分娩镇痛曲元

分娩镇痛Labour Pain ReliefLabour Analgesia 北京大学第一医院麻醉科 曲 元 吴新民,分娩镇痛的发展史,1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近 代麻醉 的开端1847年，Dr. Simpson用氯仿于分娩镇痛1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛,自然分娩的产程,第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：8小时 活跃期：4小时第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟,分娩疼痛的产生机理,第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位 内脏（子宫）痛 下腹部 早期T 11-12 子宫平滑肌等长 期收缩 背 后期T 10-11 宫颈扩张及其下 段退缩 肠 伤害性刺激通过 A和C神经传入 中枢,第二产程 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖疼痛部位：会阴、背部、大腿、小腿神经支配：S 2-4,分娩疼痛程度,15% 轻度疼痛35% 中等程度的疼痛50% 剧烈疼痛，难以忍受,分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响,生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼硷、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、 酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作,分娩镇痛的意义,分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为“正常的过程”而忽略，产妇剧烈疼痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。,分娩镇痛的意义,分娩镇痛 医疗服务（人性化服务）产妇 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐医院 提供了高层次医疗服务，提高 市 场竞争力麻醉科有利于学科发展，提高麻醉医 师的地位妇产科增加病源，提高知名度 产生良好的社会效益及经济效益,国内外开展分娩镇痛的现状,国外 美国 85%产妇分娩镇痛 ，剖宫产率 10%-20% 英国 1946年，分娩镇痛率32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宫产率为18.5%,Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural rate(%) Cesarean section rate(%) Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 30,国内南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市北方城市如青岛、西安、天津市等北京：朝阳医院、空军总医院、中日友好医院和一些区级医院等北大医院,分娩镇痛法,理想的分娩镇痛必需具备的特征：对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要,非药物性分娩镇痛法精神预防性镇痛法 TENS(Transcutaneous electrical nerve stimulation)水下分娩针刺麻醉,药物性镇痛法笑气吸入法 85%的产妇认为镇痛有效度冷丁 能迅速通过胎盘屏障，对新生儿 呼吸有抑制作用区域性阻滞 会阴局部浸润阻滞 宫颈旁阻滞,椎管内阻滞镇痛方法,连续硬膜外镇痛可行走硬膜外镇痛（Walking Epidural) 是指运动阻滞最小的硬膜外镇痛 给药方式： 单次间隔给药法 持续输注法（CIEA) 病人自控镇痛法(PCEA),推荐药物配方 药液1 0.0625%0.1%布比卡因 +2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素） 药液2 0.1%0.2%罗哌卡因 +2g/ml芬太尼（+1：200K肾上腺素）,给药剂量与方法 宫口3cm时,L2-3或L3-4间隙穿刺,先给予1.5%利多卡因3ml的试验剂量,注入上述溶液10-15ml建立感觉镇痛平面。 起效时间为10-20分钟，持续作用时间为60-90分钟。 