重点部门管理制度及流程

重点部门管理制度及流程 第一节 重点部门管理制度 一 对象 重点部门包括手术室 供应室 导管室 重症监护病房 血液净化室 急 诊科 管理基本要求 1 布局合理 严格区分清洁与污染区域 环境整洁 安静 舒适 安全 2 基本设备齐全 适用 处于备用状态 3 规章制度健全 岗位职责明确 工作有序 4 建立护理质量检查考评制度 定期组织考评 5 制定护理人员培训和考核计划 注重护理队伍 6 定期组织护理业务学习 开展护理查房 7 建立护理差错 事故登记报告制度 定期分析讨论 8 做好护理资料统计工作 进行动态分析与评价 二 重点环节管理制度 1 患者身份识别管理制度 1 住院患者必须建立床头卡 2 对于治疗 护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者 手术 昏迷 神志不清 危重 气管切开 气管插管及机械通气患者和儿科病房住院 患儿等 和成批就值得伤员 2 人时 必须使用腕带 作为患者身份识 别信息的载体 3 患者身份识别方法有床尾 头 卡核对 双向式核对 开放式询问核对 腕带核对 病历牌 卡 核对 注射座位单核对等 在标本采集 给药 或输血等各类诊疗活动前 必须严格执行查对制度 并至少同时使用 2 种患者身份识别方法 禁止仅以房间或床号作为识别依据 4 转送 接受患者 必须认真识别患者身份 具体方法入下 转运 接收患者时患者识别方法 患者识别方法转送 接受流程项目 识别途径识别内容 门急诊患者至病房 手 术室 ICU 腕带 双向式核对 病历 卡 姓名 年龄 性别 成人腕带 双向式核对 病历 牌 卡 姓名 床号或年龄 性 别 手术室患 者 至病房 ICU 新生儿腕带 小吊牌 婴儿记录单母亲姓名 床号 新生 儿性别 病房 ICU 患者至手术室腕带 双向式核对 床尾 头 卡 床号 姓名 成人腕带 双向式核对 病历 牌 卡 姓名 床号或年龄 性 别 产房患者 至病房 ICU 新生儿腕带 小吊牌 婴儿记录单母亲姓名 床号 新生 儿性别 病房 ICU 患者至产房腕带 双向式核对 病历 牌 卡 床号 姓名 病房 ICU 患者至 ICU 病房 腕带 双向式核对 病历 牌 卡 姓名 住院号 5 转床 转科时 必须及时更新腕带信息 并做到二人核对 确保患者身 份识别信息与腕带信息一致 并落实相关记录与交接 2 患者腕带佩戴规范 1 按指征严格执行佩戴工作 因故未佩戴者须在病区备注栏内注明 2 手标带原则上佩戴于右手 若有特殊情况可佩戴于左手 手标带松紧应 适宜 以能放入食指为准 多余长度剪去 由以水肿病人应注意及时观 察手标带松紧度 发现不适及时更换 若双上肢约束病人 可佩戴于脚 上 便于核对 3 各种原因致腕带破损时 重新更换时按此规范操作 4 一旦病人不能配合有效核对因素去除时应及时移去腕带 3 药物不良反应防范预案及流程 1 危险因素 1 未正确录入医嘱 2 未规范使用药物 3 未认真落实护理缺陷管理相关制度 4 病人自身因素对所有药物产生的不良反应 2 预防预案 1 加强护理安全教育和培训 2 严格执行药物治疗规程 3 严格执行查对制度及无菌操作技术 4 认真执行护理缺陷管理相关制度 3 处理流程 用药过程中或用药后出现异常情 况 稳定病人情绪 加强病 情观察 按需求实施相关实物封 存 立即停止用药或寻找相关原因 通知医师 护士长 遵医嘱落实相关措施 作 好 记 录 交 接 班 按相关流程上报 4 输血管理制度 1 护士必须遵医嘱实施配血与输血工作 2 护士接到输血医嘱时 应 2 人认真核对医师已填写的输血申请单和配血 单的正 副联 将填写正确 完整的输血配血单副联标签黏贴于配血管 上 3 护士抽取病人血标本行配血试验时 应认真核对 包括 姓名 性别 年龄 病室 