临床教学查房记录(模板)

深圳光明新区中心医院科教科编制1 临床教学查房记录临床教学查房记录 承担科室 病区 产科 时间 2015 1 19 10 00 地点 产科病区 记录人 王秋萍 教学对象 主管实习生 姓名及学校 陈佳 韩小薇 赣南医学院 2010 级 其他实习生 陈子馨 曾学健 叶应青 井冈山大学医学院 2011 级 主管住院医师 骆淑娟 主查医师 姓名及职称 梅苏副主任医师 其他人员 姓名 职称 职务 科室 姓名 王秋萍 职称 主治医师 职务 无 科室 产科 姓名 张焕勤 职称 主治医师 职务 无 科室 产 科 姓名 张金瑞 职称 住院医师 职务 无 科室 产科 姓名 李小容 职称 护士 职务 无 科室 产科 教学查房题目 前置胎盘 病例情况 学生汇报资料 陈佳汇报病史 姓名 杜小兰 年龄27 岁 性别 女 职业 无 主诉 停经 30 1 周 阴道少量流血 1 天 病例特点 主要症状 体征和有关辅助检查 已婚育龄女性 孕 1 产 0 现孕史 LMP2014 06 19 EDC2015 03 26 平素月经规则 停经 37 天查尿 HCG 阳性 孕 1 月出现轻微恶心 呕吐等早孕反应 持续 2 月后自行消失 孕期不定期产前检查 5 次 深圳光明新区中心医院科教科编制2 孕 14 4 周在光明新区人民医院产检并建册 彩超提示前置胎盘状态 无阴道流血 未行优生五项 四维彩超 甲功三项 OGTT 等检查 行 G6PD 地贫初筛 唐氏筛查等检查正常 孕 27 周曾出现 阴道少量出 血 在本院门诊予以 保胎灵胶囊 口服保胎治疗 孕晚期无头晕 眼花 视物模糊 无双下肢水肿等不适 于昨日 07 00 无诱因出现阴道少量 流血 咖啡色 无下腹胀痛 腰酸 无阴道流水等不适 无同房史和外 伤史 今日来院 在门诊产检 彩超检查示 完全性前置胎盘 脐带绕 颈一周 晚孕 单活胎 超声孕周约 30W30D 门诊拟 1 完全性前置胎 盘 先兆早产 收入院 近期无发热感冒等病史 孕期精神好 饮食正 常 大小便正常 孕期体重增加约 10kg 入院情况诊断及治疗方案 查体 T36 7 P99 次 分 R20 次 分 Bp117 70mmHg 发育正常 营养 中等 心肺正常 腹隆起如孕 7 月大小 双下肢无水肿 产科检查 宫 高 25cm 腹围 92cm 胎方位 ROA 胎心音 140 次 分 胎儿估重 1500g 偶有宫缩 未妇检 扩阴器下见宫颈光滑 无出血点 阴道见 少量咖啡色血迹 无血块 入院诊断 1 孕 1 产 0 妊娠 30 1 周 ROA 先兆早产 2 完全性前置胎盘 3 脐带绕颈 住院后病情变化 诊疗效果及重要的辅助检查结果 B 超 1 月 17 日 晚孕 单活胎 ROA BPD74mm FL59mm AFV37mm AFI90mm 胎盘 级 附着在子宫后壁 胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约 42mm 脐带绕颈一周 胎盘完全性前置 入院后告知孕妇及家属病情 孕妇 完全性前置胎盘 待产 保胎 手术过程中均可能发生大出血 引起产 深圳光明新区中心医院科教科编制3 后出血 甚至休克 必要时切除子宫 胎儿可能出现胎儿窘迫 新生儿 窒息甚至死亡 考虑孕妇目前妊娠 30 1 周 孕周偏小 胎儿胎肺发育 未成熟 建议期待治疗 孕妇及家属知情后表示理解 签字要求在我 院保胎治疗 予绝对卧床休息 严密观察阴道流血及胎心音变化 必 要时剖宫产终止妊娠 同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞 治疗 地塞米松静推促胎肺成熟治疗 经上诉处理后未在出现阴道流 血情况 孕妇无不适主诉 主管住院医师点评 对实习生病例情况汇报进行简评 是否完 整 补充实习生汇报中遗漏的情况 重点补充近期病情演变以 及提出需要解决的问题 骆淑娟住院医师补充病史 患者第一次妊娠 孕前未做过妇科检查及 孕前检查 不清楚宫颈及子宫有无畸形 孕前及孕早期未服用叶酸 未出现阴道流血 孕 27 周曾出现 阴道少量出血 予 保胎灵胶囊 口 服保胎治疗一周 效果好 目前 病人无自觉症状 阴道出血少 请示上级医师 1 硫酸镁是 否继续使用 2 病人未做过糖尿病筛查 是否要做 3 病人问什么 时候出院 学生体格检查情况记录 测 Bp117 70mmHg 心肺听诊未发现异常 腹隆起如孕 7 月大小 双下肢无水肿 产科检查 宫高 25cm 腹围 92cm 胎方位 ROA 胎儿估重 1500g 偶有宫缩 胎心音 140 