CIEA 8-12ml/h， 宫口开全停泵,推荐的PCEA方案上述药液10-15ml建立感觉镇痛平面6-10ml/h的背景输注剂量，8-10ml Bolus, 锁定时间为30min,或 3-5ml/15min4小时内允许的剂量限制在80ml宫口开全停泵,CSEA CSE是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动 阻滞 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼10-20g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mg,CSEA特点,腰穿针影响头痛发生率 22号 5.426% 25号 1% 针太细易折断，不易穿刺 针尖为笔尖式，损伤小,Whitacre 腰麻针可大大降低头痛的发生,分娩镇痛的适应征,无剖宫产的适应症无硬膜外穿刺的禁忌症产妇自愿,有争议的问题,对产程、器械助产、剖宫产的影响椎管内镇痛的并发症（低血压、皮肤瘙痒、恶心呕吐、下肢麻木、寒战、尿潴留等）技术风险： 风险存在 风险几率 风险对策,开展分娩镇痛的注意事项,更新观念、重视分娩镇痛宣传分娩镇痛（孕妇学校、发放宣传小册子、媒体宣传等）建立分娩镇痛服务体系 1. 工作场所与环境 2. 人员配备 3. 政策与规章制度,我院正式开展分娩镇痛的情况,介 绍,规模化开展分娩镇痛的可行性研究,北京大学第一医院麻醉科,介 绍我院于2001年8月下旬正式开展分娩镇痛，截止到2002年6月底，已为639 位产妇实施了腰麻硬膜外联合镇痛(CSEA)和病人自控镇痛(PCEA)的分娩镇痛技术目的：对其所产生的镇痛效果及其对产程、胎儿的影响做一全面的临床评价,资料与方法,分娩镇痛的病例选择 无剖宫产适应症 无硬膜外麻醉的禁忌症 产妇自愿，镇痛前家属在分 娩镇痛协议书上签字,操作过程操作前开放静脉宫口开至 2-5cm 时行CSEA操作L2-3间隙穿刺蛛网膜下腔注射0.2%罗哌卡因3 mg硬膜外腔头向置管4cm,固定硬膜外管注药后30分钟，将PCA泵接于硬膜外导管,PCA泵药液配方及设置 药液配方： 0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼50-80ml 设置方法：a. PCA 6ml / 15min b. Continuous 9 ml /h +PCA 3ml /15 min 于宫口开全时停泵,观察项目,疼痛程度：VAS 0-100 分测定运动神经阻滞情况：Bromage 0-3 级测定母体生命体征：ECG、BP、 SpO2、RR胎心及产妇子宫收缩监测：胎心产力描记仪（TCG)RIA法测定芬太尼的含量新生儿出生情况：Apgar评分产程、分娩方式及镇痛时间镇痛后的不良反应,结 果,CSEA镇痛效果起效时间：3-5分钟（4.10.5）分钟相对镇痛平面：T5-T11(T 8.71.0) 绝对镇痛平面：仅68例（10.9%）出现， T10- S镇痛效果：VAS评分从镇痛前的（84.213.3） 分降至（5.46.4）分(P0.05),新生儿出生情况新生儿体重 3487323 g （2300- 4850 g) Apgar 评分 出生1分钟均在8分以上， 出生5分钟均为10分,镇痛后的不良反应蛛网膜下腔注药后低血压30例（4.7%）， 左侧卧位静注麻黄素10 mg后缓解恶心5例（0.8%）皮肤瘙痒2例（0.3%）产后随访头痛及尿潴留2例（0.3%）发生,分娩方式 分娩镇痛镇痛率为31.2%（639/2005），其中 自然分娩率 61.2% 剖宫产率28.5% 8.7% （P0.05),讨 论,分娩镇痛技术的可行性分析,镇痛技术的可行性 CSEA - 起效快、镇痛好、用药量为硬 膜外负荷剂量的1/10-1/5、副作 用少 PCEA - 减少产痛的个体差异，减少 25%-65%的局麻药用量 Walking Epidural、 管理方便、 满意度高,安全可靠的镇痛药物,罗哌卡因（Ropivacaine)是一新型长效酰胺类局麻药，它的出现，使分娩镇痛再次成为研究热点离体神经和动物腰麻试验证实：罗哌卡因与布比卡因对C纤维（感觉纤维）的阻滞相当，而罗哌卡因对A纤维（运动纤维）的阻滞作用弱于布比卡因，因而产生“感觉-运动分离”现象,许多研究表明：罗哌卡因硬膜外镇痛，产后24小时婴儿神经行为评分(NACS)显示新生儿对罗哌卡因耐受良好。本研究显示全部新生儿均有较高的Apgar评分罗哌卡因使自然分娩率提高，降低了剖宫产率，镇痛组的剖宫产率为28.5%，远远低于我院同期45.7%的剖宫产率,硬膜外伍用阿片类镇痛药物（芬太 尼）可以减少25%的局麻药用量，以达到最少的运动阻滞 PCEA配方中2g/ml 芬太尼，通过胎盘微乎其微，对胎儿的呼吸不产生抑制作用,推广应用的可行性,新生事物 难题？小实验- 中试-规模化（10余年）规模化之前 100 例 规模化之后 600例减低儿茶酚胺、降低应激、有利于胎儿氧供有效降低剖宫产率、增加自然分娩率、极少副作用、对母婴安全有益,完善分娩镇痛医疗服务体系,宣传分娩镇痛工作场所及环境人员配备政策与规章制度,分娩镇痛技术服务的应用前景,现状与差距 分娩镇痛率 剖宫产率 发达国家 85% 10%-20% 我国 1% 50%更新观念,结 论,罗哌卡因椎管内注药在分娩镇痛中的应用，