床号 血型 诊断 后采集血样 做到 配血单 配血 管 受血者 三者无误后方可抽血 抽血后在配血单上签全名 由 2 个以上病人需同时配血时 应做到一次配血一人一单一管 4 抽取配血后有专门人员将受血者血样与输血申请单 配血单送交血库 5 配血合格后 有专职护士负责到血库领血与送血 取血与发血的双方必 须共同查对患者姓名 性别 病案号 门急诊 病室 床号 血型 血液 有效期及配血试验结果 以及保存血的外观等 核对相关信息无误时 双方共同签字后方可发血 领血护士在取血审核栏中签全名 6 血液一旦从血库发出后不得退回血库 7 凡血袋有下列情形之一的 一律不得发出或接收 1 标签破损 字迹不清 2 血袋有破损 漏血 3 血液中有明显凝块 4 血浆呈乳糜状或灰暗色 5 血浆中有明显气泡 絮状物或粗大颗粒 6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 过期货其他须查证的情况 8 护士收到病人血型鉴定单时应 2 人认真核对 姓名 床号 住院号 核 对正确无误后将病人血型通知病人或其家属 并将血型鉴定单单独黏贴 于检查报告黏贴纸上 核对者 2 人分别在血型鉴定单右上角签全名 手 术室护士除常规核对外 术前还必须与清醒病人核对血型 9 从血库领回护理单元的血应尽快输注 不得自行贮血 输血前应将血袋 内的成分轻轻混匀 避免剧烈震荡 血液内不得加入其他药物 如需稀 释只能用静脉注射注射生理盐水 10 护士执行输血医嘱时 先 2 人正确执行输血的 三查十一对 制度 核 对相关信息无误后 再 2 人同时携病例牌 输血单和血到病人床边核对 姓名 床号 住院号及血型 输血时做到一次一人一份 操作后操作者 与核对者均在相应的输血单栏内签全名 1 三查 查血液有效期 查输血装置是否符合标准 完整 在有效期之 内 查血液质量 2 十一对 对床号姓名 性别 年龄 住院号 门急诊卡号 病区 血袋 编号 血液剂量 血液成分 血型鉴定单 交叉配血试验单 3 血制品如 全血 血浆 血球 血小板均要执行输血三查十一对 11 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输用不同供血者的血 液时 前一袋血输尽后 用静脉生理盐水冲洗输血器 再接下一代血继续 输注 每袋输血前应 2 人到床边核对 12 输血过程中应先慢后快 再根据病情和年龄调整输注速度 并严密观察 受血者有无输血反应 如出现异常情况应及时处理 1 减慢或停止输血 用静脉注射生理盐水维持静脉通路 2 立即通知值班医师和输血科 血库 值班人员 及时检查 治疗和抢 救 并查找原因 作好记录 3 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 用静脉注射生 理盐水维持静脉通路 及时报告上级医师 在积极治疗抢救的同时 做以下核 对检查 用血申请单 血袋标签 交叉配血试验记录 受血者及供血者 ABO 血型 Rh D 血型 4 输血过程中发生不良反应 应及时停止血液的输注 剩余血制品及输 血用具均需交血库进一步检验 5 配合医师或血库进行输血不良反应的各项检测 13 护士应及时收回输血袋并登记于专用记录本上 回收的血袋放入黄色塑 料袋 几种存放在冰箱的冷藏室内 24 小时内由工勤人员签收并送回血库 至 少保存一天后几种处理 5 转科制度 1 危重病人转运交接程序 为病人接上各种仪器 设备 危重病人在医护人员护送下转运 转出 转入护士进行交接 确认身份 交接 观察病人皮肤 输液 各 种等情况 根据转科 送 护理记 录单内容进行书面交接 双方确认书面签字固定导管和调节输 液速度 观察生命体征 神 智及各仪器运转情 况 通知医生 2 手术患者转运交接程序 1 