次 分 规 则 深圳光明新区中心医院科教科编制4 主查医师点评 观察实习医生是否发现阳性体征 予以评价 针对实习医生相关的体检 纠正学生操作中的错误 进行了哪 些规范操作示范 1 测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一 水平 2 摸胎位时双膝分开稍弯曲 听胎心时双膝伸直 在胎背上听 诊最响亮清楚 实习生发言 1 逐条归纳病例特点 陈佳 该病例特点 1 孕 30 周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘 典型病史 2 孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态 3 妇科 检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血 4 卧床休息及硫酸镁使用后出 血减少 该病例病史及辅助检查均明确该诊断 韩小薇 1 孕早期提示胎盘前置 孕中期阴道少量出血符合前置 胎盘典型病史 2 孕 30 周无痛性阴道出血病史典型 3 无性生活及 腹部受撞伤史 排除胎盘早剥 4 无阴道壁及宫颈出血 5 体查未发 现子宫强直收缩 曾学健 同意两位学姐总结的病历特点 补充一条 出血不多 妇 科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块 无活动性出血 宫口 未开 所以卧床休息后未在继续出血 2 提出本病例诊断 鉴别诊断的要点 治疗原则 陈佳 该病人诊断 1 孕 1 产 0 妊娠 30 1 周 ROA 先兆早产 2 完 全性前置胎盘 3 脐带绕颈 诊断明确 诊断依据有 已婚育龄女性 孕 1 产 0 平素月经规则 因 停经 30 1 周 阴道少量流血 1 天 入院 深圳光明新区中心医院科教科编制5 查体 宫高 25cm 腹围 92cm 胎方位 ROA 胎心音 140 次 分 胎儿 估重 1500g 偶有宫缩 未妇检 扩阴器下见宫颈光滑 无出血点 阴 道见少量咖啡色血迹 无血块 辅助检查 B 超 1 月 17 日 晚孕 单 活胎 ROA BPD74mm FL59mm AFV37mm AFI90mm 胎盘 级 附着在子 宫后壁 胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约 42mm 脐带绕颈 一周 胎盘完全性前置 鉴别诊断 1 胎盘早剥 支持点 阴道流血病 史 不支持点 孕妇无同房或外伤史 查体无强直性宫缩及板状腹 彩 超检查未提示胎盘早剥 结论 暂不考虑 治疗原则 抑制宫缩 止血 纠正贫血和预防感染 韩小薇 诊断明确 1 孕 1 产 0 妊娠 30 1 周 ROA 先兆早产 2 完 全性前置胎盘 3 脐带绕颈 根据病史及彩超就能明确 鉴别诊断同 陈佳观点 3 学生向老师请教问题 问题 1 该病人需不需要使用止血药 问题 2 该病人需不需要使用抗生素 问题 3 病人什么时候停止使用硫酸镁 问题 4 使用地塞米松的剂量和时机 问题 5 什么时候终止妊娠 主管住院医师生发言 1 针对实习学生的观点及看法进行初步评价 同学们总结的非 常到位 从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位 该病人诊断 明确 治疗到位有效 深圳光明新区中心医院科教科编制6 2 解答实习学生的提问 1 该病人需不需要使用抗生素 回答是不需要的 因为病人出 血不多 出血时间短 引起感染的机会很小 所以没有必要使用 但是 如果一直有出血 建议小剂量预防用药 2 该病人需不需要使用止血药 回答是不需要的 因为病人出 血不多 出血时间短 孕妇本身是高凝血状态 很容易止血的 3 病人什么时候停止使用硫酸镁 入院后用药 24 小时 无宫 缩无不适可以停药 4 使用地塞米松的剂量和时机 孕 34 周前有早产可能的病人都 要用药地塞米松促胎肺成熟 一般是 6mg Q12 小时停用 5 什么时候终止妊娠 前置胎盘终止妊娠的时机 分病情决定 孕妇反复多量出血甚至休克者 无论胎儿是否成熟 及时终止妊 娠 孕龄达 36 周以上 胎儿肺成熟者 胎龄 34 36 周发现胎 儿窘迫 或者胎儿胎心异常 监测胎肺未成熟者 促胎肺成熟后终止 妊娠 胎儿已死亡或难以存活的畸形 如无脑儿 终止妊娠 3 向实习学生提问和主查医师请教问题 提问实习生 问题 1 前置胎盘的定义是什么 陈佳同学回答 前置胎盘的定义是 