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新生儿窒息复苏 新生儿窒息复苏培训的意义 降低新生儿死亡率减少残障儿童的发生上级工作的要求 今天讲课的主要内容 一 概述和复苏原理二 复苏的最初步骤三 正压人工呼吸复苏装置的应用四 胸外按压五 气管插管六 药物七 特殊情况 一 概述和复苏原则 概述和复苏原则 主要内容 哪些新生儿需要复苏 复苏流程图复苏重点及存在问题复苏与Apgar的关系所需的设备和人员准备需要复苏的危险因素 哪些婴儿需要复苏 大部分新生儿是有活力的约10 的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1 的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 气管插管 胸外按压和 或用药 才能存活 宫内或围产期缺氧 原发性呼吸暂停当胎儿 新生儿开始缺氧 最初一段时期呼吸加快 继而出现原发性呼吸暂停和心率下降 给予触觉刺激可改善 继发性呼吸暂停 如果缺氧继续 引发继发性呼吸暂停 伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转 必须给予辅助通气 继发性呼吸暂停 继发性呼吸暂停呼吸停止心率下降血压下降对刺激无反应 呼吸暂停时心率和血压的变化 窒息新生儿的表现 肌张力低下呼吸抑制心动过缓低血压呼吸急促紫绀 肌张力好伴紫绀 肌张力差伴紫绀 快速评估 所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏 复苏强调的重点 迅速 复苏A B C三步 也包括各步骤中的评估在内 每步最多不超过30秒 就要决定是否切换到下一步 不能迟疑不决 无需等到1分钟评分后再来复苏 而是在1分钟毕就已经完成复苏A B两步 此时大多数窒息儿得到救治 各步骤一定要依次连贯进行 施救时不能随意错动和颠倒 应严格完成前一步 再考虑进行后一步 否则达不到复苏的最佳效果 记住两句话 如果不用正压通气 就别做胸脏按压 如果不用做胸脏按压 就别给药 新生儿复苏的重点 新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸有效的正压人工呼吸最主要表现为心率的迅速恢复如果心率无改善 可能是通气无效和 或需要胸外按压和使用肾上腺素 复苏过程中需要注意的问题 1 几个时间点的问题 第一个30秒 快速评估 保温 摆正体位 清理气道 擦干全身 必要时给氧 A 第二个30秒 评估呼吸 心率和肤色 必要时正压通气 B 第三个30秒 继续评估呼吸 心率和肤色 必要时正压通气加胸外按压 C 第四个30秒 重复评估呼吸 心率和肤色 必要时使用肾上腺素 D 2 心率小于100次 分 正压通气 3 正压通气30秒钟后心率小于60次 分 加胸外按压 4 正压通气 胸外按压30秒钟后心率小于60次 分 加用肾上腺素 复苏过程中需要注意的问题 复苏过程注意保暖和体位复苏过程中的时间点问题复苏过程中的手法和力度 复苏过程中需要常见错误 速度和顺序不合要求 缓慢 犹豫 顺序颠倒 过分强调Apgar评分及评分不规范复苏手法不规范 刺激 正压通气 胸外按压 药物应用不规范 药物滥用 复苏与Apgar评分的关系 Apgar评分只是对于评估整体情况和复苏效果是有帮助 评分不能决定是否进行复苏 以及何时开始采取复苏 虽然决定如何和何时进行复苏的三项体征 呼吸 心率和肤色 确实是评分的要素 Apgar评分的扣分顺序 肤色 呼吸 肌张力 反应 心率 复苏与Apgar的关系 1分钟低Apgar评分与患儿远期预后无明显相关性 5分钟低Apgar评分是预测新生儿死亡率的有效指标 但不能预测患儿远期预后 复苏成功 恢复得分的顺序并非以上失分顺序的逆转 而是按以下新的顺序一次性恢复到满分 2分 心率 肤色 呼吸 反应 肌张力 复苏准备 人员和设备 每个新生儿出生时 都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿 此人或一个需要时就能立即到场的人需要掌握全套的复苏技术 预计即将出生的新生儿需要复苏时 产房需要更多的人在场 准备必要的设备打开辐射暖箱电源检查复苏设备 氧源及连接装置 毛巾 复苏囊及面罩 垫巾 吸球或吸引器 胎粪吸引管 喉镜及镜片 气管导管及金属导管芯 胃管 脐静脉插管 听诊器 秒表 胶布 剪刀 药物 注射器等 复苏准备 