术前部分 手术室护士推车至病区接患者 护士携手术患者病例 与手术室护士核对手术程序单附 页后至床边 核对床号 姓名 皮肤准备情况等嘱 咐病人排尿 取下假牙首饰等物品 书写手术患者护理 首页 与手术室 护士交接术中带物 病历 影像资料 术中带物等 嘱咐家属至手术患者家属接待室等待 护送患者至电梯口 2 术后部分 手术患者返回病房 护士与麻醉师一起到床边交接患者 确认身份 协同 指导手术室护士将患者搬运至床上 判断患者神智 生命 体征 皮肤情况 观察 固定导管 根据麻醉方式给 予相应的体位 遵医嘱予以心电监 护 吸氧等 调解输液滴速 麻醉师与病房护士进行床边交接并签收 由护士测量血压 再由麻醉师予以确认 根据医嘱完成治疗宣教术后注意事项 完成相关内容 3 急诊危重病人转送流程 评估病情 核对各项治 疗规范填写 急诊转送 病人记录单 危重病人住院手续办理后 护士核对病人信息 登记 通知转入病区 ICU 手术 室 并告知病人病情及目 前治疗 抢救仪器使用情况 准备相关转送用品 氧气 微泵 简易呼吸器 急救药 品 心电监护仪等 确认病人生命体征平稳后 护士转送 病情严重者由医生 护士共同转送 生命体征不稳定者 急诊就地 抢救 稳定后再行转运 急诊护士与转入病区 ICU 手术室 护士进行交接 转运途中密切监测生命体征神志输液导管各仪器运转等情况 根据转送单内容进行书 面交接 交接病人皮肤 输液 各种 导管 治疗 药物过敏史 为病人连接各种仪器 设备 固定导管 调节输液速 度 观察生命体征 神志 各仪器运转 双方确认书面签字 备注 转运途中如出现病情变化 采用就近原则 开展就地抢救 保证病人生 命体征平稳后再行转送 6 危重病人护理管理制度 1 患者病情危险 有可能危及生命时 由医生根据病人病情开启病危或病 重通知单及护理级别 护理人员及时配合医生实施患者的抢救工作 2 参加危重患者抢救的护理人员应无条件服从和配合主持抢救医师的医嘱 但对抢救患者有益的治疗建议 可提请主持抢救的医师认定后用于被抢救 者 但未经医师许可的建议 不得直接执行 3 原则上 护士不执行口头医嘱 但因抢救急危患者需要执行口头医嘱时 护士应当复诵一遍 与医师核对药品后执行 防止发生差错事故 抢救结 束经核对后 医师应当即可据实补记医嘱 4 护理人员在抢救过程中应加强对病人病情动态变化的观察 随时将医嘱 执行情况和病情变化报告主持抢救医师 并认真记录重病护理记录单 5 对躁动 不合作 小儿 昏迷病人应做好 防坠床 滑倒 摔倒的护理 防范措施 及告知家属陪护 6 为保证抢救工作的井然有序 原则上不参加抢救工作的医护人员及患者 家属不得进入抢救现场 但应积极配合做好抢救工作 7 为保证抢救工作的及时有效 病区的各种抢救药品 器械 耗材应随时 处于备用状态 使用后应及时清理 消毒 补充 物归原主 以备再用 8 危重病人外出检查时应有护士和医生护送 必要时携带抢救药品和物品 9 进行护理操作 治疗时需保护病人的隐私 必要时用屏风与分隔帘遮挡 7 抢救制度 抢救工作为临床挽救病人生命的主要环节之一 为确保各护理单元在抢救 过程中认真配合抢救医师的抢救工作 保证人 财 物成备用状态 以提高抢 救成功率特制定本制度 1 组织形式及人员安排 如有成批抢救病人应逐级上报 并立即启动医院突发公共时间应急预案 以确保人力 物力充足 抢救工作顺利完成 2 保证抢救药品及器材与设备的供应 1 抢救器械与设备完好 齐全呈备用状态 并且定点放置 2 抢救车五定制度 定人负责管理 护士长每周检查并签名 定时清点 药物数量 质量 并记录 定点存放 定量供应 定期消毒 3 抢救药物及消毒物品标签规范 清晰 分类放置 定量供应 4 抢救药品 物品原则上不外借及不得长时间占用 以保证应急使用 5 贵重 精密仪器由当班护士负责保管 