正常妊娠时胎盘附着于子宫的 前壁 后壁或者侧壁 妊娠 28 周后 若胎盘附着于子宫下段 下缘达 到或者覆盖宫颈内口 位置低于胎先露补 称为前置胎盘 问题 2 前置胎盘的分类 韩小薇答 根据胎盘下缘余宫颈内口的 关系 分为 3 类 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 深圳光明新区中心医院科教科编制7 问题 3 前置胎盘的高危因素有哪些 陈子馨答 多次流产及刮宫 高龄产妇大于 35 岁 剖宫产史 曾学健补充 产褥感染 多次孕产史 吸烟吸毒病史 叶应青补充 辅助技术受孕者 子宫异常形态 妊娠中 期彩超提示前置胎盘等 骆医师发言 大家回答很正确 有几个问题请示上级医师 1 硫 酸镁是否继续使用 2 病人未做过糖尿病筛查 是否要做 3 病人 问什么时候出院 主查医师梅苏副主任医师发言 1 首先针对实习学生 住院医师的观点及看法作进一步的点评 并解答他们的提问 首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致 孕产妇孕期产检情 况对疾病的诊断非常重要 这一点大家都有详细回报 诊断 诊断依 据及鉴别诊断非常到位 准确 只有在体格检查上对体位的要求没有 太注意 经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到 上级医师的 补充病史 体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确 关于 你们的提问我将一一解答 首先 1 硫酸镁是否继续使用的问题 书 上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间 因为前置胎盘是无 痛性阴道流血 严格来说没有应用硫酸镁的指征 但是这个病人入院 体查有弱宫缩 使用硫酸镁可以抑制子宫收缩 减少胎盘附着面与子 宫壁剥离引起的出血 目前宫缩消失可以停药 再者硫酸镁的使用可 以保护胎儿脑部神经 降低早产儿脑瘫的风险 建议用药时间也是 24 深圳光明新区中心医院科教科编制8 小时后停药 2 病人未做过糖尿病筛查 是否要做 这个问题是肯定 的 凡是 24 周后的病人常规建议 OGTT 实验 筛查妊娠期糖尿病 3 病人问什么时候出院 建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次 出血凶猛不得已终止妊娠 因为这样的病人很有可能随时再次发生大 出血 所以住院观察最为安全 阐述查房疾病相关内容 包括病因 分类 症状 体征 鉴别 诊断以及治疗等 向实习学生提问 现在问同学们几个问题 问题 1 这个病人的前置胎盘类型是什么 依据是什么 韩小薇答 完全性前置胎盘 依据是 B 超 1 月 17 日 晚 孕 单活胎 胎盘 级 附着在子宫后壁 胎盘下缘完全覆盖宫颈内口 并跨过宫内口约 42mm 胎盘完全性前置 问题 2 这个病人有没有高危因素 曾学健答 没有 陈子馨补充 有 孕早期近中期彩超提示胎盘前置 问题 3 检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么 陈佳答 阴道检查时不能检查宫口 以免刺激宫口再次大出血 叶 应青答 还要注意病人尽量减少走动 要平卧位 检查都要平车推送 问题 4 该病人治疗上要注意什么 陈佳答 使用硫酸镁时 要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况 还要注意饮食及睡眠 保证休息 韩小薇答 注意胎动及胎心情况 以问题为中心的方式进行讨论及讲解 梅苏医师发言 针对定义 深圳光明新区中心医院科教科编制9 分类 高危因素 病因等给大家做个讲解 前置胎盘的定义强调是孕 28 周以后 因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积 因此胎盘贴近或 覆盖宫颈内口机会较多 妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到 1 3 或者 1 4 子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离 大部 分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘 所以 中期 B 超提示胎盘前 置者 不能诊断前置胎盘 分类上大家都很清楚 胎盘下缘完全覆盖 