惠州市医疗保险办理常见问题解答

医疗保险待遇办理常见问题解答医疗保险待遇办理常见问题解答 1 1 问 医保门诊如何选点 问 医保门诊如何选点 答 答 用人单位或本人到惠阳社保局 各镇社保所或所 选定点医院办理门诊选点登记 参保人选定的门诊定点机 构 1 个年度内保持不变 需变更下一年度门诊定点的 需 在每年 10 月至 12 月到所选门诊定点医疗机构或参保地社 保经办机构 含乡镇社保所 办理变更定点手续 2 2 医保门诊报销额度和比例是多少 医保门诊报销额度和比例是多少 答 答 参保人在选定的门诊定点医院方可实行医保门诊 报销 结算时只需支付个人自付费用即可 职工医保年限 额 800 元 次限额 120 元 一级医院报销比例为 80 二级 医院报销比例为 50 三级医院报销比例为 40 居民医保 A 档年限额 300 元 次限额 30 元 报销比例为 30 居民 医保 B 档年限额 600 元 次限额 60 元 报销比例为 60 3 3 问 在本市内定点医院住院须提供什么材料 问 在本市内定点医院住院须提供什么材料 答 答 惠州市参保人 职工和居民 因病 含参保人符合计 划生育规定终止妊娠或分娩 在本市行政区域内定点医院 就医的 应出示本人参身份证明 社会保障卡或身份证 户 口本 在经主诊医生核对无误后填写 惠州市社会基本医 疗保险住院通知书 参保人凭 惠州市社会基本医疗保 险住院通知书 到收费处办理入院手续并预交自付部分押 金 出院时凭本人社会保障卡或身份证到收费处领取 医 疗保险医疗费报销计算表 结清个人支付金额并签名认可 即完成出院结算手续 不须到社保局办理报销手续 4 4 问 市内定点医院住院的报销额度和比例是多少 问 市内定点医院住院的报销额度和比例是多少 答 答 职工医保连续缴费满 6 个月以上的报销 95 缴费 不满 6 个月报销 50 年限额 30 万 居民医保 A 档一级医 院报销 95 二级医院报销 70 三级医院报销 60 年限额 20 万 居民医保 B 档一级医院报销 95 二级医院报销 85 三级医院报销 75 年限额 30 万 5 5 问 如何办理生育备案 问 如何办理生育备案 答 答 参保人在确诊怀孕后 应携带夫妻双方 身份证 结婚证 计划生育服务证 需有本次怀孕的登记或 审批 孕妇保健手册等相关证件的原件及 A4 纸复印件 惠 阳区参保职工到惠阳区社保局医疗待遇核发股办理生育登 记备案 惠阳区参保居民到参保所在地镇社保所办理生育 登记备案 备案后 到本人的的门诊定点医院产检 符合 规定的费用按门诊统筹报销比例报销 年限额 800 元 未 登记备案前发生的产前检查 生育等医疗费用由参保人自 负 医保基金不予支付 6 6 问 生育的报销比例是多少 问 生育的报销比例是多少 答 答 职工医保生育在市内定点医院连续缴纳医保费满 1 年后 含 1 年 报销比例是 100 不满 1 年报销 50 异 地生育为 1500 元包干 居民医保生育在市内定点医院一级医院报销比例为 100 二级和三级医院为 85 异地生育一级医院报销比例为 85 二级和三级医院为 70 7 7 问 如何申办异地就医登记 问 如何申办异地就医登记 答 答 办理异地就医登记的参保人应到参保地社保经办 机构或社保所领取 惠州市社会基本医疗保险异地居住就 医登记表 一式两份 并选择 2 家居住地基本医疗保险定 点医疗机构 经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖 章 需注明所选医疗机构的等级 和参保单位盖章确认后 提供居住地所属派出所 街道上 居 村 委会出具的连 续居住一年以上证明或居住证原件 到参保地社保经办机 构备案 8 8 问 如何办理异地就医以及转院 问 如何办理异地就医以及转院 答答 由市内具有办理转院手续资格的定点医院办理手 续转到市外定点医院住院 因病在广州已联网定点医院住 院的 凭本人身份证办理入院手续 转院人员还须出示转 院通知书 异地就医人员须出示异地就医登记表 未出示 的则视为自行转院人员 按规定缴交住院押金 出院时凭 身份证到出院处结账 只须结清应由个人支付的费用 并 在 社会基本医疗保险医疗费用结算表 上签名确认即可 无须回社保经办机构报销 到暂不能直接结算的市外定点 医院住院的 其费用由个人先垫付 出院后 60 日内凭 转 院审批表 及相关资料到社保经办机构办理报销手续 参保职工自行转院到本市行政区域外定点医疗机构就医 的 医保基金支付比例为 70 到本市行政区域外非定点医 疗机构就医和参保缴费不满 6 个月 含 6 个月 的 医保 基金支付比例为 50 参保居民未办理转院手续自行到本市 