呼吸机 心电监护等 3 抢救工作制度 1 参加抢救人员必须全力以赴 紧密配合 听从指挥 坚守岗位和严格执 行各项制度 若医生未到抢救现场前 护理人员应根据病人病情进行应急 处理 危急重病人应就地抢救 待病情稳定后方可移动 如有成批急救病 人 应紧急启动相关应急预案 2 参加抢救护士必须熟练掌握护理技能及抢救器械 仪器的的性能和使用 方法 3 抢救中准确及时实施各项治疗 认真落实查对制度 对于抢救过程中医 生下达的口头临时医嘱 执行者必须完整复述一遍 待医生确认无误后方 可执行 用过的抢救药物空瓶必须保留 抢救结束进行全面核对 核对无 误后方可弃去 并于抢救结束后 6 小时内据实补记 4 严密观察病情 及时详细记录 抢救记录应在抢救结束后 6 小时内补记 齐全 5 及时与病人家属联系沟通 如病人身上有贵重物品 且意识不清或需要 急诊手术者 舒适应当面取下交于家属签收 并写下收条 如无家属到场 则由二名护士取下 清点并记录 交于护士长或代理组长保管 6 严格执行交接班及转运制度 三 专项管理制度详见各专科相关制度 四 监督机制 1 护理部每季度对重点科室的护理质量和满意率进行监控 2 定期进行专项检查 3 对质控过程中发现的缺陷与偶不良事件进行根源分析 并跟踪整改计划 第二节手术室护理管理流程 一 目的 手术室是为病人施行手术治疗 诊断以及抢救危重病人的重要场所 通过 更新护理管理理念 运用现代化管理技术 促进手术室布局合理化 物资 管理现代化 质量管理常态化 人员管理人性化 在确保医疗护理安全的 同时 进一步优化学科建设 二 规范要求 1 建立并完善手术室规章制度 护理常规 岗位职责和操作规程 2 严格执行各项规章制度 护理常规 岗位职责和操作规程 防范各种护理 缺陷的发生 3 手术室布局合理 标识清晰 工作流程合理 落实标准预防措施 符合预 防和控制医院感染要求 4 规范护士资质管理 明确岗位职责及工作标准 护士与手术台总数比达到 2 5 1 5 实行术前访视 做好病人安全核查工作 术中全程护理 规范病人交接流 程 6 规范护士各类职前带教 上岗培训及职后继续教育 提高护士业务素质及 人文素质 完善护理人才梯队建设 7 规范手术室固定设施 仪器设备 手术器械的使用与管理 定期维护 8 根据国家卫生部法律法规 规范使用一次性耗材 正确处置医疗废弃物 9 健全护理文件输血规范及各类档案管理 记录齐全 10 成立护理质量控制小组 定期地手术室护理质量进行督查分析 有质量控 制检测记录 三 护理管理流程 护 理 部 护理质量与安全管理委员会 手 术 室 质量控制管理设备物资管理专科护士管理病人安全管理 成立 护理 质量 控制 小组 定期 对手 术室 护理 质量 进行 督察 分析 有质 量控 制检 测记 录 实行 术前 访视 做好 病人 安全 核查 工作 术中 全程 护理 规范 并儿 呢交 接流 程 严格 执行 各项 规章 制度 护理 常规 岗位 职责 和操 作规 程 防范 各种 护理 缺陷 的发 生 健全 各类 制度 及护 理文 件书 写规 范 注重 各类 档案 管理 记录 齐全 规范 护士 资质 管理 明确 岗位 职责 及工 作标 准 根据 国家 卫生 部法 律法 规 规范 使用 一次 性耗 材 正确 处置 医疗 废弃 物 规范 护士 岗前 培训 及职 后继 续教 育 完善 护理 人才 梯队 建设 规范 手术 室固 定设 施 仪器 设备 手术 器械 的使 用与 管理 定期 维护 第三节消毒供应中心管理流程 一 目的 消毒供应中心承担各科室重复使用诊疗器械 器具和物品清洗消毒 灭菌 及灭菌物品供应的部门 消毒供应中心应采取几种管理的方式 严格执行 各项管理要求和操作规程 做好全院各临床科室的物品供应和质量保障 通过加强护理管理 健全工作流程 