识别高危因素 多数情况下 可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预计新生儿需要复苏 复苏后护理的三个级别 二 复苏的最初步骤 初步复苏课程内容 确定新生儿是否需要复苏通畅气道 施行初步复苏复苏有胎粪污染的新生儿必要时常压给氧 评估新生儿 新生儿出生后应立即考虑以下问题 初步复苏 保持体温摆正体位 清理呼吸道 必要时 擦干全身 给予刺激 重新摆正体位 初步复苏 有胎粪存在 新生儿无活力 在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引新生儿有活力 只清理口腔和鼻内的分泌物 如果需要可进行复苏 有胎粪且新生儿有活力 如果呼吸有力 和肌张力好 和心率 100次 分则用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔 有胎粪且新生儿无活力 气管内吸引供氧 监测心率插入喉镜 用12F或14F吸引管清理口腔气管内插管将气管插管连接吸引器拔出插管的过程中进行吸引如果必要重复操作 胎粪吸引 点击此图放录像 如何处理有胎粪新生儿 保暖 通过以下措施防止热量散失将新生儿放置在辐射暖台上彻底擦干拿开湿毛巾 开放气道 仰卧或侧卧 颈部轻度仰伸 鼻吸气 位使咽后壁 喉和气管成一直线 将新生儿摆成 鼻吸气 体位以开放气道 开放气道 清理气道 无胎粪污染 先吸嘴后吸鼻 M 在 N 之前 点击此图放录像 擦干皮肤 刺激呼吸 重新摆正体位 具有潜在危险性的刺激形式 拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷 冷敷 热浴 冷浴摇动 评估 呼吸 心率 肤色 新生儿复苏过程中应根据呼吸 心率和肤色来进行决策和行动 中心性青紫和手足发绀 常压给氧 中心性青紫时可应用常压给氧常用方法有 气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩 通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧 通过氧气管常压给氧 通过氧气面罩常压给氧 进行常压给氧 加温加湿 如果给氧时间超过数分钟 流量约为5L min给予足够的氧气使新生儿转为红润 三 复苏气囊和面罩的使用 课程内容 通气时机 指征 复苏气囊的类型操作复苏囊有效复苏的判断可能遇到的问题及解决方法 应用复苏气囊加压人工呼吸的指征 婴儿无呼吸或喘息样呼吸心率 100次 min 中心性紫绀常压给氧后不缓解 复苏气囊的类型 气流充气式气囊 即麻醉气囊 1 有压缩气源 2 气囊紧贴婴儿面部 复苏气囊的类型 T 组合复苏器 复苏气囊的类型 自动充气式气囊 连有储氧器的自动充气式复苏囊能输送90 100 浓度的氧气给患者 未连接储氧器的自动充气式复苏囊只能输送40 浓度的氧气给患者 自动充气式气囊的优缺点 优点可自动充气 无须压缩气源 有减压阀 可预防肺的过度膨胀 缺点无法判断面罩与婴儿面部是否贴紧 需要储氧器供给高浓度氧 不能常压给氧 自动充气式气囊输送的气体压力取决于以下三个因素 挤压气囊的力度面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏减压阀 气囊的操作 器械准备 面罩 边缘有软垫无软垫形状圆形解剖形大小小大 有软垫的面罩 圆形 左 和解剖形 右 的面罩 面罩应覆盖颏端 口 鼻 正确不正确 清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧 气囊的操作 具体操作 不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉 气管 正确放置面罩 通气压力 通气压力为20 40cmH2O最初的几次正压通气压力为30 40cmH2O以后维持通气压力为20cmH2O 通气频率每分钟40 60次呼吸 大声记数以保证每分钟40 60次呼吸 如何知道婴儿情况改善并停止正压人工呼吸 如下4条说明婴儿情况改善 心率增加肤色改善自主呼吸肌张力改善 可能遇到的问题及解决方法 问题1 心率 肤色和肌张力不改善 正压人工呼吸时婴儿的胸廓不运动 可能的原因 密封不良 气道阻塞 压力不足 设备故障 情况措施密封不良重新放置面罩 将下颏向前抬气道阻塞纠正患儿头部位置 检查分泌物 如果有吸引 通气时使患儿口微张 压力不足增加压力直到胸廓起伏 考虑气管内插管 