腹痛的鉴别诊断儿科系

腹痛的鉴别诊断,重庆医科大学第二临床学院妇产科,病因,内脏性腹痛：盆腔内脏器痉挛，扩张，破裂躯干性腹痛：各种化学物质刺激盆腔腹膜,常见的妇科原因,梗阻性疾病：无孔处女膜，阴道完全横隔，阴道斜隔，宫颈闭锁，残角子宫，宫颈管粘连；肿瘤蒂扭转：卵巢肿瘤蒂扭转，子宫浆膜下肌瘤扭转，输卵管积水扭转；器官破裂：卵巢滤泡囊肿，黄体囊肿，卵巢内膜异位囊肿，卵巢肿瘤破裂；炎症：急性输卵管炎，盆腔炎性疾病；空腔器官痉挛：原发性痛经，子宫内膜异位症,常见的产科原因,早孕期： 流产、异位妊娠中晚期妊娠： 生理性子宫收缩，先兆早产，胎盘早剥分娩期： 先兆子宫破裂,非妇产科原因：,胃肠道：阑尾炎，胃肠道穿孔或梗阻泌尿道：感染或结石血管：主动脉瘤其他,腹痛的评估,病史：起病缓急疼痛部位特点持续时间与月经周期的关系与性活动关系伴随症状,起病缓急1、急性起病多提示破裂（血液，脓液，囊肿内容物刺激盆腔腹膜）或扭转（盆腔器官的缺血性梗死）黄体破裂卵巢囊肿（脓肿）的破裂或扭转,2、缓慢起病 多提示生殖道炎症或肿瘤，疼痛逐渐加重盆腔炎性疾病子宫肉瘤卵巢癌3、反复隐痛后突然撕裂样疼痛，考虑异位妊娠流产或破裂,疼痛部位,1.腹部正中痛：多源于子宫，如痛经，流产，肌瘤变性，带蒂浆膜下肌瘤扭转，粘膜下肌瘤引起子宫收缩2.单侧下腹痛：该侧附件病变，如卵巢囊肿破裂，黄体破裂3.右下腹痛：阑尾炎,疼痛部位,4.双侧下腹痛：子宫附件炎性病变5.下腹或全腹痛：盆腔炎性疾病，异位妊娠破裂，卵巢囊肿破裂6.腰痛：泌尿系结石或感染,疼痛的性质,持续性钝痛：炎症或腹腔积液阵发性绞痛：子宫或输卵管空腔脏器的收缩，如原发性痛经，流产或粘膜下肌瘤锐痛：卵巢肿瘤破裂，异位妊娠破裂顽固性疼痛：晚期肿瘤,腹痛与月经周期的关系,生育年龄女性，停经后腹痛，多为早期妊娠的并发症，如流产，异位妊娠月经中期单侧腹痛，多与排卵有关，如排卵痛月经期痛，称为痛经，如青春期考虑原发性痛经，育龄期考虑子宫内膜异位症周期性腹痛，并无月经来潮，如处女膜闭锁，阴道完全横隔，宫颈管粘连,腹痛放射部位,放射至肩部：腹腔内出血放射至腰骶部：子宫，宫颈病变放射至腹股沟，大腿内侧：该侧子宫附件病变,腹痛与性活动的关系,1.性交痛 如阴道痉挛，处女膜坚韧，外阴阴道炎，阴道萎缩，前庭大腺炎症，手术疤痕，尿道炎，阴道短，手术疤痕，润滑不充分2.深部性交痛 如子宫内膜异位症，盆腔感染，子宫后倾，卵巢病变,伴随症状,1.停经：妊娠并发症2.恶心、呕吐：卵巢囊肿蒂扭转3.畏寒、发热：盆腔炎性疾病4.休克：腹腔内出血,伴随症状,5.肛门坠胀：子宫直肠陷凹有积液6.恶病质：晚期肿瘤7.阴道流血：流产，异位妊娠8.阴道分泌物：盆腔炎性疾病,体格检查,体温：38提示炎性疾病贫血，晕厥或休克：腹腔内出血，如异位妊娠流产或破裂，黄体破裂痛苦面容，被动体位，面色苍白，大汗淋漓，重大脏器疾病,通过视、触、叩、听系统评价腹痛压痛定位反跳痛反射痛 肠鸣音腹水 包块,双合诊或三合诊系统评估 1.流产：宫口扩张，妊娠产物堵塞于宫颈口2.异位妊娠：子宫直肠陷凹饱满，压痛，宫颈举痛，摇摆痛，子宫正常大小或稍大但小于停经时间，受累附件区压痛，偶可触及包块。3.输卵管间质部妊娠：子宫大小和停经时间相符，但是子宫不对称，一侧角部突出，压痛,4.囊肿破裂：囊肿压痛5.黄体破裂：受累卵巢压痛，无包块，子宫质地和大小正常6.盆腔炎性疾病：阴道分泌物增多，腹部，子宫，附件压痛，宫颈举痛，摇摆痛7.子宫内膜异位症：子宫压痛,辅助检查,1.妊娠试验：流产: -hCG 升高不如正常妊娠 异位妊娠： 连续监测 hCG ,孕酮2.后穹窿穿刺：抽出不凝血提示腹腔内出血，需鉴别出血原因.抽出炎性液体，可行涂片检查或病原微生物培养，如盆腔炎性疾病：3.血细胞计数： 白细胞： 在盆腔炎性疾病，阑尾炎，感染性流产及部分异位妊娠病例，血白细胞升高 红细胞：大出血时，红细胞降低,辅助检查,4.超声检查：自然流产：空孕囊，无胎血管搏动； 异位妊娠