落实持续改进 对全院医疗物品供应 及院内感染控制起到至关重要的作用 二 规范要求 1 建立健全消毒供应中心工作制度 岗位职责 操作规程 消毒隔离 器 械管理 外来器械 及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案 2 建立质量管理追溯制度 完善质量控制过程的相关记录 保证供应的物 品安全 3 消毒供应中心的布局合理 严格划分去污区 不交叉 不逆流 空气流 向由洁到污 各区域设置实际屏障 壁挂分别设有人员进出的缓冲间 带 3 消毒供应中心的布局合理 严格划分去污区 包装区 无菌物品存放区 及辅助区 4 工作流程合理 遵守物品由污到洁 不交叉 不逆流 空气流向由洁到 污 各区域设置实际屏障 并分别设有人员进出的缓冲间 带 5 各种医疗物品的回收 分类 清洗 消毒 干燥 检查 包装 灭菌 监测 发放程序符合要求 消毒灭菌质量合格率达到 100 6 质量控制小组定期对消毒供应中心工作质量进行督查 对各种发现的问 题进行原因分析 改进措施及评价 7 面向临床 确保物品安全供应 做好下收下送工作 8 合理配置具有职业资格的护士及工作人员 压力争蒸汽灭菌操作人员须 经相关部门的上岗专业培训 持证上岗 9 按规范进行消毒灭菌物品的物理 化学 生物监测 定期完成各项检测 工作 包括空气 物体表面 手及消毒灭菌物品的细菌学采样及培养 所 有记录归档保存 10 做好工作人员的继续教育 根据专业进展 开展业务培训 提高人员 的综合素质和操作技能 三 护理管理流程 护 理 部 护理质量与安全管理委员会 消毒供应中心 管理制度建设护理质量监控人员准入和培训 规 章 制 度 岗 位 职 责 器 械 管 理 操 作 规 程 应 急 预 案 追 溯 召 回 标准化操作规程 仪器设备操作流程 三区工作流程 科室质量控制小组每 月进行质量检查 院质量控制小组每季 度进行质量检查 护士必须取得职业资 格证书 消毒员必须取得压力 容器操作证书 每年进行人员的继续 教育培训 教学干事须获得护理 部带教资格认证及聘 用 第四节 磁导航导管室护理管理流程 一 目的 介入治疗是指在医学影像技术 如 X 线透视 CT 磁导航等 引导下 用 穿刺针 导丝 导管等精密器械进行治疗和获取病例材料的过程 其核心 是以微小的创伤获得与外科手术相似或更好的治疗效果 加强导管室护理 管理 使介入治疗护理工作质量 病人安全得到保障 二 规范要求 1 建立健全导管室相关工作制度 岗位职责和操作规程 2 室内布局合理 物品存放规范 标识清晰 符合预防和控制医院感染要求 3 严格执行消毒隔离制度 无菌操作规程 手卫生规范和医疗废物管理规定 4 各种药品标识清晰 危险药品 麻醉药品管理符合规定 5 各种抢救仪器处于备用状态 由专人管理 护士能熟练操作抢救仪器 具 备急救技术 6 加强对导管室护士的专科培训 相关护理操作规程的培训 培训考核合格 后方可上岗 三 护理管理流程 护 理 部 护理质量与安全管理委员会 磁导航导管室 管理制度建设护理质量监控资质准入和培训消毒隔离制度 制定导管室护士 职责 建立健全导管室 各项工作制度 制定导管室药品 管理制度 制定大型固定设 备管理制度 制定标准化操作 规程 制定仪器设备操 作规程 可是质量控制小 组每月进行质量 检查 院质量质控小组 质量监控 相关护理操作规 程的培训考核合 格方可上岗 抢救仪器操作培 训能熟练操作抢 救仪器 具备急 救技术 室内布局合理 洁污分开 散去 划分合理 标识 清楚记录齐全 医疗设备 手术 器械清洁 消毒 灭菌 存放等环 节符合规范 严格执行无菌操 作规程 手卫生 规范和医疗废物 处置相关规定 第四节重症监护病房护理管理流程 一 目的 重症监护是对危重病人监测和治疗护理的组织形式 