设备故障检查设备 氧源 氧气管 复苏囊等 并纠正 可能遇到的问题及解决方法 问题2 持续的气囊面罩通气后出现胃扩张应插入胃管以减轻胃扩张设备 8F鼻饲管 20mL注射器从口腔插入 而不是鼻腔 继续通气之用 接上20ml注射器 轻轻地将胃内容物吸出取走注射器 使胃管末端对空气开放用胶布将胃管固定于患儿颊部 正确测量插入胃管的长度 可能遇到的问题及解决方法 问题3 婴儿情况不改善1 胸廓运动是否足够 检查胸廓运动 用听诊器听诊双侧呼吸音2 面罩密闭吗 3 是否因为体位不正或鼻 口或咽部分泌物造成气道堵塞4 复苏装置工作故障 5 使用压力是否够 6 是否胃部的空气干扰胸廓扩张 7 给氧是否足够 8 通气装置的氧气管是否与氧源连接 9 是否连接储氧器 10 如用氧气筒 而不是壁式氧源 筒内是否有氧气 可能遇到的问题及解决方法 问题4 婴儿表现出很深的呼吸说明所用的压力太大 容易造成气胸降低复苏囊压力每种气囊至少应有一种安全措施 压力计 流量控制阀 减压阀 来防止压力过高 防止压力过高的安全装置 复苏期间施行正压人工呼吸时应使用的氧浓度 推荐使用100 的氧气 有研究表明 使用 100 的氧气可能会同样有效 如复苏一开始未用100 的氧气 在生后90秒内仍末达到预期改善时应提高氧浓度到100 如无氧源 则可使用空气进行正压通气 对于足月儿 四 胸外按压 胸外按压 课程内容 胸外按压的指征胸外按压的方法胸外按压与正压人工呼吸的配合胸外按压并发症 胸部按压 指征 经过30秒有效的正压人工呼吸 心率仍低于60次 分 胸外按压 暂时性增进循环必须与正压人工呼吸同时进行应使用100 的氧气 胸外按压 压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官 包括大脑 点击图片 观看录像 胸部按压 需要两个人 一人按压胸部另一人继续正压人工呼吸 胸外按压术的比较 拇指法 首选 不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药 胸外按压 手指的位置 沿肋骨下缘移动手指直至剑突将双拇指放在胸骨上 剑突和两乳头连线之间 胸外按压 拇指法 用拇指按压胸骨其他手指支撑背部 拇指法 点击图片观看录像 胸外按压 双指法 用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部 胸外按压 按压的力度与深度 按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一 胸外按压 手法 下压的持续时间应稍短于放松的时间拇指或其他手指的指尖应始终与胸壁接触 胸外按压 与正压人工呼吸相配合 一个周期包括3次按压和1次呼吸 历时两秒每分钟呼吸频率30次 按压频率90次 这相当于每分钟有120个 动作 胸外按压 测心率时停止按压 在胸外按压与正压人工呼吸进行30秒后 停下来测定心率 胸外按压 心率持续低于60次 分 检查正压人工呼吸是否充分如果还没有插管 考虑气管插管插入脐静脉导管以注射肾上腺素 胸外按压 并发症 肝脏受损肋骨骨折 五 气管内插管 课程内容 指征器械准备喉镜用法导管定位吸引气道内胎粪经气管内导管正压通气 指征 羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的正压人工通气效果不佳正压人工通气需要延长胸外按压需要需要气管内注入肾上腺素特殊指征 超低出生体重儿需注入表面活性物质 先天性膈疝 设备 设备应清洁 避免污染喉镜 备用电池 灯泡镜片 0号 1号 直镜片优于弯的气管导管 金属导管芯二氧化碳监视器或检测仪吸引器胶布剪刀胎粪吸引管听诊器正压人工呼吸装置 气管导管的特点 无菌 一次性内径一致刻有cm读数和声带线无防护圈 首选粗细均匀的气管内导管给新生儿 气管导管型号 根据不同体重和孕周选择导管型号可修短导管至13 15cm 注意接头可使用金属导管芯 不超过侧孔 固定 型号 mm 体重孕周 内径 g wks 2 5 1 000 283 01 000 2 00028 343 52 000 3 00034 383 5 4 0 3 000 38 喉镜的准备工作 选择镜片型号 0号用于早产儿 1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况连接吸引器 调节到100mmHg使用大号吸引管 10F 吸引分泌物小号吸引管用于气管导管内吸引 插管的准备工作 