行政区域外医疗机构住院发生符合规定的医疗费用 支付 比例分别减少 15 个百分点 异地就读的学生除外 9 9 问 惠阳区具有办理转院手续资格的定点医院有哪 问 惠阳区具有办理转院手续资格的定点医院有哪 些 些 答 答 惠阳区人民医院 惠阳三和医院 惠阳区中医院 限本院住院病人 惠阳区妇幼保健院 限本院住院病人 1010 问 惠州市外定点医院 在广州 定点医院有哪些 问 惠州市外定点医院 在广州 定点医院有哪些 答 答 已实行定点联网结算的医院有 15 家 广东省人民 医院 广东省中医院 院本部 二沙岛分院 大学城分院 芳村分院 中山大学附属第一医院 中山大学附属第二医 院 中山大学附属孙逸仙纪念医院含南院区 中山大学附 属第三医院 含岭南医院 中山大学附属第六医院 广东 省胃肠肛门医院 南方医院 广州军区广州总医院 暨南 大学附属华侨医院 暨南大学附属第一医院 广州市华侨 医院 广州医学院第一附属医院 广州医学院第三附属医 院 广州中医药大学第一附属医院 南方医科大学珠江医 院 中国人民武装警察部队广东省总队医院 中国人民解 放军第四五八医院 暂未联网结算医院暂未联网结算医院 3 3 家 家 中山大学附 属肿瘤医院 广州市肿瘤医院 广州医学院附属肿瘤医院 广东省妇幼保健院 1111 问 如何申请 问 如何申请特定门诊 特定门诊 答 答 参保人患门诊特定病种疾病 符合规定的 可申 请办理特定门诊 参保人申办特定门诊应凭社保经办机构 指定定点医疗机构出具的 惠州市社会基本医疗保险特定 门诊申请表 身份证复印件及其就医相关资料 疾病证明 住院病历复印件 相关检查报告 门诊病历 等资料到当 地社保经办机构办理手续 1212 问 如何报销特定门诊待遇 问 如何报销特定门诊待遇 答 答 参保人申请特定门诊得到批准后 持本人身份证 或社会保障卡 及 特定门诊批复函 在定点医疗机构 就诊 并直接办理结算 经批准享受特定门诊待遇的参保 人 其医保基金支付的医疗费用的限额 原则上应按一个 年度内的最高支付限额的月平均数逐月使用 累计不能超 过 2 个月 不可跨年度使用 与所批复病种无关的治疗及 检查费用 医保基金不予支付 20132013 年年 7 7 月月 1 1 日起 特定门诊病种项目 限额及报销比例日起 特定门诊病种项目 限额及报销比例 序序 号号 病病 种种 名名 称称 年度年度 限限 额额 报报 销销 比比 例例 1 肝硬化 失代偿期 2 慢性肾功能衰竭 尿毒症期 3 恶性肿瘤 非放 化疗治疗 4 慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 5 精神分裂症 经专科医院系统治疗一年以上 6 再生障碍性贫血 7 系统性红斑狼疮 8 肺结核活动期间 9 类风湿性关节炎 10 慢性活动性肝炎 不含聚乙二醇干扰素 2a 注射液治疗丙型肝炎 11 帕金森病 12 糖尿病 13 冠心病 反复发作的心绞痛或心肌梗塞 14 高血压病二期以上 含二期 15 脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期 16 儿童白血病 17 艾滋病机会性感染 18 慢性粒细胞白血病 19 脑梗死 20 甲状腺功能亢进性心脏病 20 项门 诊特定 病种 职工 居民统 一年度 限额为 4000 元 2121 地中海贫血地中海贫血2000020000 元元 2222 恶性肿瘤恶性肿瘤 放疗 化疗 放疗 化疗 2323 血友病血友病 2424 慢性丙型肝炎 慢性丙型肝炎 限聚乙二醇干扰素限聚乙二醇干扰素 2a 2a 注射液治疗丙型肝炎 注射液治疗丙型肝炎 3000030000 元元 2525 内脏器官置换术及骨髓移植术后内脏器官置换术及骨髓移植术后 抗排斥治疗期 抗排斥治疗期 5000050000 元元 职工职工 医保医保 种病报 销 90 居民居民 医保医保 前 20 种 病种报 销 50 后 6 大 病种报 销 70 1313 问 申请医疗救助须满足什么条件 问 申请医疗救助须满足什么条件 答 答 参保人一个年度内因病住院 个人自付比例部分 费用 含住院起付标准 但不含特定门诊费用 累计达到 15000 元以上的 可申请医保救助 经社保经办机构核准 超出 15000 元部分 由医保补助基金支付 50 申请上一年度医保补助的参保人原则上应在第二年的 6 月 30 日前 提交 惠州社社会基本医疗保险补助申请表 患者本人身份证 本市银行帐户到当地社保经办机构或社 保所申请 医保补助的截止时间为第二年的 12 月 31 日 逾期不予受理 大病保险待遇 大病二次报销 从大病保险待遇 大病二次报销 从 20132013 年年 1 1 月月 1 1 日起