的为完全性 部分覆盖的称部分性 达到内口边缘但是没有覆盖的称 边缘性 高危因素很多 大家都总结到了 这个病人就只有一条 就是 早期及中期彩超提示胎盘前置 检查上的确注意不能去碰到宫颈 刺 激宫颈会再次出血 只能用扩阴器打开看看出血情况 2 阐述该临床病例的诊治思维过程 包括病例特点 诊断依据 鉴别诊断等 向住院医师提问 针对病人情况请问住院医师几个问题 问题 1 前置胎盘病因至今 不清楚 但是与高危因素有关 究竟有什么关系呢 答 高危因素有 与子宫内膜病变或损伤有关 如人流刮宫 剖宫产 产褥感染使子宫 内膜受损再次受孕时 子宫蜕膜血管形成不良 胎盘血供不足 为了 摄取足够营养 胎盘增大面积 延伸到子宫下段 剖宫产疤痕可能妨 碍胎盘上移 增加前置胎盘可能性 在者 胎盘异常 如双胎 巨大胎 及副胎盘是前置胎盘高危因素 这个病人虽没有上述情况明确的因素 但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成 问题 2 该病人辅助检查中还要注意观察什么 答 血常规有没 贫血 贫血者要补血治疗 胎心检查发现基线平直要给予氧气 提高 深圳光明新区中心医院科教科编制10 胎儿血氧供应 要病人自数胎动 发现异常立即上报医师 问题 3 前置胎盘的分娩方式怎么选择 这个病人的终止妊娠方 式 答 根据前置胎盘类型及产时情况决定 如完全性和部分性都是 剖宫产 顺产适用于边缘性的 枕显露 阴道出血不多 无头盆不称和 胎位异常的 问题 4 如何预防该病的发生 答 采取有效的避孕措施 避免多 次人工流产及刮宫损伤 预防感染 计划妊娠的妇女戒烟戒毒 加强 产前检查和正确的孕期指导 早期诊断前置胎盘 及时正确处理 以问题为中心的方式进行讨论及讲解 梅苏副主任医师发言 骆医师的回答非常准确 高危因素有与子 宫内膜病变或损伤 胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关 因为子 宫内膜受损或病变导致再次受孕时 子宫蜕膜血管形成不良 胎盘血 供不足 为了摄取足够营养 胎盘增大面积 延伸到子宫下段 辅助生 殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平 使子宫内膜与胚胎发育不 同步 导致前置胎盘发生 胎盘大小及形态大小都可能导致前置胎盘 前置胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍 副胎盘的位置容易接近宫颈 内口 膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口 前置胎盘选择剖宫产时注意 切口的选择 避开胎盘附着部位 参考术前的彩超定位 术前备血 做 好随时抢救的准备 尤其考虑凶险性前置胎盘更加要有上级医师及抢 救团队参与 术中发现胎盘植入必要时切除子宫 4 阐述该疾病的重点以及难点 讲透讲明 梅苏副主任医师 该病的难点是疾病的处理 原则上是 抑制宫 深圳光明新区中心医院科教科编制11 缩 止血 纠正贫血 预防感染 实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和 时间 包括用药止血及预防感染 每个病人的情况不同 要根据病情 变化随时调整 该病重点是疾病的分类和诊断 因为不同类型的前置 处理和终止妊娠的方式是不一样的 所以一定要掌握 5 病情评估 内科患者 根据具体病情对脏器的功能状态 体能状态及其相关问题进行危险分层 外科患者 对手术指 征 手术时机 手术耐受性 患者一般状态 重要脏器功能 和手术风险进行评估 向实习学生及住院医师提问 下面就终止妊娠讨论几个问题 问题 1 该病人什么时候终止妊娠 答 无阴道流血 无宫缩可以待产至足月后剖宫产 问题 2 术前要做什么准备 答 术前讨论 备血及请上级医师参与手术 问题 3 术后注意事项有哪些 答 注意子宫收缩及阴道出血情况 避免产褥感染 以问题为中心的方式进行讨论及讲解 前置胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚 这个病人完全性前 置胎盘 肯定是手术结束妊娠 只要不在继续出现阴道流血情况 待 产至胎儿足月 若出现再次大量出血 或者胎儿宫内缺氧 34 周前就 促胎肺成熟后手术分娩 术前备血及请上级医师参与手术 术后注 意子宫收缩及阴道出血情况 避免产褥感染 术中出血多及时输血治 疗 能进食后口服补血药 子宫收缩差及时应用缩宫素