准备复苏气囊和面罩打开氧源取听诊器剪好胶布或准备气管导管的固定器 新生儿摆位 正确 上 和不正确的 中和下 插管位置 气管内插管解剖标志 喉镜所见的声门和其周围组织 喉镜握持 新生儿插管时手握喉镜的正确方法 气管内插管步骤1 插管准备 固定头部提供常压氧 插入喉镜的准备 气管内插管步骤2 插入喉镜 顺舌面右侧滑入镜片将舌推向口腔的左侧将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置 放置喉镜的解剖标志 气管内插管步骤3 抬起镜片 上抬镜片暴露咽部不可上撬镜片 抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 气管内插管步骤3 抬起镜片 气管内插管步骤4 寻找解剖标志 声带看起来象竖直条带 或象倒立的 V 下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物 气管内插管步骤5 插入导管 右手持管等待声带打开插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试 从声带间插入气管内导管 插入深度体重 kg 到上唇cm 1 72839410 体重小于750g的婴儿可能只需要插入6cm 气管内的导管定位 端 唇距离测量法 气管内插管步骤6 退出喉镜 右手固定面部 将导管紧贴在唇上和 或用一手指按在患儿硬腭 撤出喉镜 及金属芯 如果有的话 撤出喉镜时固定导管 气管内插管步骤6 退出喉镜 拔出金属芯 气管内插管正压通气 气管内导管吸引 通过气管内导管吸引胎粪 将气管内导管连接上胎粪吸引管和吸引器堵住控制口进行抽吸慢慢撤出气管导管必要时重复插管和抽吸 吸引胎粪 通过气管内导管吸引胎粪注意事项 边撤导管边抽吸的时间不应超过3 5s如未再发现胎粪则进行复苏如胎粪仍存在则检查心率 心率正常 如有指征再次插管 抽吸 心率下降 正压通气 导管位置是否正常 导管位于正确位置的体征 每次呼吸时胸廓有对称起伏双腋下两肺呼吸音一致 且胃部无呼吸音通气时胃无扩张呼气时 蒸汽凝结在导管内壁心率 肤色和新生儿反应好转 或CO2检测仪变色 呼气时读数 2 3 影像学确认 气管插管时 可能会出现那些问题 看不到声门 看见舌包围镜片 不够深 食道壁包围镜片 太深 看见部分声门 镜片偏到一边 偏 将导管插入食道对气管插管反应差 紫绀 心动过缓 Co2检测器显示无co2无呼吸音胃部扩张 有空气入胃的声音管内无雾胸廓运动不良进入右主支气管心率或肤色不改善右侧呼吸音强 左侧无 六 药物 课程内容 用药指征 放置脐静脉导管的指征 如何插入脐静脉导管 如何给肾上腺素 何时和如何静脉输液扩充血容量 应用肾上腺素的指征 在30sec有效的正压人工呼吸及30sec胸外按压配合正压人工呼吸共计60sec之后 心率仍 60次 min 肾上腺素是心脏兴奋剂 给肾上腺素的指征是 注意 在建立充分的人工呼吸之前 不要使用肾上腺素 通过脐静脉给药 静脉给药的最好途径3 5F或5F端孔导管无菌操作 放置脐静脉导管 通过脐静脉给药 插入导管2 4cm抽吸有回血早产儿插入导管要浅插入过深可损害肝脏 给肾上腺素 给肾上腺素的作用 重复给药 肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩如果需要可重复给药如首次给药通过气管导管 重复给药通过脐静脉 给肾上腺素 反应不良 心率仍 60次 min 检查效果 人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑 低血容量可能 对复苏反应不良 低血容量 扩容的指征如新生儿对复苏无反应 并 呈现休克 肤色苍白 脉搏微弱 心率持续低 尽管有效的复苏努力 循环状况无改善 有胎儿失血的历史 如阴道大量出血 胎盘剥离 前置胎盘或胎胎输血等 扩充血容量 剂量和途径 推荐溶液 生理盐水可接受溶液 乳酸林格氏液或Rh阴性O型血推荐剂量 10mL kg推荐途径 脐静脉推荐准备 用大注射器吸入准确的剂量推荐速度 5 10分钟以上 扩容剂预期的反应 扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容 剂量10mL kg 给药后仍无改善 七 特殊情况 课程内容 复苏并发的特殊问题复苏后的管理非新生儿期或院外出生新生儿的复苏 复苏后无改善 三种情况 通气失败 气道机械阻塞 肺功能损伤持续紫绀和心动过缓不能开始自主呼吸 对