通过运用现代化的仪 器设备对危重病人进行持续或定时监测 一遍预测或及时防止并发症的发生 防止病情的恶化 二 规范要求 1 建立健全 ICU 相关工作制度 岗位职责和操作规程 2 贯彻预防为先的管理原则 指导护士运用科学的方法和手段对每次护理过 程的主要环节进行预防性的质量控制 是各种不安全因素得到控制 从而确保 病人的安全 3 加强气道 管路 压疮管理和基础护理的管理质量控制 对 ICU 工作的每 个环节进行质量控制 4 认真落实消毒隔离制度 预防和控制医院感染的发生 5 加强 ICU 护理人员的配备与专业培训 护士与床位的比例 2 5 3 1 通 过 ICU 专业培训 逐步取得资格证书 三 护理管理流程 护 理 部 护 理 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 重 症 监 护 病 房 管理制度 建设 护理质量 监控 落实消毒 隔离 人员准入 和培训 患者安全 管理 设备物品 管理 规章制度 岗位职责患者安全管理危重患者抢救 预案质量控制小组每 季度进行质量检查 科室质量控制小组每 月进行质量检查 制定质量考核标准制定标准化操作规范 加强 ICU 薄弱人员的 管理 进修等人员 必要时启动人力调配 方案 保证人力充足 按岗位需求合理排班分层次使用护士 设备仪器出现故障有专人负责报修 并有维修记 录 设立专人专岗对仪器设备进行清点和保养并记录 使之呈备用状态 有专人负责惊醒登记 保管 报废 申购等工作 健全防范制度及预案 即时动态地评估患者 及时落实安全防护措施 并 做好相关记录 护士长进行督察及整改 进行耐药感染监测预防控制耐药菌感染暴发 做好环境 物体表 苗 手的采样检测 严格执行无菌操作 手卫 生规范和医疗废物管理 操作规程 第六节急诊科护理管理流程 一 目的 急诊科是医院急危重症病人最集中 病种最多 抢救任务最繁重的科室 面对急 危 重症病人 加强急诊科护理管理 及时无误的做出判断和救 消毒隔离制度 护 可直接关系到病人的生命和以后的康复 反映出医院的医疗护理工作 质量和人员素质水平 二 规范要求 1 建立健全急诊护理工作制度 岗位职责 护理常规 操作规程和抢救预案 2 认真落实急诊科护理工作制度 岗位职责 护理常规与操作规程 有应对 突发公共 卫生 时间段等重大成批伤员救治护理预案 3 有健全的抢救组织 分工明确 井然有序 做到人在其位 各尽其责 4 有救死扶伤精神 严格时间观念 急病人所急 向病人所想 服务热情 周到 有礼貌 5 急诊环境清洁 整齐 安静 有序 室内布局合理 物品陈设规范 6 严格执行常见病的急救流程 扎实基础护理技术及抢救技术 心肺复苏 电击除颤 洗胃等 7 急救药品充沛 抢救仪器与医疗设备时刻保持性能良好 符合规范 8 规范抢救 临观 补液病人的病情观察 发现并请及时报告医生予以抢救 处理 9 实行规范的技术化管理 提高护士业务素质 10 严格执行查对 交接班 危重病人抢救等制度 防范各种护理缺陷的发生 11 做好病人安全核查工作 落实病人腕带使用规范 12 严格执行消毒灭居民的各项规章制度 执行手卫生规范和医疗废物处置相 关规定 13 护理质控小组定期对急诊护理工作质量进行督查 有质量控制监测记录 三 护理管理流程 护 理 部 护 理 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会 急 诊 科 管理制度 建设 护理质量 监控 人员准入 和培训 患者安全 管理 设备物品 管理 制定急救 预案 规章制度操作规程抢救流程 应急预案器械管理转送制度 岗位职责工作标准奖惩条例 院质量控制小组每 季度进行质量检查 科室质量控制小组每 月进行质量督查 制定质量考核标准制定标准化操