输血外科学

第五章 输血,山东中医药大学西医外科教研室赵 鲁 夕,第一节 概述,现代外科的三大基础支柱输血的历史1667年法国Denis将小牛的血输给躁狂病人1670年后输血疗法被禁止150年19世纪英国的James提出只能人类血相输1901年Karl发现了ABO血型由输全血发展到成分输血,第二节 血型、血源及血液保存,血型,ABO血型：RBC表面是否含有A、B抗原,Rh血型：RBC表面是否含D-AgRh血型鉴定的临床意义： Rh(-)亚洲人种中占1%,欧洲人种中占10% Rh(-)患者第一次输入Rh(+)血不发生溶血，第二次输入Rh(+)血发生溶血。 Rh(-)母亲第二次怀孕有Rh(+)胎儿，则胎儿发生新生儿溶血。,交叉配血试验,血源,外科输血血液的来源有： 库存血：是外科输血的主要来源 自体血：因其优越性而被广大医务工作者极力推荐,血液保存,ACD：21天CPD：21天ACD-A、CPD-A：35天肝素：体外循环抗凝、紧急采血输血,第三节 输血的适应证、禁忌证及输血方法,输血（Blood transfusion） 将体外的血液有型成分和血浆增量剂经过血管滴注病人体内的过程，称为输血。 可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能。,适应证,1、大量出血：手术、创伤和病理性出血是外科输血的主要适应证。 但应严格掌握输血的指征,输血的指征,100g/L) 不需输血 20%(1000ml,HCT30% 全血与CRBC各半（红细胞+FFP） 50% 特殊成分缺乏, 注意补充（红细胞+FFP+冷沉淀+血小板）,2、贫血或低蛋白血症 择期手术术前纠正贫血及低蛋白血症 Hgb90g/L 白蛋白30g/L,3、严重感染 提供抗体、补体等 增强抗感染能力 输入浓缩粒细胞,4、凝血异常(coagulation disorder) 血友病抗血友病因子（AHF） 纤维蛋白原缺乏冷沉淀或fPr原 血小板减少性紫癜浓缩血小板,禁忌证,1、充血性心力衰竭2、急性肺水肿、恶性高血压、脑出血及脑水肿3、肾功能衰竭伴明显氮质血症者4、肝功能衰竭及黄疸者,输血方法,1.途径 静脉输血： 浅V 静脉切开 中心静脉置管动脉输血：淘汰不用,2、速度应视病情的缓急而定病情平稳的病人先慢后快成人：40-50滴/分老人、心脏病人：1ml/分小儿：10滴/分,注意事项,1核对：病人、供者的姓名、血型、交叉。2检查：血液颜色、血袋是否漏。3配伍：除生理盐水外，不可向全血、浓缩红细胞内加入任何药物。4观察：有无不良反应：T、P、Bp及尿色，输毕留血袋2小时。,第四节 输血的不良反应及并发症,发热反应,最常见的输血反应。原因：免疫反应存在致热原临表:可发生于输血开始后15min2h，寒战、发热、T：3941 ，伴皮肤潮红，头痛，Bp无变化，30min2h后缓解。治疗： 减慢输血速度或停止输血； 保温、控制发热、寒战：阿斯匹林，1g4g/次，1次/小时；异丙嗪25mg。预防：严格无菌选用洗涤RBC或去白RBC,过敏反应,原因：过敏性体质多次输注血浆制品临表：输入后立刻发生皮肤红斑、荨麻疹、瘙痒、呼吸困难等反应治疗：苯海拉明25mg po严重者终止输血，肾上腺素0.5-1mg呼吸困难者气管插管或切开，以防窒息。,溶血反应,最严重的输血反应，有急性溶血反应和延迟性溶血反应原因：ABO血型不合输入有缺陷的RBC自身免疫性贫血临表：输入几十毫升血后突然出现头痛、头胀、心前区压迫感、腰背剧痛、血压下降、休克甚至死亡。麻醉中的病人最早症状伤口渗血低血压(血红蛋白尿),正常血浆肉眼澄明黄色，而入异型血810ml，血浆游离pr25%，血浆呈粉红色。延迟性溶血反应：多在输血后714天发生，不明原因发热，贫血(也有黄疸)。血红pr尿和血红pr，一般不重。,治疗：立即停止输血，重做血型鉴定和交叉配血。抗休克：输新鲜同型血，纠正溶血性贫血；输注低分子右旋糖酐和地塞米松，纠正血容量，维持Bp。,保护肾功能：5%碳酸氢钠250ml静滴，使尿液碱性化，促使血红pr结晶溶解，防止肾小管阻塞。Bp稳定后，速尿25mg或20%甘露醇250ml静滴，以利尿作用。后期无尿，出现氮质血症，高钾血症。可血液透析,防治弥漫性血管内凝血(DIC)形成：肝素治疗。血浆交换疗法：能去除循环血内不配合的RBC及其他破坏物质和抗原、抗体、复合物。预防：责任心强，严查严对病人供者姓名，血袋号，血型及配血报告单。 同型血输入。,细菌污染反应,15%发病，但严重。大肠杆菌多见，但也有毒力大的细菌，血输入1020ml即可发病。临表：烦燥不安，剧烈寒战，高热，呼吸困难，发绀，腹痛和休克，血红pr尿，急性肾衰。,治疗：与感染性休克相同。 预防： 在采血与输血全部过程中要求严格无菌操作。 