋白 视黄醇蛋白氟骨骨中钙代谢紊乱骨X线片 骨质硬化刺激性气体肺肺毛细管通透性增强肺X线片 肺水肿砷化氢血液 肾血管内溶血血红蛋白尿三氯乙烯免疫系统迟发性变态反应剥脱性皮炎 常见化学中毒检查 个案调查 接触工人中毒者死亡者 工艺过程 要了解生产工艺过程 对生产过程中的有关化学物质要进行了解 记录 并调查其化学反应式 中毒经过和原因的调查 发生职业中毒的经过要进行比较详细的调查 中毒前 操作情况 操作人员情况 使用的仪器设备 原料 产品及机器运行情况以及中毒发生时的情况发生后的情况都应进行调查和了解 防护情况的调查 对生产环境有无有效的防护设备和防护措施情况进行调查同时要了解工人个体的防护情况工人卫生情况和安全卫生教育情况等 毒物判断调查 1 了解生产工艺流程及操作步骤等情况 2 遇现场改变时可利用模拟现场试验 3 结合中毒病人的症状和体征进行判断 4 根据历史上该单位或同类单位的类似事故进行比较判断 事故可能原因的分析 1 旧方式改变 新设备 新原料 新流程的使用与更换 2 没有密闭通风排毒设备或密闭通风排毒设备效果不好 3 设备跑 冒 滴 漏或故障 设备检修或抢修不及时 4 没有安全操作规程 或违反安全操作制度 5 没有个人防护用品 或不使用个人防护用品或使用不当 6 缺乏安全教育 7 其他原因 苯中毒的调查 病例患者 女 50岁 因皮下瘀斑7天 出牙血 月经 血不止5天于99年5月1日入院 5天前来 月经 量大 不止 入当地医院妇科 连续两次血像示全血细胞明显减少 考虑到患者入院前从事家具作业5个月 急送我院 月经及生育史 已婚 育二女 均健 一向月经正常 年 月闭经 辅助检查 B超示 子宫肌瘤 两个 右侧卵巢囊肿 子宫内膜增殖症 厚度2 3CM 肝 脾不大 血常规 WBC0 3x109 L PLT12x109 L HGB55g L RBC1 94x1012 L 网织球0 001 血全生化基本正常 凝血酶元时间及活动度正常 晨尿 阴道流出组织病理活检示 子宫内膜増殖期改变 妇产专科意见 存在子宫內膜病变 须血常规条件许可 才能作诊断性刮宫 以明确诊断 调查 患者入厂前一向务农 曾从事服装缝纫工作 年 月入该厂做涂胶水粘海绵工 每天工作 小时 无休息日 作业场所约 高 粘海绵 喷胶在一起 至事发前该场所没有任何通风排毒设施 只靠四个约各 窗口自然通风 工人作业时也没有戴个人防护用品 月 日到该厂调查时 该场所已停工整改 未能监测到车间有害物质浓度 采集所使用的喷胶及涂胶样品各一份作成分分析 发现喷胶含苯 涂胶含苯 厂方反映每月胶水用量 喷胶约 桶 涂胶约 桶 每桶为 公斤 对该厂同环境 个工人进行现场采血化验血常规 发现 有 人 其中 名女工 WBC为3 1 3 8x109 L 未见异常 其它车间抽查 人未见异常 分析 患者正处于绝经期 内分泌存在紊乱 且有子宫肌瘤及卵巢囊肿 月经 血不易停止 大量流血会造成 减低 应代偿性增高 用失血不能解释全血细胞减低 从病史及各项检查中 未能发现药物 感染 及其它引起全血减少的可能 由于患者血液条件太差 骨穿及刮宫不具备条件 对排除子宫內膜的病变及对骨髓造血功能的判断存在一定程度的限制 苯作业 行业举例 石油加工业 三苯生产 皮革 毛皮及其制品 制鞋 家具 皮革制品等 化学农药生产 有机化工原料的制造 涂料及颜料制造业 粘胶剂生产使用 油漆生产使用 家居装修 电子厂 啤工 苯中毒 职业性急性苯中毒指劳动者在职业活动中 短期内吸入大剂量苯蒸气所引起的以中枢神经系统抑制为主要表现的全身性疾病 职业性慢性苯中毒指劳动者在职业活动中较长时期接触苯蒸气引起的以造血系统损害为主要表现的全身性疾病 GBZ68 2002苯中毒诊断标准 慢性苯中毒的诊断是根据较长时期密切接触苯的职业史 临床表现主要有造血抑制 亦可有增生异常 参考作业环境调查及现场空气中苯浓度测定资料 进行综合分析 并排除其他原因引起的血象改变 方可诊断为慢性苯中毒 苯对造血系统的损害 WBC减少 最敏感 主要是中性粒细胞减少PLT减少 可单独出现 多数与白细胞减少共同存在RBC减少 出现较晚 多数与WBC PLT减少共同存在 苯中毒诊断的困扰 使用原料成分复杂 多变 难于发现工人流动性大 岗位频换工厂转产快 原料变换快起病隐匿 病程漫长 病史难于追踪缺少特异指标 与普通血液病难以区分个体差异 未成年等 诊断标准的操作性 车间空气苯浓度规定问题 啤工 雕塑工苯中毒问题GBZ2 2002标准时间加权平均容许浓度 PC