血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈玫瑰色或黄褐色，血浆中有气泡者不能输注。,循环超负荷,原因：输血速度过快心功能不全肺功能减退。临表：心率加快，呼吸急促，发绀，咳嗽，血性泡沫痰，全身水肿，颈V怒张等。治疗： 停输血吸氧强心利尿预防：控制输血速度,出血倾向枸橼酸盐中毒疾病的传播肝炎艾滋病梅毒等 预防严格掌握输血适应征和指征 杜绝可疑病人献血并进行检疫 血液制品要进行病毒灭活 鼓励自体输血,第五节 血浆及血浆代用品,血浆普通血浆新鲜血浆保存血浆冰冻血浆 FFP:含血浆蛋白及各种凝血因子,特别是不稳定凝血因子如、fPr原等。 FP:由FFP保存6m-1y后自动转化而来。不稳定凝血因子含量低。 冷沉淀:FFP置于4下溶化后离心出的不溶物。含fPr原、因子、vWF。,血浆代用品(代血浆、血浆增量剂)右旋糖酐:低分子改善微循环;中分子扩容 缺点:影响凝血，干扰血型鉴定。羟乙基淀粉制剂:706代血浆贺斯万汶 结构类似糖原，过敏罕见。扩容维持时间长。明胶制剂:基本原料为牛骨。 尿联明胶:海脉素 琥珀酰明胶:血定安佳乐施 佳乐施可作为体外循环的预充液。,第六节 自体输血,自80年代后，美国、日本等发达国家都极力推荐自体输血在美国，自体输血达到总输血量的80%-90%在日本，术前自体献血800-1000ml的病例已达到84%-90%在我国，据1996年统计，临床同种异体输血量每年以10%的速度递增，仅北京市一年的用血量高达30吨。,自体输血的常用方法,1、回收式自体输血 杯子吸引器血液回收机 适应于出血量大的非空腔脏器、非肿瘤手术术中失血及术后6小时内的引流血。,2、预存式自体输血 适用于择期手术估计术中失血量较大的患者。可于择期手术前3周-1月有计划的采血，同时补充铁剂和给予必要的营养支持。 2002-12-30日*消息：69岁的*身患前列腺癌，准备行根治术，预计手术时间长达6小时。为了避免异体输血，医学界专家为他设计了周密的自体输血方案，在术前一月内每周采自体血一次，共计采血4次，以备手术时回输。,3、稀释式自体输血(急性等容血液稀释) 麻醉前从一条静脉采血，从另一条静脉输入晶体液和胶体液，补充血容量。 急性超容血液稀释(AHH)：在术前短时间内快速输入一定量的胶体液，使血容量高于正常，因而使手术时实际出血相对减少的方法，因操作简便，效果突出，在国内外使用越来越多，大有取代ANH之势。,第七节 成分输血,定义：把血液中的各种有效成分经过分离、提纯和浓缩，制成不同的血液制剂,根据患者的不同需要选择输用的输血方式。随着对输血认识的提高，成分输血逐渐替代全血输注，成为输血的主要方式。是否进行成分输血是反映一个医院与医生水平高低的标志之一。按国家要求，三级医院成分输血的比例要达到70%以上，目前欧美已达94%。,输全血与RBC+血浆有何不同,关键的区别在于保存条件的不同 红细胞4 血小板22 凝血因子20 全血保存温度：4 由此可以看出，在全血中，根本就不可能有血小板和凝血因子。,成分输血的优点,1、输用安全：减轻循环负担，减少输血不良反应和并发症的发生。2、疗效好：有效成分浓度高。3、节约血源：血液成分分离后可输给多个患者。4、稳定性好，便于保存：根据不同成分的特点，采用不同的保存温度，延长了血液的保存时间。,全血,FFP,浓缩红细胞(板球),少白细胞的红细胞,白蛋白免疫球蛋白各种凝血因子,洗涤红细胞,血液制品知多少,少白细胞板球,袋采血小板,机采血小板,机采白细胞,冷沉淀,冰冻红细胞,血液成分制品,细胞成分 RBC制剂 WBC制剂 血小板制剂血浆成分 普通血浆 冰冻血浆 冷沉淀血浆蛋白成分 人血清蛋白 免疫球蛋白 浓缩凝血因子,浓缩RBC：静置或离心沉淀后去除血浆，含红细胞、大部分白细胞和血小板。 Hct70-80%，性质粘稠不易输注。悬浮RBC：CRBC加入适量的生理盐水稀释后。Hct50-60%，易输注。,少WBC的RBC：常用尼龙纤维、棉花纤维及微聚物过滤器过滤，可去除70-80%的白细胞。 优点：减少非溶血性输血发热反应；预防MCV等病毒感染；降低HLA同种免疫适应证：需长期反复输血者；因输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血反应者；准备接受器官或异基因骨髓移植者,洗涤RBC：全血离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-6次。适应证：输全血或血浆过敏者；因输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血反应者；自身免疫性溶血性贫血/PNH等。制品中钠、钾、氨、乳酸和枸橼酸盐的含量低，适用于心、肝、肾疾病的患者,浓缩血小板：机采、手工采集适应证：血小板绝对数下降，伴有明显出血倾向 ；血小