TWA 6mg m3短时间接触容许浓度 PC STEL 10mg m3最高容许浓度MAC40 传统 常见引起血液系统损害的有害因素 一 化学物质1 金属及其化合物Pb Cu Au Hg Bi As H3As2 有机溶剂苯 四氯化碳 石油产物3 苯的氨基和硝基化合物苯胺 硝基苯 三硝基甲苯 间苯二胺 乙酰苯胺4 农业杀虫剂二二三 六六六 氯丹 有机磷等5 其他苯醌 苯肼 亚硝酸盐 甲醇 乙醇等二 放射性物质 常见引起再障的物质 苯 三硝基甲苯 二硝基苯酚 砷化合物 金 铋 四氯化碳 二二三 六六六 氯丹 有机磷农药 硬X线 r线 中子流 放射性核素等 病例患者XX 男 27岁 职业史 98年3月 98年7月在某皮革制品厂做刷皮 包装工 98年7月 98年11月做磨皮 喷皮工 接触天那水 每天工作12小时 缺少个人防护 主诉 反复皮下出血 乏力20天于98年11月8日入院 经过 在当地医院检查示 再生障碍性贫血 怀疑与职业有关 经当地防疫站介绍入我院做职业病鉴定 血像 WBC 2 3x109 LPLT 40 x109 LRBC 2 99x1012HGB 88g L骨髓像 增生性贫血 骨髓活检 增生性贫血 现场空气分析 未检出苯 10月19日与11月17日两次 原料分析 天那水 甲苯54 2 未检出苯 厂方出示近一年原料进货单 未见进货改变 追问病史 患者近几月因感冒发烧常服安乃近 氯霉素 现场流调 未见异常血像 20名员工 病例患者李XX 女 37岁 玩具厂仓管员 职业史 1995 6 1997 6做油漆稀释工 接触多种油漆及天那水 1997 6 2000 10做仓管员 接触多种天那水 仓管岗位未有以往检测资料 从该厂其他使用天那水岗位检测来看 苯浓度2 5mg M3 97年该厂从广州迁移至东莞 油漆员工全换 仓库现场检测未检出苯 2000年12月15日因全血减少入院做职业病鉴定 血像 WBC 2 5x109 L GRA 1 3 PLT 74x109 LHGB 86g LRBC 2 96x1012 L骨髓像及骨髓涂片 骨髓增生活跃 B超 脾稍大 脾厚 4 2cmECT 脾脏增大 可见脾功能亢进影像改变 提示早期肝硬化影像改变 现场流调 8名油漆稀释工 工龄1 4年 未见血像异常 另2名仓管 工龄半年 一年 未见血像异常 脾功能亢进 综合症 诊断要点 1 脾脏肿大2 血细胞减少 贫血正细胞正色素性 白细胞减少则以粒细胞明显 血小板中度减少3 増生性骨髓像4 放射性51Cr标记PLT或RBC提示脾区量大于肝脏量 99TcECT 5 脾切除后可使血细胞数接近或恢复正常 苯接触员工体检 在岗或离岗职业健康体检必检项目 每年一次 内科常规检查 皮肤检查 血常规 肝功能 肝脾B超3 选检项目 血小板 心电图 骨髓穿刺活检 苯作业职检结果及评价 1 苯作业人员的血液检验发现有以下改变之一种 应复查其血像 a白细胞计数波动于4 4 5 109 Lb血小板计数波动于60 80 109 Lc红细胞计数男性低于4 1012 L 女性低于3 5 1012 L 血红蛋白定量男性低于120g L 女性低于110g L d周围血细胞计数增高 出现幼稚或形态不正常的血细胞 GBZ94 2002苯致白血病 1 经细胞病理学检查确诊 2 苯作业累计接触工龄1年以上 含1年 3 潜隐期1年以上 含1年 4 如有慢性苯中毒史者所患白血病即可诊断 潜隐期指患者初次接触致癌物至肿瘤确诊的年限 72 81年全国苯白血病调查 12个城市 28460名苯接触者苯白血病30人 其中死亡25人 现患5人死亡25例中7例有慢性苯中毒史 占28 接触苯浓度10 1000mg m3 1 3低于40mg m3分型 13例急粒 4例急单 1例急红 3例急淋 5例慢粒 淋巴肉瘤性白血病及不明类型各1例 病例 患者XXX 男 1947年6月出生 1968年1月 1998年7月是某石化检修防腐处防腐工 工作中接触三苯 接苯工令30年 1998年7月11日因发热 咳嗽 咳痰就诊 门诊胸透 浸润性肺结核 于1998年7月15日收入传染科 经抗结核一周治疗无好转 出现高热 牙龈出血 全身衰竭 急查骨髓示 急性粒细胞性白血病 1998年8月7病故 过去体检结果 1993年防腐处职业性体检其本人未参加 1996年未参加大体检 1997年11月保健疗养其本人只做心电图检查 示 窦性心律不齐 未检查血常规 病例患者XXX 男 1942年6月出生1969年12月 2000年11月是某石化检修